Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale

Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale

Système mélanocytaire et anomalies de la pigmentation cutanéo-muqueuse

La coloration rosée de la muqueuse buccale est essentiellement due à l’hémoglobine contenue dans les vaisseaux sanguins du chorion. La présence des mélanocytes est bien moindre que dans la peau, représentant environ 8 % des cellules de l’assise basale de l’épithélium de la muqueuse buccale. Le mélanoblaste est le précurseur des mélanocytes responsables de la synthèse de mélanine. Cette cellule présente un organite, le mélanosome. Le nombre de mélanosomes renseigne sur l’activité des mélanocytes en interaction avec les kératinocytes, formant une véritable entité fonctionnelle.

Les anomalies de la pigmentation cutanéo-muqueuse peuvent être :

• Quantitatives : augmentation du nombre de mélanosomes ou de mélanocytes.
• Qualitatives : dues à la présence anormale d’un pigment exogène ou endogène.
• Autres mécanismes : migrations ou décharge pigmentaire à un niveau donné de l’épithélium ou du chorion.

Diagnostic d’une lésion pigmentée

Selon qu’il s’agit d’une lésion pigmentée unique, de taches pigmentées ou d’une hyperpigmentation diffuse, les orientations diagnostiques diffèrent. Il est nécessaire de préciser :

• Le type de lésion : maculeuse, papuleuse, infiltrée, nodulaire ou tumorale.
• Le siège, la taille, la couleur (noire, brune, grisâtre, bleutée, violacée), et si elle est homogène ou non.
• L’examen doit inclure la recherche d’éléments extrabuccaux au niveau des autres muqueuses, de la peau et des phanères.
• L’interrogatoire permet d’éliminer une coloration transitoire non muqueuse, liée à des facteurs comme un dentifrice, de la réglisse, du tartre ou l’utilisation de charbon.
• L’ancienneté des lésions, la notion de maladies associées et la prise de médicaments doivent être précisées.
• La crainte d’un mélanome malin justifie la réalisation d’une biopsie en cas de doute.

Étude clinique

Le mélanome malin

Les localisations dans la cavité buccale sont assez caractéristiques :

• Tache brune ou bleu-noir, souvent polychrome, aux limites plus ou moins régulières, légèrement saillante, indolore.
• Sujet âgé, généralement dans la soixantaine.
• Localisation préférentielle : palais, gencives.
• Le diagnostic est souvent tardif.
• L’examen histologique montre des cellules tumorales avec pigmentation mélanique, similaire au mélanome malin cutané.
• Traitement : exérèse large avec curage ganglionnaire si la lésion est importante.
• Pronostic : péjoratif en raison du diagnostic tardif, de la difficulté à réaliser des exérèses larges et de la richesse de la vascularisation de la muqueuse buccale, favorisant la dissémination métastatique.

Image : Mélanome malin situé au niveau de la gencive attachée.

Lentigo ou macule mélanique labiale

• Siège principal : lèvre inférieure.
• Diamètre : 0,5 à 1 cm.
• Évolution : bénigne.
• Examen histologique : hyperplasie épithéliale avec acanthose et papillomatose, pigmentation mélanique des couches basales et décharge pigmentaire dans le chorion sous-jacent.

Images :

• Lentigo labial inférieur (labial_melanotic_macule_high_fr.jpg).

• Lentigo labial inférieur (téléchargement (2).jpg).

Naevus naevo-cellulaire, naevus bleu

• Rares au niveau de la muqueuse buccale.
• Siège préférentiel : palais.
• Lésion maculeuse ou légèrement papuleuse, généralement de teinte homogène, diamètre inférieur à 1 cm.
• La crainte d’un mélanome malin justifie leur exérèse.

Tatouages

• Résultent de l’introduction accidentelle ou volontaire de corps étrangers dans la muqueuse buccale.
• En cas de doute, l’examen histologique objective la présence de corps étrangers dans des tissus souvent scléreux, sans réaction.

Images :

• Tatouage labial.

• Amalgame intra-muqueux.

Lésions buccales de la maladie de Kaposi

• Se présentent sous forme de macules pigmentées rouges sombre ou violacées.
• Évolution : extension vers des placards ou nodules, parfois ulcérés.
• Siège de prédilection : palais, langue, gencives.
• Examen histologique : épithélium normal avec prolifération vasculaire.

Images :

• Manifestations de la maladie de Kaposi au niveau de la muqueuse buccale (kaposis_sarcoma_aids-associated_orig_fr.jpg).

• Manifestations cutanées et buccales de la maladie de Kaposi (Kaposi’s_Sarcoma.jpg).

Pigmentations diffuses isolées

Pigmentation ethnique, congénitale

• Plus fréquentes chez les personnes de teint foncé.
• Siège principal : gencive adhérente.
• Aspect : plages homogènes ardoisées, aux limites nettes.
• L’anamnèse permet de les rattacher à leur origine.

Image : Pigmentation ethnique de la gencive.

Hypermélanoses post-inflammatoires

• Apparaissent à la suite de processus inflammatoires (traumatiques, infectieux ou liés à une affection générale).
• Décharges pigmentaires au même siège que les lésions précédentes.

Pigmentations diffuses associées à une maladie générale endocrinienne ou métabolique

Maladie d’Addison

• L’insuffisance surrénalienne entraîne une hypermélanose diffuse.
• Atteinte fréquente de la muqueuse buccale.
• Manifestation : taches gris ardoisées, principalement sur la face interne des joues.

Déficit en folates et en vitamines

• Carences en vitamine B12, C ou acide folique peuvent provoquer une pigmentation de la peau, des ongles et de la muqueuse buccale.

Ictère

• Toute la muqueuse buccale prend une couleur jaune-orangé.

Pigmentations diffuses associées à une dermatose

Lichen nigricans

• Plaques noires sur les faces internes des joues, lèvres, voile du palais.
• Examen histologique : aspect typique de lichen de la muqueuse buccale avec présence de pigment mélanique.

Naevus d’Ota

• Hyperpigmentation congénitale segmentaire, plus fréquente chez les sujets noirs et asiatiques.
• Atteinte unilatérale du visage (territoire des première et deuxième branches du nerf trijumeau).
• Muqueuse buccale : plage étendue gris-bleuté au palais.
• Transformation maligne exceptionnelle.
• Histologie : présence ectopique de mélanocytes dans le derme et le chorion.

Pigmentations diffuses associées à une intoxication

Causes médicamenteuses

• De nombreux médicaments peuvent induire une pigmentation de la muqueuse buccale, soit par pigmentation mélanique, soit par accumulation anormale du médicament ou de ses dérivés.
• Antipaludéens de synthèse : hyperpigmentation maculeuse bleu-gris du palais, régression lente après arrêt du traitement.
• Phénytoïne : hyperpigmentation rare après traitements prolongés.

Le tabac : mélanose des fumeurs

• Hypermélanose gingivale touchant plusieurs papilles interdentaires, pouvant devenir plus diffuse.
• Liée à une hyperactivité mélanocytaire, potentiellement induite par la nicotine.

La langue noire villeuse

• Pigmentation brun-noirâtre due au développement de micro-organismes chromogènes au niveau des papilles filiformes hypertrophiées de la langue.
• Forme particulière de glossite, liée à une hypertrophie des papilles filiformes prenant une teinte brune à noire par oxydation de la kératine.
• Souvent classée à tort parmi les mycoses.
• Recherche de Candida généralement négative, résistante aux antifongiques classiques.
• Culture mycologique : présence occasionnelle de Candida geotrichum, sans rôle pathogène affirmé.

Conclusion

Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale ont une étiologie très variée. Le diagnostic repose principalement sur un interrogatoire et un examen bucco-facial rigoureux. En cas de doute, une biopsie est indispensable pour orienter la conduite thérapeutique.

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• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale