Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale
I. Système mélanocytaire et anomalies de la pigmentation cutanéo muqueuse:
- La coloration rosée de la muqueuse buccale est essentiellement due à l’hémoglobine contenu dans les vaisseaux sanguins du chorion,
- La présence des mélanocytes étant bien moindre que dans la peau 8 pour cent des cellules de l’assise basale de l’épithélium de la muqueuse buccale
- Le mélanoblaste est le précurseur des mélanocytes responsables de la synthèse de mélanine , cette cellule présente un organite le mélanosome
- Le nombre des mélanosomes renseigne sur l’activité des mélanocytes avec les kératinocytes, ceux-ci forment une véritable entité fonctionnelle.
- Les anomalies de la pigmentation cutanéomuqueuse peuvent être quantitatives ou qualitatives, ou dues à la présence anormale d’un pigment exogène ou endogène.
- Selon le cas on observe une augmentation du nombre des mélanosomes ou des mélanocytes , des migrations ou une décharge pigmentaire à un niveau donné de l’épithéium ou du chorion.
II. Diagnostic d’une lésion pigmentée:
- Selon qu’il s’agit d’une lésion pigmentée unique, de tâches pigmentées, ou d’une hyperpigmentation diffuse, les orientations diagnostiques sont différentes :
- Il faut préciser s’il s’agit d’une lésion mculeuse, papuleuse, infiltrée, nodulaire, voire tumorale.
- Préciser siège, taille couleur, homogène ou non, noire brûne, grisâtre, bleutée, violacée
- L’examen doit rechercher des éléments extrabuccaux, au niveau des autres muqueuses, la peau et les phanères.
- L’interrogatoire élimine une coloration transitoire non muqueuse, due à un dentifrice, réglisse, tartre utilisation du charbon….
- L’ancienneté des lésions, la notion de maladies associées, et de prise médicamenteuses sont précisées.
- La crainte de mélanome malin justifie la réalisation d’une biopsie au moindre doute.
III. Etude clinique :
1.Le mélanome malin:
- Les localisations dans la cavité buccale sont assez caractéristiques
- Tâche brune ou bleue noire, souvent polychrome, aux limites plus ou moins régulières, légèrement saillantes, indolore,
- Sujet âgé, soixantaine ;
- Localisation préférentielle: Palais, gencives,
- Le diagnostic est souvent tardif,
- Les données de l’examen histologique sont identiques à celle du mélanome malin cutané: présence de cellules tumorales avec pigmentation mélanique
- Le traitement est l’exérèse large avec curage ganglionnaire si la lésion est importante.
- Le pronostic est péjoratif que sur la muqueuse en raison du diagnostic tardif, de la difficulté anatomique de réaliser des exérèses larges, la richesse de la vascularisation de la muqueuse buccale qui favorise la dissémination métastatique.
Image d’un mélanome malin siitué au niveau de la gencive attachée
2.Lentigo ou macule mélanique labiale:
- Siège surtout au niveau de la lèvre inférieure
- Mesure de 0.5 à 1 cm de diamètre
- Son évolution est bénigne
- L’examen histologique montre une hyperplasie épithéliale avec acanthose et papillomatose,
- Une pigmentation mélanique des couches basales et une décharge pigmentaire mélanique du chorion sous jacent .
Image montrant un lentigo labial inférieur
3.Naevus naevo cellulaire, naevus bleu:
- Rares au niveau de la muqueuse buccale
- Siègent volontiers au niveau du palais
- Lésion maculeuse ou discrètement papuleuse
- Le plus souvent de teinte homogène et de diamètre inférieur à 1cm
- La crainte de mélanome malin justifie leur exérèse .
4.Tatouages:
- Résultent de l’introduction accidentelle ou volontaire de corps étrangers dans la muqueuse buccale
- En cas de doute, l’examen histologique objective la présence de corps étrangers au sein de tissus souvent scléreux sans réaction.
Image montrant un tatouage labial Image montrant un amalgame intra muqueux
5.Lésions buccales de la maladie de kaposi :
Se présentent sous forme de macules pigmentées rouges sombre ou violacée.
- L’évolution des lésions se fait vers l’extension réalisant des placards ou des nodules parfois ulcérés.
- Siège de prédilection le palais, langue et gencives.
- L’examen histologique montre un épithélium normal avec une prolifération vasculaire.
Img :Manifestations de la maladie de Kaposi au niveau de la muqueuse buccale et au niveau cutanée
6. Pigmentations diffuses isolées:
6.1 Pigmentation ethniques, congénitales:
- Plus fréquentes chez les personnes de teint foncé
- Le siège le plus fréquent est la gencive adhérente
- L’aspect est celui de plages homogènes ardoisées, aux limites nettes
- L’anamnèse permet aisément de les rattacher à leur origine.
6.2 Hypermélanoses post inflammatoires:
Les hyperpigmentations de la muqueuse buccale peuvent apparaitre au décours de processus inflammatoire, il s’agit de décharges pigmentaires de même siège que de précédentes lésions observées, qu’elles soient traumatiques, infectieuses, ou dues à une affection générale.
7.Pigmentation diffuses associées à une maladie générale endocrinienne ou métabolique:
7.1 Maladie d’Adisson :
L’insuffisance surrénalienne est responsable d’une hypermélanose diffuse.
L’atteinte de la muqueuse buccale est très fréquente
Se manifeste par des tâches gris ardoisées siégeant surtout au niveau de la face interne des joues .
7.2 Déficit en folates et en vitamines:
Des carences nutritionnelles, en particulier en vitamine B12; C et acide folique peuvent entraîner une pigmentation de la peau , des ongles et de la muqueuse buccale .
7.3 Ictère:
Au cours de l’ictère, toute la muqueuse buccale est de couleur jaune orangé .
8. Pigmentations diffuses associées à une dermatose
8.1 Lichen Nigricans
Dans le lichen plan pigmenté plaques noires, siègeant sur les faces internes des joues, lèvres, voile du palais
L’examen histologique montre un aspect typique de lichen de la muqueuse buccale avec présence d’un pigment mélanique
8.2 Naevus d’OTA:
Hyperpigmentation congénitale segmentaire
Plus fréquente chez les sujets noires et les asiatiques
Elle atteint unilatéralement le visage dans le territoire cutané des premières et deuxièmes branches du V
L’atteinte de la muqueuse buccale se traduit par une plage étendue gris bleuté du palais
La transformation maligne est exceptionnelle .
Histologiquement on note la présence ectopique de mélanocytes dans le derme et le chorion.
9. Pigmentations diffuses associées à une intoxication :
9.1 Causes médicamenteuses:
De nombreux médicaments peuvent être responsables de pigmentation de la muqueuse buccale
Il peut s’agit d’une pigmentation mélanique ou d’une accumulation anormale du médicament ou de l’un de ses dérivées.
Le antipaludéens de synthèse peuvent entraîner une hyperpigmentation maculeuse bleu gris du palais
La régression est lente après arrêt du traitement
La phénytoine entraîne exceptionnellement une hyperpigmentation de la muqueuse buccale après des traitements prolongées .
9.2 Le tabac: Mélanose des fumeurs:
Hypermélanose gingivale qui touche plusieurs papilles inter dentaires et peuvent devenir plus diffuses aux gencives
Elle est liée à une hyperactivité mélanocytaire qui pourrait être induite par la nicotine
9.3 La langue noire villeuse:
La pigmentation brun noirâtre de la langue noire villeuse est due aux développement des micro organismes chromogènes au niveau des papilles filiformes hypertrophiées de la langue.
- Forme particulière de glossite
- Due à une hypertrophie des papilles filiformes prenant par oxydation de la kératine une teinte brune voire noire;
- Elle est classée le plus souvent à tort dans les mycoses,
- La recherche de candida est le plus souvent négatif, et elle résiste aux traitements antifongiques classiques,
- La culture mycologique retrouve parfois le candida geotrichom sans que son rôle pathogène soit affirmé.
Conclusion :
Les lésions pigmentées de la muqueuse buccale ont une étiologie très variée, le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire ainsi qu’un examen bucco-facial rigoureux, en cas de doute, le recours à la biospie est indispensable afin de mener à bien la conduite thérapeutique.
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur