Lésions Osseuses Parodontales : Guide Complet en Odontologie

Introduction : Comprendre l’importance des lésions osseuses en parodontologie

La destruction de l’os alvéolaire représente l’une des conséquences les plus graves de la maladie parodontale. Comme l’affirmait déjà Glickman, pionnier de la parodontologie moderne : « la clé du problème des parodontolyses se trouve dans les transformations qui surviennent au niveau de l’os alvéolaire ».

En effet, même si les modifications des tissus mous ont leur importance, c’est bien la destruction osseuse qui conduit in fine à la perte dentaire. Selon les études épidémiologiques récentes, environ 47% des adultes de plus de 30 ans présentent une forme de maladie parodontale, et près de 9% souffrent de parodontite sévère avec destruction osseuse significative.

La persistance de ces défauts osseux crée un environnement propice à la progression de la maladie. Pour assurer la survie de l’organe dentaire, il est donc impératif de savoir classifier, diagnostiquer et évaluer précisément ces lésions. Ce guide complet vous accompagnera dans la maîtrise de ces concepts essentiels.

Classification anatomique des lésions osseuses parodontales

Les facteurs influençant la morphologie osseuse

La maladie parodontale induit une grande variabilité dans la morphologie et les contours de l’os alvéolaire. Plusieurs caractéristiques anatomiques modifient la forme de la destruction osseuse :

• L’épaisseur et la largeur des septas interdentaires
• L’angulation crestale de ces septas
• L’épaisseur des corticales alvéolaires (vestibulaires et linguales)
• La présence de fenestrations et déhiscences radiculaires
• Les épaississements des rebords alvéolaires
• Les atteintes de furcation

Une lésion osseuse se définit par une perte du système d’ancrage et de l’os alvéolaire. Plusieurs auteurs reconnus (Goldman, Cohen, Prichard) ont établi des classifications basées sur des critères morphologiques et anatomiques. Ces classifications guident le clinicien dans son diagnostic, son plan de traitement et l’établissement du pronostic.

Lésions de l’os interdentaire : défauts supra-osseux et infra-osseux

Les défauts supra-osseux (horizontaux)

Ces lésions se caractérisent par une lyse horizontale où le rebord osseux reste perpendiculaire à la surface dentaire. Cliniquement, elles s’associent à une poche parodontale supra-osseuse dont le fond se situe coronairement par rapport au sommet de la crête osseuse résiduelle.

Ce type de défaut résulte généralement d’une inflammation chronique généralisée et représente le pattern de destruction le plus fréquent dans les parodontites modérées.

Les défauts infra-osseux (angulaires)

La lyse présente une orientation oblique, avec un niveau osseux situé apicalement par rapport à la crête. Ces défauts peuvent affecter une ou plusieurs faces dentaires et s’accompagnent d’une poche parodontale infra-osseuse, dont le fond est apical au sommet de la crête.

Classification selon le nombre de parois

La morphologie des lésions infra-osseuses dépend de la localisation et du nombre de parois osseuses résiduelles :

Défaut à une paroi : délimité par une seule paroi osseuse (vestibulaire, linguale ou proximale). Ce type présente un potentiel de régénération limité.

Défaut à deux parois : délimité par deux parois osseuses. Le pronostic régénératif est intermédiaire.

Défaut à trois parois : délimité par une paroi dentaire et trois parois osseuses. C’est le défaut le plus favorable pour la régénération tissulaire guidée.

Défaut à quatre parois : défaut combiné qui entoure la dent partiellement ou totalement, formant une gouttière marginale. Également appelé défaut circonférentiel.

Pour approfondir vos connaissances sur ces concepts fondamentaux, le Référentiel internat en parodontologie propose une approche exhaustive des classifications actuelles.

Les défauts intra-osseux

Le terme « intra-osseux » indique une perte tissulaire au sein du procès alvéolaire dans les trois dimensions de l’espace. Ces défauts se localisent généralement au niveau d’une seule dent et présentent des caractéristiques radiologiques spécifiques.

Le cratère interdentaire : caractéristiques et classification

Le cratère représente un type particulier de défaut infra-osseux. Il se définit comme une lésion en forme de coupelle ou de bol dans la zone interdentaire, affectant simultanément les racines de deux dents adjacentes.

La résorption préserve les parois vestibulaires et linguales qui restent intactes, créant une dépression centrale caractéristique.

Classification d’Ochsenbein et Bshannan (1964)

Cette classification historique divise les cratères en quatre catégories selon leur profondeur et l’épaisseur des parois résiduelles :

Classe	Profondeur	Caractéristiques des parois
Classe 1	2-3 mm	Épaisses parois vestibulaires et linguales
Classe 2	4-5 mm	Large orifice, parois plus minces
Classe 3	6-7 mm	Cratère concave profond
Classe 4	Variable	Fines parois osseuses

Cette classification permet d’anticiper les difficultés thérapeutiques et d’adapter la technique chirurgicale. Les cratères de classe 3 et 4 nécessitent souvent des approches régénératives complexes.

Défauts interradiculaires : les atteintes de furcation

Une lésion interradiculaire correspond à une perte partielle ou totale du système d’ancrage dans la zone délimitée coronairement par la furcation et latéralement par les surfaces radiculaires jusqu’à l’apex.

Ces lésions représentent un défi thérapeutique majeur et influencent significativement le pronostic dentaire à long terme.

Classification horizontale selon Hamp, Nyman et Lindhe

Cette classification évalue la perte d’attache horizontale en trois degrés :

Classe	Perte d’attache horizontale	Implications cliniques
Classe I	Jusqu’à 3 mm	Pénétration de la sonde limitée, traitement conservateur possible
Classe II	Supérieure à 3 mm	Pénétration importante sans traversée complète
Classe III	Totale	Passage de la sonde de part en part, pronostic réservé

Cette classification est la plus utilisée en pratique clinique pour son approche simple et reproductible.

Classification verticale selon Tarnow et Fletcher

Cette subdivision apprécie la composante verticale de la perte osseuse interradiculaire à partir de la furcation :

Sous-classe	Perte osseuse verticale	Stratégie thérapeutique
Classe A	≤ 3 mm	Traitement non chirurgical souvent suffisant
Classe B	4-6 mm	Approche chirurgicale recommandée
Classe C	≥ 7 mm	Régénération ou résection radiculaire

La combinaison des classifications horizontale et verticale (exemple : Classe II-B) permet une évaluation tridimensionnelle complète et un plan de traitement adapté.

Autres formes de défauts osseux parodontaux

Contours bulbeux de l’os

Ces épaississements osseux résultent de plusieurs mécanismes :

• Exostoses développementales
• Adaptation fonctionnelle aux contraintes occlusales
• Formation d’os en contrefort (buttressing bone)

Bien que bénins, ces contours peuvent compliquer les procédures chirurgicales et nécessiter un remodelage osseux (ostéoplastie).

Hémisepta

L’hémisepta désigne la portion résiduelle du septum interdentaire après destruction mésiale ou distale par la maladie. Cette configuration crée une asymétrie osseuse qui complique la prédiction de la cicatrisation.

Rebords irréguliers

Ces lésions angulaires ou en forme de U proviennent de :

• La résorption inégale des corticales vestibulaires et linguales
• Des différences abruptes entre les rebords marginaux et les septas interdentaires

Saillies osseuses

Ces rebords en plateau résultent de la résorption des tables osseuses épaissies. Leur présence peut nécessiter une ostéoplastie pour optimiser les résultats thérapeutiques.

Diagnostic clinique des lésions osseuses : l’examen fondamental

Le diagnostic des lésions osseuses repose d’abord sur un examen clinique méthodique et rigoureux. Cet examen initial constitue le socle de l’évaluation parodontale.

Les étapes de l’examen clinique

L’interrogatoire médical permet d’identifier les facteurs de risque systémiques (diabète, tabagisme, stress) et les comorbidités influençant le pronostic parodontal.

L’observation des sites dento-gingivaux révèle les signes d’inflammation (rougeur, œdème, saignement), les récessions gingivales et les migrations dentaires.

L’évaluation du contrôle de plaque quantifie l’hygiène du patient, facteur déterminant dans le succès thérapeutique à long terme.

L’évaluation de la mobilité dentaire s’effectue selon la classification de Miller (grades 1 à 3) et reflète la perte d’ancrage.

L’analyse des caractéristiques gingivales (biotype, épaisseur, largeur de gencive attachée) influence les options thérapeutiques.

La recherche de malocclusions identifie les traumatismes occlusaux susceptibles d’aggraver la destruction parodontale.

Le sondage parodontal : technique indispensable

Le sondage représente l’outil diagnostique essentiel pour :

• Mettre en évidence la présence de poches parodontales
• Déterminer leur profondeur précise
• Mesurer la perte d’attache clinique
• Évaluer indirectement la profondeur des lésions osseuses

Instrumentation spécifique

La sonde parodontale graduée classique (type UNC-15 ou Williams) mesure les poches parodontales et les lésions infra-osseuses en six points par dent (mésio-vestibulaire, vestibulaire, disto-vestibulaire, mésio-lingual, lingual, disto-lingual).

