Les moyens de détection carieuse
Introduction
L’approche médicale des lésions carieuses dentaires requiert une détection de ces lésions à un stade le plus précoce possible, afin d’avoir recours à des thérapeutiques moins invasives dans un but de préservation maximale des tissus dentaires.
La détection des lésions carieuses s’effectue par l’intermédiaire de différents examens diagnostiques.
L’examen visuel
Cet examen est le plus pratique, et le plus utilisé du fait de sa simplicité et rapidité. Il a pour but de détecter toute coloration, opacité ou modification de la translucidité de la dent. Il s’effectue avec un bon éclairage et à l’aide d’un miroir.
Il se fait en se référant à une classification comme l’International Caries Detection and Assessment System (ICDAS).
Il ne doit en aucun cas impliquer l’utilisation en force d’une sonde traditionnelle pour « le sondage des puits et des sillons ». En effet, il a été montré que cette méthode, outre le fait de n’être ni sensible ni spécifique, peut être responsable d’une perte iatrogène d’émail déminéralisé, c’est-à-dire de la formation d’une cavité.
A l’œil nu, la détection des lésions carieuses de stade 1 se révèle très compliquée voire quasiment impossible et tout particulièrement au niveau des zones postérieures. Afin de pallier à ce problème, l’utilisation d’aides optiques est fortement conseillée car elles permettent un grossissement allant de X 2,5 à X 7
Les lunettes loupes conventionnelles:
C’est un système classique de loupe avec monture, ou encore les lunettes télescopiques qui correspondent à une paire de lunettes avec système télescopique intégré et des loupes amovibles.
Ces aides optiques présentent de nombreux avantages :
- un meilleur contrôle de la posture de travail,
- une augmentation de la sensibilité diagnostique, notamment dans le cadre de lésions ICDAS 1,
- un agrandissement la zone d’observation, notamment au niveau des zones distales difficiles d’accès
Le test visuel reste subjectif car très opérateur dépendant. De plus l’accès aux faces proximales est limité et il n’est pas toujours aisé d’avoir un bon éclairage au niveau de zones postérieures. Il est donc conseillé d’associer d’autres outils diagnostiques à cet examen afin d’obtenir une sensibilité optimale.
La radiographie rétrocoronaire (ou bite-wing)
La radiographie rétrocoronaire (ou bite-wing) est classée parmi les techniques qui peuvent apporter au praticien le maximum d’information. La précision et l’orientation du rayon incident font du radiogramme rétrocoronaire
le cliché de choix pour le dépistage précoce
de la carie, en particulier au niveau des faces proximales.
Il reste limité pour les lésions initiales de la table occlusale du fait de la superposition d’une grande épaisseur de tissus dentaires en vestibulaire et lingual
Lésion ICDAS stade 2
A la lecture de l’image, il faut :
- rechercher une éventuelle solution de continuité de l’image de la ligne de contour amélaire,
- rechercher le présence d’une zone radioclaire auniveau de la jonction amélo-dentinaire,
- observer au niveau de la chambre pulpaire une éventuelle image de réaction, signe possible de défense dentino-pulpaire à une agression
Radiographie Bite-wing montrant : une radioclarté score 1 au niveau mésial de la 46 et 47, score 2 au niveau mésial de la 15, score 3 au niveau distal de la 46 et la 45.
La radiographie numérisée
la radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes, la mise en évidence des atteintes superficielles de l’émail ainsi qu’une évaluation quantitative des densités par radiométrie . Le contraste de l’image observée peut être réglé de manière à révéler les détails anatomiques recherchés par le praticien.
En revanche, aucun cliché radiographique ne permet de faire le distinguo entre lésions proximales non cavitaires et cavitaires. Seule la mise en place d’un séparateur orthodontique permet, grâce à un accès visuel direct à la face proximale, un diagnostic différentiel
Capteur numérique
Elastiques séparateurs
Il s’agit de dispositifs utilisés en orthodontie pour obtenir un écartement différé des dents, après mise en place pendant 24 h, afin de pouvoir sceller les bagues orthodontiques.
Dans le cadre du diagnostic précoce des lésions carieuses des faces proximales, l’écartement temporaire obtenu avec ces élastiques, permet un examen direct des surfaces dentaires proximales et de ce fait la détection des lésions carieuses débutantes.
Le diagnostic différentiel d’une lésion proximale cavitaire avec une lésion non cavitaire nécessite la mise en place d’un séparateur orthodontique
Les nouveaux outils
De nouvelles techniques diagnostiques ont été développées ces 20 dernières années dans le but de permettre un dépistage plus précoce des lésions et permettre ainsi la mise en place de thérapies peu ou pas invasives
La Transillumination
cette méthode consiste appliquer une source lumineuse perpendiculairement à la dent examinée, la présence de fêlures ou caries est recherchée par transillumination.
Transillumination par fibre optique FOTI
Les dispositifs de transillumination , envoient un faisceau de lumière blanche et brillante vers la surface de la dent. L’illumination issue d’une source lumineuse halogène est délivrée via la fibre optique.
le principe est basé sur le fait qu’une carie ne transmettant pas la même quantité de lumiere qu’un email sain ou une dentine saine. Une zone d’ombre va apparaitre sur la dent illuminée.
La carie distale de la (23) est difficile à détecter par l’examen clinique,
Grâce à la transillumination (FOTI), la carie proximale distale de la (23) est bien visible
Avantages :
De nos jours, les dispositifs de transillumination par fibre ooptique sont, dans leurs dimensions, similaires à un stylo ; ce qui leur permet d’être très facile d’utilisation et ergonomiques.
L’avantage de ce dispositif est, tout d’abord, son large panel d’utilisation (endodontie, pédodontie, parodontologie, soins conservateurs et traumatologie) mais aussi son coût
Microlux™ tranilluminator
Limites: Ce système présente certaines limites
– Le FOTI permet de détecter les lésions dentinaires, mais reste peu fiable pour les caries amelaires, surtout en termes de sensibilité.
– Les restaurations, comme les résines composites, vont modifier la transition ainsi que la dispersion lumineuse ; une zone d’ombre peut alors apparaitre au niveau de la dent illuminée, sans pour autant être une lésion carieuse.
– Le diagnostic par transillumination doit être réalisé en prenant soin d’éviter les interférences des lumières ambiantes.
– Le principal risque est de ne pas détecter une petite zone d’ombre
Transillumination par fibre optique avec imagerie numérique DIFOTI (Digital imagining fibre optic transillumination
Le DIFOTI a pour objectif de diminuer la grande variabilité intra et inter examinateur du diagnostic par FOTI. Pour cela, la transillumination par fibre optique a été associée à une caméra CCD (charge coupled device) et un dispositif d’acquisition d’images numériques
Principe
Le DIFOTI émet, comme le FOTI, une lumière blanche. Cette lumière est émise à travers la dent puis est captée par la caméra CCD.
Les images de la dent acquises par la caméra sont envoyées à l’ordinateur qui va analyser celles-ci grâce à un algorithme spécifique. Cet algorithme va ainsi permettre de diagnostiquer et de localiser la lésion carieuse.
Le système va créer instantanément une image numérique en haute définition de la surface analysée. Le praticien va pouvoir étudier les images via l’écran informatique du dispositif et ainsi rechercher les variations de contraste. L’agrandissement des images est d’environ 16 fois, permettant au praticien de pouvoir focaliser son attention sur une zone d’intérêt.
Les images peuvent, par la suite, être sauvegardées dans le dossier du patient, ou bien être imprimées
Avantages et inconvénients
DIFOTI possède les mêmes avantages que le FOTI. L’affichage des images sur l’écran informatique est un bon outil de communication avec le patient. La caméra CCD et l’analyse par logiciel informatique permet à la transillumination d’être moins opérateur dépendant.
Toutefois, comme pour les dispositifs FOTI, le DIFOTI demande un apprentissage de la part du praticien sur son utilisation.
De plus, l’apport de la caméra sur le dispositif de transillumination a engendré une augmentation de volume de celui-ci. La manipulation s’avère alors plus difficile pour les bouches des plus jeunes patients .
Cette augmentation de volume est un inconvénient majeur en odontologie pédiatrique où la transillumination est un moyen de diagnostic très utilisé.
L’un des avantages présentés par le DIFOTI est sa capacité à détecter les lésions carieuses avant leurs apparitions sur la radiographie
Première molaire maxillaire vue par transillumination, et par radiographie.
Diagnostic par dispositif de fluorescence
Cette méthode est basée sur la mesure de la fluorescence induite par les dents après irradiation lumineuse afin de différencier entre le tissu carié et le tissu sain.
Lors d’une lésion amélaire, la porosité de la structure va être augmentée. Les minéraux sont principalement remplacés par de l’eau.
Ceci entraine une baisse d’absorption de la lumière par l’émail. Du fait de cette baisse de pénétration dans la dent, la lumière va être beaucoup plus dispersée.
Par conséquent, les molécules fluorescentes vont être moins excitées et une baisse de la fluorescence de la dent peut alors être observée (Karlsson et al., 2010).
QLF (Qantitative Light-induced Fluorescence)
C’est une méthode de diagnostic sensible et non destructrice des déminéralisations amélaires et des caries dentaires.
Elle induit une fluorescence de la dent après émission de lumière et ceci dans le but de quantifier la déminéralisation et la sévérité de la lésion.
Elle est basé sur la modification de l’auto-fluorescence du tissu dentaire après une altération de sa structure minérale
Ainsi, la modification de la fluorescence amélaire peut être détectée et mesurée quand la dent est illuminée par une lumière bleue violette (sa longueur d’onde est de 290-450 nm, et en moyenne de l’ordre 380 nm).
La lumière est émise par une fibre optique puis l’image de cette fluorescence est capturée par une caméra.
L’image capturée est convertie tout d’abord en image noire et blanche. Puis le logiciel va analyser cette image.
Les avantages du QLF :
C’est un outil diagnostique très fiable pour la détection des lésions initiales strictement localisées à l’émail ainsi que pour le monitoring de ces lésions traitées médicalement.
Il est plus sensible que les autres outils de diagnostic précoce car il permet de détecter les lésions dans leur stade d’évolution le plus initial.
Il donne des résultats parfaitement reproductibles dans le temps mais aussi d’un opérateur à l’autre.
Les limites du QLF :
Il n’est pas fiable sur les lésions dentinaires car sa profondeur de détection n’excède pas 400 µm (contrairement au DIAGNOdent il n’est pas d’une grande aide pour la détection des lésions de la dentine).
Il est beaucoup plus sophistiqué que le DIAGNOdent et donc beaucoup plus difficile à utiliser.
Il est nettement plus coûteux que le DIAGNOdent.
Il va s’en dire que le QLF ne peut être qu’un outil de diagnostic des lésions très précoce de l’émail. Il est plus sensible que le DIAGNOdent (il permet d’identifier les lésions encore plus précocement que ce dernier).
Il s’agit d’un appareil portable qui est basé sur la mesure de la perte de fluorescence des tissus cariés par rapport à la fluorescence naturelle des tissus minéralisés de la dent.
Le DIAGNOdent est constitué d’une diode LASER (625 nm/mW) transmettant une lumière pulsée qui sera absorbée sur environ 2 mm de profondeur par la surface testée. Celle-ci réémet alors une lumière fluorescente qui sera quantifiée (système électronique propre au DIAGNOdent) et enregistrée par l’appareil.
