LES MALAISES

LES MALAISES

I.DEFINITION

• Le malaise est une sensation de mal-être avec impression imminente de perte de connaissance, qui peut ou non survenir de façon plus ou moins complète. 
• Situation pathologique aigue ressentie par le malade ou son entourage comme une modification de son état antérieur. Le retour a la normale est spontané rapide ou progressif. 
• L’interrogatoire, l’examen clinique, des examens paracliniques simples donnent le diagnostic dans 70 à 80 % des cas.

• Pas de relation Perte de connaissance(PC) / sévérité de la pathologie sous jacente.
•  L’absence de PC n’élimine pas une cause Cardiaque.

II.DIAGNOSTIC POSITIF

• Repose sur l’interrogatoire du patient, de l’entourage et de tout témoin visuel.
•  Recueillir les informations auprès des ambulanciers, des pompiers, de l’entourage, etc.
•  Circonstances de survenue progressif, brutal, 

                                                  Délai par rapport au repas

                                                    Effort

                                                  Changements de position

                                                  Station debout prolongée

                                                  Émotion, douleur

                                                  Miction, effort de toux, compression cervicale

                                                 Chute, traumatisme, plaie

                                                 Source potentielle de monoxyde d’azote(CO)

• mode de récupération, signes d’accompagnements.

Symptômes

Le malaise peut se présenter de différentes manières. Il regroupe l’association de manière inconstante de plusieurs symptômes tels qu’un sentiment d’angoisse brutal sous-tendu par les signes cliniques, parfois accompagné de douleurs, de difficultés à respirer, de sensation de manquer d’air, de sueurs, de palpitations, de nausées, et de fourmillements. 

Le malaise se manifeste également à travers des troubles de la vision avec voile noir devant les yeux, des vertiges, un sentiment de faiblesse généralisée, des mouvements anormaux et de perte de connaissance imminente.    

III.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• aigu, régressif avec troubles de la vigilance
•  États pathologiques d’apparition progressive
•  États pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs :

 Troubles de la conscience, Persistance d’une douleur thoracique ou  abdominale, des palpitations d’une céphalée, d’une dyspnée, d’un déficit neurologique, d’un signe infectieux ou  de troubles psychiatriques.

• Le malaise est un signe associé et souvent un signe de gravité.

IV.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Interrogatoire, clinique= orientation diagnostique dans 50 à 70% des cas

Examen clinique complet :

• Cardiologique et neurologique soigneux

• Lésions traumatiques ?

Interrogatoire et examens :

• ECG = seul examen obligatoire.

• Vaso-vagales : 50%
• Cardiaques : 5 à 20%
• Hypotension orthostatique : 10%
•  Autres causes :

                  – Épilepsies

                  – Intoxications éthyliques

                  – CO

                  – psychiatriques

1. Cardiaques

• La syncope évoque une cause cardiaque (ni sensible, ni spécifique) ainsi que :

• Antécédents cardiaques

• Survenue à l’effort

• Prise d’anti arythmique 

• Douleur thoracique

• Palpitations

• Dyspnée

Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée

1-Les cardiopathies obstructives

    • rétrécissement aortique(Rao) 

    • cardiomyopathie obstructives(CMO)

            2-Troubles de conduction

           •  Sûr : bloc auriculo ventriculaire(BAV) complet

    •Possible : bloc de branche droit(BBD) et hémi bloc postérieur gauche(HBPG)

3-Troubles du rythme cardiaque

   • Dysfonction sinusale, maladie rythmique auriculaire.

  • Tachycardies paroxystiques. 

  • QT long (traitement anti-arythmique, hypokaliémie).

4-angor syncopal

• Infarctus du myocarde

b) Hypotension orthostatique

• Recherchée de principe :

– au moins 5 minutes.

– Baisse de 30 mm Hg de la PAS (systolique), 20mmHg PAD (diastolique).

– Reproduction des symptômes.

• Iatrogène

– Diurétiques

– Antihypertenseurs

– Antidépresseurs ,neuroleptiques

– Nitrés

– Bétabloquants 

• Hypovolémie vraie ou relative
• Neuropathie périphérique, Parkinson

3. neuro-cardiogénique = malaises vaso-vagaux

• Malaises vaso-vagaux : 50% des étiologies

– Souvent typiques

• Circonstances favorisantes, prodromes

• PC 1 fois sur 2

• Asthénie

• Sujet jeune

• Antécédents de malaises

• Test d’inclinaison

– Parfois moins typiques : angor, etc

4. Neurologiques

• Épilepsie :

– Généralisée : problème si absence de témoins oculaires

– Partielle : diagnostic plus difficile

• L’EEG sans orientation clinique a peu d’intérêt

 • Accident neuro-vasculaire : exceptionnellement

e) Diagnostic divers

• Métaboliques 

            1) Hypoglycémie toujours médicamenteuse Profonde, non réversible sans traitement.

          2) Troubles de l’ionogramme

• Intoxication 

1. Au monoxyde de carbone

                                      Syncope, céphalées, vertiges, vomissements

                        Contexte collectif, familial

                        Chauffage défectueux

2. Alcoolique aiguë +++

                         Recherche systématique devant tout malaise inexpliqué

• Psychiatriques

                        Syndromes dépressifs

                       Attaques de panique, somatisation

V.PRISE EN CHARGE

• Contacter les secours (la chute a pu causer un traumatisme). 
• Allonger la personne dans un endroit tranquille. 
• On peut également desserrer ses vêtements pour l’aider à mieux respirer.
•  Un apport hydrique  suffisant.
• le port de bas de contention peut être envisagé.
• Si la patient reste inconscient plus de 5mn : position latérale de sécurisé.  

VI. CONCLUSION

• Imprécision du terme de malaise.
•  Grande diversité des diagnostics envisageables.
•  Clinique et ECG suffisent le plus souvent.

SYNCOPE

I. Introduction

• Syncope : perte de conscience et du tonus postural, brutale, complète, de durée brève, avec récupération complète spontanée, liée à une hypo perfusion cérébrale globale et transitoire.

• Lipothymie : même physiopathologie : ischémie cérébrale, mais simple obnubilation, sans perte de conscience vraie, à début et fin plus progressifs et de durée généralement plus longue, les étiologies peuvent être les mêmes. 
• Elles représentent 3 à 5% des admissions dans les services d’urgences 
• Il faut les reconnaître au sein des pertes de connaissance brèves. 
• Il faut ensuite tenter de les rattacher à une étiologie précise en sachant que les causes cardiaques sont les plus menaçantes, mais pas les plus fréquentes. 
• Parfois précédée de signes d’accompagnement ” phase prodromale ” 

    -Obnubilation.

    – malaise général, impression de faiblesse.

    – sueurs.

    – sialorrhée, nausée ou même vomissement.

    – bourdonnements d’oreilles, bruit de “cloches’’.

    -impression de tête vide.

    -troubles visuels : brouillard, voile devant les yeux parfois 

• Récupération + lente, avec dans l’ordre : l’audition, puis la vue, puis le tonus postural. 

II.INTERROGATOIRE (patient et entourage)

Questions sur le contexte 

• Antécédent familial de mort subite, de cardiopathie congénitale arythmogène ou d’évanouissement. 
•  de maladie cardiaque. 
•  neurologiques (Parkinson, épilepsie). 
• Désordres métaboliques (diabète…)

Le plus souvent le médecin n’assiste pas à la syncope, et il faut donc s’attacher à faire préciser par le malade et son entourage : 

• début et fin : brusque ou progressif
•   réalité de la PC
•   durée ?
•   amnésie ?
• les circonstances juste avant l’épisode: Position (couché, assis ou debout) Activité (repos, pendant ou après un exercice)

III.EXAMEN CLINIQUE

-temps cardiovasculaire : 

TA couché et debout, 

Prise du pouls, auscultation cardiaque et vasculaire, 

ECG, ± massage sino-carotidien après élimination d’un souffle, le massage du sinus carotidien sous contrôle de la pression  artérielle et ECG continu pendant 5 secondes, d’abord à droite puis 30 secondes ,après, à gauche. 

– temps neurologique : 

Ex des fonctions motrices, sensitives, sensorielles ; signes en foyer ? 

– examen général .

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IV.EXAMENS PARACLINIQUES

• biologique : glycémie, ionogramme sanguin, FNS, enzymes cardiaques, calcémie. 
• ECG si pas fait, en recherchant des signes de bradycardie sinusale, de bloc sino-auriculaire, de bloc de branche bi ou tri fasciculaire, de bloc A-V ), des extrasystoles ventriculaires(ESV) menaçantes. 
• Les autres examens complémentaires seront guidés par les premières constatations : 

            – Holter.

            -potentiels tardifs.

                 – épreuve d’effort

    – échocardiogramme 

• Compléter côté neurologique : 

          -EEG base, ± après privation de sommeil.

   –  écho-doppler des vaisseaux du cou. 

V.ETIOLOGIE

A°SYNCOPES D’ORIGINE CARDIAQUE

Pas les plus fréquents : 1/10 mais graves, car risque de mort subite. 

1°troubles du rythme et de la conduction: 

-Bradycardie paroxystique, Bloc AV, maladie rythmique auriculaire. 

-Dysfonctionnement d’un pace maker ou défibrillateur.

 -Tachycardie supra-ventriculaire, Tachycardie ventriculaire.  

2°insuffisance coronarienne 

3°obstacles à l’éjection ou au remplissage ventriculaires 

-rétrécissement aortique(Rao) : à l’effort.

– tamponnade.

4°insuffisance cardiaque évoluée, en particulier cardiomyopathies dilatées. 

B°SYNCOPES DE L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE : Surviennent au lever par défaut de réajustement de la pression artérielle chute significative et persistante ≥ 20 mm Hg pour systolique ≥ 10 mm Hg pour diastolique. 

HYPOVOLÉMIE 

• 1 VRAIE 

– déshydratation : diarrhée, vomissements, fièvre. 

                                 Iatrogènes : diurétiques chez le sujet âgé ++ 

– hémorragie : interne, digestive ++, anémie de spoliation. 

                                 Iatrogènes : AINS. 

2 RELATIVE 

• – varices (–> contention élastique)

                   Iatrogènes : dérivés nitrés, activateurs des canaux potassiques, trop fortement dosés. 

• alcool 

C°SYNCOPES -VASOVAGALES les plus fréquentes en pratique, aussi appelées « neurocardiogéniques » 

D°DANS ENVIRON 40 % DES CAS PAS DE CAUSE RETROUVEE 

• Leur pronostic n’est pas nécessairement plus mauvais. 
• La récidive est plus ou moins fréquente en fonction de la cause. 
• Les causes cardiaques favorisent la mort subite. 

VII.CONDUITE A TENIR

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SYNCOPE PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 

• Une hydratation et un apport sodé adéquats (2 à 3 l de liquide et 10 g NACL) sont à maintenir. 
• La midodrine est à ajouter si besoin (5-20 mg, 3 fois /j) 
• La fludrocortisone est à administrer en complément si nécessaire (0,1 – 0,3 mg, 1 fois/j)

• La contention élastique des membres inférieurs, et des bandages abdominaux peuvent être envisagée pour réduire le stockage veineux.
• Le sommeil avec soulèvement de la tête de plus de 10° peut aider à augmenter la volémie. 

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VIII.CONCLUSION

• Le but essentiel de la prise en charge des syncopes est de diminuer la mort subite. 
• C’est l’évaluation initiale qui va permettre une stratification du risque et guider les examens complémentaires 
• Grande diversité des diagnostics envisageables.
•  Clinique et ECG suffisent le plus souvent.

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  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
 

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