Les nouvelles approches diagnostiques

1. Evolution des démarches diagnostiques en cariologie :

1.1. Méthodes diagnostiques traditionnelles :

Le plus souvent, le diagnostic des lésions carieuses émane d’une évaluation clinique (visuelle et tactile) complétée ou non d’un examen radiologique (panoramique et/ou radiographies rétro-avéolaires et/ou bite-wings). Certains praticiens font également appel à une technique de trans illumination pour détecter les caries inter dentaires.

1.1.1. L’examen visuel :

• Il a pour but de mettre en évidence :
  • Les opacités de l’émail (diagnostic des lésions de sub-surface).
  • Les anfractuosités et les colorations des sillons.
  • La présence d’une coloration bleutée (ou grisâtre) au niveau d’une crête marginale (suspicion d’une carie évoluée au niveau de la surface proximale).
  • La présence de cavitations visibles à l’œil nu.
  • Cet examen visuel présente certaines limites diagnostiques :
  • Il ne peut être correctement mené que si les surfaces dentaires examinées sont parfaitement propres et séchées.
  • Il peut conduire à un diagnostic erroné. En effet, la morphologie (anfractuosité) et la discoloration d’un sillon occlusal ne signent pas forcément une déminéralisation carieuse sous jacente. Inversement, un émail d’apparence saine peut caché une importante carie dentinaire.
  • L’examen visuel est très peu fiable au niveau des faces proximales (visibilité très difficile) ainsi qu’au niveau des dents postérieures (difficulté d’avoir un bon éclairage) (Pitts, 1991).

1.1.2. L’examen tactile :

Le sondage reste un outil diagnostique très fiable pour la détection des lésions évoluées :
forcée intempestivement dans les anfractuosités de l’émail, la sonde sert à tester la résistance des tissus et à mettre en évidence les cavités carieuses.
Au contraire, le sondage des lésions initiales encore non cavitaires (c’est-à-dire les lésions où la surface externe de l’émail est macroscopiquement intacte) ne semble pas être un bon outil de diagnostic.
La pression de la sonde sur la surface de l’émail intact a pour effet d’effondrer les pans amélaires fragilisés. Par conséquent, la lésion non cavitaire devient une lésion cavitaire qui ne pourra plus être traitée sur le mode strictement non invasif (reminéralisation médicamenteuse par le biais de produits fluorés).

1.1.3. La caméra intra-orale :

font parties des instruments nécessaires aux praticiens voulant vérifier précisément leurs actes.

1.1.4. Le microscope chirurgical :

vise à améliorer le bénéfice thérapeutique des traitements bucco-dentaires en intégrant de nouveaux outils de diagnostic, de soins et de nouvelles techniques cliniques plus performantes avec un moindre risque pour les patients.

1.1.5. Le fil dentaire

Les élastiques séparateurs

1.1.6. Les colorants :

Les révélateurs de caries sont apparus dans les années 1970. Le colorant principalement utilisé était la fuchsine basique.

1.1.7. Diagnostic par examen radiologique :

• Bitewing : La première radiographie dentaire fut réalisée en 1895 par Otto WALKHOFF
  • la Radio Visio Graphie (appelée RVG)
  • Retro alvéolaire
  • Occlusal
  • Cône Beam

1.2. Transillumination par fibre optique (F.O.T.I.) :

• Leur utilisation s’est aujourd’hui étendue dans d’autres domaines, tels que la parodontologie, pour la détection du tartre sous gingival ; l’endodontie, pour aider à déterminer la position des entrées canalaires ; la chirurgie, pour détecter des fragments après une extraction difficile ; ou bien pour détecter
  • des micro fractures non décelables à la radiographie.

1.3. Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique (D.I.F.OT.I.) :

• Le DIFOTI émet, comme le FOTI, une lumière blanche. Cette lumière est émise à travers la dent puis est captée par la caméra. Les images de la dent acquises par la caméra sont envoyées à l’ordinateur qui va analyser celles-ci grâce à un algorithme spécifique. Le système va créer instantanément une image numérique en haute définition de la surface analysée.
• Le DIFOTI possède les mêmes avantages que le FOTI. L’affichage des images sur l’écran informatique est un bon outil de communication avec le patient.
• Toutefois, comme pour les dispositifs FOTI, le DIFOTI demande un apprentissage de la part du praticien sur son utilisation.
• La manipulation s’avère plus difficile pour les bouches des plus jeunes patients. (un inconvénient majeur en odontologie pédiatrique).

1.4. La Transillumination proche infrarouge et la réflectance infrarouge :

• la trans illumination proche infrarouge: de nombreux essais cliniques ont été réalisés et comparés à la radiographie.
• la réflectance infrarouge permet de différencier un émail sain d’un émail lésé et d’obtenir un meilleur contraste par rapport aux autres dispositifs lumineux.
• On appelle réflectance, la quantité de lumière réfléchie par une surface et exprimée en pourcentage de la lumière incidente.

2. Nouveaux outils d’aide au diagnostic :
   en dentisterie préventive, le diagnostic doit être posé le plus précocement possible et devrait être établi avant même que la lésion ne devienne « visible ».

2.1. Qualité d’un outil diagnostique :

• La reproductibilité: c’est la capacité d’un outil ou d’un test diagnostique à être utilisé dans différentes circonstances et a obtenir des résultats identiques.
• La sensibilité: c’est la capacité à détecter une lésion lorsqu’elle existe vraiment.
• La spécificité: c’est la capacité à affirmer l’absence d’une lésion carieuse quand la lésion est vraiment absente.

2.2. DIAGNOdent (Kavo):
Il s’agit d’un appareil portable qui est basé sur la mesure de la perte de fluorescence des tissus carrés par rapport à la fluorescence naturelle des tissus minéralisés de la dent.
– Le DIAGNOdent est constitué d’une diode LASER (625 nm/mW) transmettant une lumière pulsée qui sera absorbée sur environ 2 mm de profondeur par la surface testée.
– l’insert A à bout conique et fin permet d’explorer les aires de contact inter proximales et les sillons/putts occlusaux ; l’insert B à bout plat et large n’est utilisé que pour tester les surfaces vestibulaires, linguales et palatines.
– la sonde lumineuse munie de son insert (A/B) est appliquée sur une surface dentaire saine. Celle-ci émet alors une fluorescence correspondant à la fluorescence naturelle des tissus dentaires sains du patient. Cette fluorescence naturelle est alors quantifiée par l’appareil ce qui donne une valeur X de référence.

2.2.1. Le DIAGNOdent présente de nombreux avantages :
– C’est un outil diagnostique très précis et très performant.
– C’est un outil précieux pour assurer le monitoring des lésions car il permet d’évaluer l’activité d’une lésion carieuse dans le temps.
– Il s’est avéré efficace pour la détection des récidives carieuses sous des restaurations en composite .
– Contrairement au sondage, le DIAGNOdent est une technique de diagnostic non invasive (pas de risque d’effondrement des prismes d’émail qui ne sont plus soutenus).
– Il est facile et rapide à manipuler.
– Son coût est relativement intéressant (environ 1000 Euros).

2.2.2. Les limites du DIAGNOdent : tiennent dans le fait qu’il ne peut être utilisé valablement que si les surfaces testées ont été, au préalable, parfaitement nettoyées. (ce qui allonge considérablement le rendez-vous).

2.3. QLF (Quantitative Light-induced Fluorescence) :
– le QLF (Quantitative Light-induced Fluorescence) quantifie la perte de fluorescence des tissus carrés (par rapport à la fluorescence naturelle des tissus dentaires sains) mais la détection se fait par une fluorescence lumineuse (et non pas par une fluorescence LASER).

2.3.1. Les avantages du QLF :
– C’est un outil diagnostique très faible pour la détection des lésions initiales strictement localisées à l’émail ainsi que pour le monitoring de ces lésions traitées médicalement .

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2.3.2. Les limites du QLF :

• Il n’est pas fiable sur les lésions dominaires.
• Il est plus difficile à utiliser.
• Il est nettement plus coûteux que le DIAGNOdent.
• Le QLF ne peut être qu’un outil de diagnostic des lésions très précoce de l’émail.

2.4. L’ECM (Electronic Caries Monitor) :

• Les dents possèdent une faible conductivité électrique (c’est-à-dire une grande résistance électrique) lorsqu’elles sont indemnes de carie. Toute augmentation de cette conductivité traduirait une perte en minéraux et signerait ainsi la présence d’une lésion carieuse.
• La mesure ECM doit être réalisée au niveau d’une dent parfaitement propre et impérativement isolée de la salive :
• La surface testée est recouverte d’un liquide conducteur.
• La sonde est prononcée sur le site testé et un léger jet d’air (situé autour de la sonde) est soufflé sur la surface de la dent jusqu’à l’obtention d’une mesure stable.

2.4.1. Les avantages de l’ECM :

• C’est un outil de diagnostic précoce plus précis que l’examen clinique (visuel et tactile).
• Il permet de quantifier la sévérité de la lésion carieuse.
• Il donne des résultats reproductibles dans le temps et d’un opérateur à l’autre.
• L’ECM est un excellent outil diagnostique pour la détection des caries secondaires situées sous des obtractions en résine composite.

2.4.2. Les limites diagnostiques de l’ECM :

• L’ECM s’avère inefficace au travers d’un émail fortement minéralisé en surface ( « syndrome du fluor ») ce qui peut donner lieu à des faux-négatifs (caries fantômes).
• L’ECM ne fait pas la différence entre un émail immature (hypoménéralisé) et un émail dominénalisé ce qui donne, dans 30 % de cas, des faux-positifs.
• L’ECM reste un outil diagnostique moins fiable et plus difficile à manipuler que le DIAGNOdent.

2.5. L’air abrasion humide :

• L’air abrasion humide est avant tout une technique thérapeutique mise au point pour réaliser des soins ultraconservateurs. Il n’en reste pas moins que face à un sillon anfractueux et coloré, l’air abrasion humide peut être utilisé avantageusement à des fins diagnostiques: sous le jet d’oxyde d’alumine (animé par de l’énergie cinétique), seuls les prismes d’émail déminéralisé s’effondrent.
• Ainsi, si une minuscule cavitation apparaît après le passage de la poudre abrasive c’est que le sillon est le siège d’une déminéralisation.
• Par contre, s’il reste intact c’est qu’il est sain.

2.6. Les ultrasons :

L’avantage principal de ce dispositif est sa capacité à analyser les faces proximales et de pouvoir déplister la présence de déminéralisation.

2.7. Photoplethysmographie : aide au diagnostic en odontologie conservatrice – endodontie

nous utilisons un générateur de lumière placé sur une face de la dent et un capteur photosensible situé sur la face opposée. Leurs positions seront déterminées de telle sorte que le rayon lumineux traversera l’ensemble des tissus de la dent, y compris la pulpe, avant d’être recueilli par le capteur photosensible.

3. Conclusions :

• L’outil diagnostique idéal doit être facile et rapide à utiliser et doit permettre de:
  • détecter toutes les lésions carieuses, y compris les lésions initiales, de manière non invasive,
  • poser un diagnostic différentiel entre tissu sain et tissu carié,
  • quantifier la sévérité de la carie,
  • mesurer de façon reproductible l’évolution de l’atteinte carieuse,
  • identifier les récidives carieuses (caries secondaires).
• Il n’y a pas d’outil diagnostique parfait, chacun présentant des avantages et des inconvénients.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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