Le DIAGNOdent doit être étalonné pour chaque patient: la sonde lumineuse munie de son insert (A/B) est appliquée sur une surface dentaire saine. Celle-ci émet alors une fluorescence correspondant à la fluorescence naturelle des tissus dentaires sains du patient (valeur x).
L’exploration des surfaces dentaires suspectes est réalisée; Le DIAGNOdent garde en mémoire la valeur pic (Y) du site exploré (perte maximale de fluorescence)
Le score DIAGNOdent est obtenu en soustrayant la valeur de référence du patient (X) de la mesure pic enregistré au niveau du site exploré (Y). Ce score (0-100) équivaut, en langage mathématique, à Y – X et correspond à la fluorescence du site testé: plus le score (Y – X) est élevé et plus la perte de fluorescence est importante (la sévérité de la lésion est proportionnelle au score Y – X).
L’interprétation clinique des valeurs obtenues par le Diagnodent est résumée dans le tableau
suivant :
Tableau : Valeurs limites fournies par les fabricants du diagnodent (kavo Valeur diagnostic et thérapeutique du DIAGNOdent
Tableau : Valeur diagnostic et thérapeutique du DIAGNOdent
Avantages du diagnodent
C’est un outil diagnostique très précis et très performant pour la détection précoce des lésions initiales de l’émail mais aussi celle de la dentine (sa capacité de lecture s’étendant sur 2 mm de profondeur)
Il quantifie la sévérité de la lésion carieuse et par voie de conséquence, il renseigne sur le type de thérapeutique qui devra être instauré.
C’est un outil précieux pour assurer le monitoring des lésions
Il s’est avéré efficace pour la détection des récidives carieuses sous des restaurations en composite.
le DIAGNOdent est une technique de diagnostic non invasive (pas de risque d’effondrement des prismes d’émail qui ne sont plus soutenus) .
Il est facile et rapide à manipuler.
Son coût est relativement intéressant
Les limites du DIAGNOdent
Elles tiennent dans le fait qu’il ne peut être utilisé valablement que si les surfaces testées ont été, au préalable, parfaitement nettoyées. Ceci implique que, bien souvent, il faille procéder à un nettoyage prophylactique professionnel et/ou à un détartrage avant de l’utiliser (ce qui allonge considérablement le rendez-vous).
Méthodes électriques
La faible conductivité électrique de la dent est liée à la présence de l’émail.
L’émail sain est un pauvre conducteur électrique. Cependant, au cours d’une déminéralisation carieuse, les porosités augmentent en nombre et volume créant ainsi un passage conducteur car elles sont remplies de fluide et des ions de la salive qui joue le rôle d’électrolyte permettant la transmission du courant électrique
ECM (Electronic Caries Monitor)
L’ECM (Electronic Caries Monitor) mesure le différentiel électrique entre la R électrique des tissus sains et celle des tissus cariés : le tissu carié est plus poreux que le tissu sain et présente donc une R électrique plus faible (c’est-à-dire qu’il devient plus conducteur).
L’ECM ou Electronic Caries Monitor, est composé d’une sonde placée au contact de la dent séchée, isolée de la salive et préalablement recouverte de solution saline conductrice. L’ECM mesurera alors la résistance des tissus. Une valeur élevée correspond à un émail sain, tandis qu’une valeur plus faible sera le signe d’une déminéralisation.
Le dispositif ECM (Version 4) et son application clinique. (a) La machine ECM, (b) la pièce à main ECM, (c) application sur un site spécifique (d) technique de mesure de la résistance de la surface
La mesure ECM doit être réalisée au niveau d’une dent parfaitement propre et impérativement isolée de la salive :
La surface testée est recouverte d’un liquide conducteur.
La sonde (munie d’un jet d’air co-axial) est promenée sur le site testé et un léger jet d’air (situé autour de la sonde) est soufflé sur la surface de la dent (ceci permet d’isoler le site testé du reste de la dent) jusqu’à l’obtention d’une mesure stable.
Avantages
C’est un outil de diagnostic précoce plus précis que l’examen clinique (visuel et tactile), la radiographie et la F.O.T.I
Il permet de quantifier la sévérité de la lésion carieuse (par le biais d’une mesure de la R électrique des tissus testés).
Il donne des résultats reproductibles dans le temps et d’un opérateur à l’autre .
Excellent outil diagnostique pour la détection des caries secondaires situées sous des obturations en résine composite car ces matériaux ont une faible conductivité électrique (semblable à celle des tissus dentaires sains).
Limites
L’ECM s’avère inefficace au travers d’un émail fortement minéralisé en surface (comme par exemple dans les cas de « syndrome du fluor ») ce qui peut donner lieu à des faux-négatifs (caries fantômes).
L’ECM ne fait pas la différence entre un émail immature (hypoménéralisé) et un émail déminéralisé ce qui donne, dans 30 % de cas, des faux-positifs.
L’ECM reste un outil diagnostique moins fiable (reproductibilité, détection et quantification des lésions carieuses) et plus difficile à manipuler que le DIAGNOdent.
Dans une même bouche, il semblerait que la conductivité électrique varie d’une dent à l’autre (une prémolaire n’a vraisemblablement pas la même résistance électrique qu’une molaire).
Il est important de noter que plusieurs facteurs tels que la température et l’hydratation des tissus peuvent interférer avec les résultats.
Le caractère chronophage de cet examen peut poser problème lorsque l’analyse se fait au niveau de toutes les dents.
L’air abrasion humide
L’air abrasion humide est avant tout une technique thérapeutique mise au point pour réaliser des soins ultraconservateurs. Il n’en reste pas moins que face à un sillon anfractueux et coloré, l’air abrasion humide peut être utilisé avantageusement à des fins diagnostiques : sous le jet d’oxyde d’alumine (animé par de l’énergie cinétique), seuls les prismes d’émail déminéralisé s’effondrent.
Ainsi, si une minuscule cavitation apparaît après le passage (quelques secondes) de la poudre abrasive c’est que le sillon est le siège d’une déminéralisation. Par contre, s’il reste intact c’est qu’il est sain.
Association de plusieurs outils
De nombreux outils diagnostiques sont donc à notre disposition. Il est important de noter qu’il est nécessaire de sélectionner le ou les outils les plus adaptés en fonction du site concerné.
Pour les faces occlusales, on privilégiera les méthodes de fluorescence, l’ECM ainsi que l’examen visuel associé à l’échelle visuelle ICDAS.
Dans les zones proximales, on préfèrera les clichés radiographiques ainsi que la transillumination
Conclusions
L’outil diagnostique idéal doit être facile et rapide à utiliser et doit permettre de :
Détecter toutes les lésions carieuses, y compris les lésions initiales, de manière non invasive, poser un diagnostic différentiel entre tissu sain et tissu carié,
Quantifier la sévérité de la carie,
Mesurer de façon reproductible l’évolution de l’atteinte carieuse,
Identifier les récidives carieuses (caries secondaires).
Il n’y a pas d’outil diagnostique parfait, chacun présentant des avantages et des inconvénients. Néanmoins, en ce qui concerne la détection précoce des lésions initiales, les nouveaux outils d’aide au diagnostic semblent plus fiables, plus sensibles et plus spécifiques que les méthodes traditionnelles.
Les moyens de détection carieuse
Les dents de sagesse incluses peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Les couronnes en zircone sont résistantes et esthétiques.
Les saignements des gencives peuvent indiquer une parodontite.
Les traitements orthodontiques invisibles gagnent en popularité.
Les traitements orthodontiques invisibles gagnent en popularité.
Les obturations dentaires modernes sont à la fois durables et discrètes.
Les brossettes interdentaires sont idéales pour les espaces étroits.
Une bonne hygiène dentaire réduit le risque de maladies cardiovasculaires.