La sonde de Nabers (courbe, avec extrémité mousse) évalue spécifiquement la composante horizontale des lésions interradiculaires. Son utilisation requiert une technique délicate pour éviter les traumatismes.

Le Guide clinique d’odontologie détaille ces techniques de sondage avec des illustrations précises et des cas cliniques commentés.

Diagnostic radiologique : apport de l’imagerie médicale

L’imagerie radiographique complète indispensablement l’examen clinique. Elle fournit des informations objectives sur :

• Le niveau précis de l’os alvéolaire
• L’étendue et le type de résorption (horizontale et/ou verticale)
• La morphologie des défauts osseux

Mesures radiographiques standardisées

Les mesures depuis la jonction amélo-cémentaire (JAC) jusqu’à la crête alvéolaire, puis jusqu’aux apex, quantifient le degré d’alvéolyse. La distance entre le sommet de la crête et la base du défaut évalue les lésions intra-osseuses.

Ces examens s’effectuent en début de traitement pour le diagnostic initial, puis lors de la maintenance pour surveiller la cicatrisation et détecter précocement les récidives.

L’orthopantomogramme (radiographie panoramique)

Cet examen offre une vue d’ensemble rapide et simple du système dento-alvéolaire. Il permet une première évaluation générale de la situation parodontale.

Avantages :

• Facilité et rapidité d’exécution
• Vision globale des arcades
• Faible irradiation
• Détection des lésions importantes

Limites :

• Manque de précision pour les défauts mineurs
• Superposition des structures anatomiques
• Sous-estimation fréquente de la perte osseuse
• Nécessité d’examens complémentaires

Les radiographies rétro-alvéolaires

Ces clichés en deux dimensions d’une structure tridimensionnelle représentent le gold standard pour l’évaluation des défauts verticaux interdentaires.

Technique recommandée : l’angulation parallèle (long cone) ou la technique de bissectrice selon les situations cliniques.

Points forts :

• Excellente définition des détails anatomiques
• Visualisation précise des septas interdentaires
• Évaluation fiable des lésions verticales
• Reproductibilité pour le suivi

Limitations :

• Perte osseuse en largeur non visible
• Défauts vestibulaires et linguaux masqués par superposition
• Impossibilité d’évaluer précisément les lésions à trois parois
• Nécessité de plusieurs clichés pour un bilan complet

Le consensus actuel reconnaît que l’association sondage clinique + radiographies rétro-alvéolaires constitue l’approche diagnostique la plus sensible. Toutefois, seule l’exploration chirurgicale permet de déterminer avec certitude la configuration exacte des lésions osseuses.

Le Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

Cette technologie tridimensionnelle révolutionne le diagnostic parodontal. Contrairement aux radiographies conventionnelles, le CBCT permet une évaluation volumétrique précise coupe par coupe.

Applications principales :

• Implantologie (planification implantaire)
• Endodontie (anatomie canalaire complexe)
• Parodontologie (détection des lésions occultées)

Avantages spécifiques en parodontologie :

L’étude de Braun et collaborateurs (2014) a démontré statistiquement que l’imagerie 3D détecte significativement mieux les lésions intra-osseuses que l’imagerie 2D conventionnelle. Le CBCT révèle notamment :

• Les défauts vestibulaires et linguaux invisibles en 2D
• L’extension précise des lésions de furcation
• Les fenestrations et déhiscences
• La morphologie exacte des défauts complexes

Considérations pratiques :

• Coût plus élevé
• Irradiation supérieure (à justifier)
• Indications sélectives selon le rapport bénéfice/risque
• Nécessité d’une formation à l’interprétation

Pour préparer efficacement l’internat en odontologie et maîtriser ces concepts diagnostiques, les Annales corrigées de l’internat en odontologie 2022-2024 proposent des QCM et cas cliniques avec corrections détaillées.

Stratégie diagnostique intégrée : de l’examen clinique au plan de traitement

L’évaluation optimale des lésions osseuses nécessite une approche systématique combinant :

1. Examen clinique rigoureux

• Anamnèse complète
• Sondage parodontal six points
• Évaluation de la mobilité
• Analyse occlusale

2. Documentation photographique

• Photos intra-orales standardisées
• Suivi évolutif

3. Imagerie appropriée

• Bilan rétro-alvéolaire complet (14 à 18 clichés)
• Panoramique pour vue d’ensemble
• CBCT si indications spécifiques

4. Établissement du diagnostic

• Classification précise des lésions
• Évaluation pronostique individuelle par dent
• Identification des facteurs de risque

5. Plan de traitement personnalisé

• Objectifs thérapeutiques réalistes
• Choix techniques adaptés à chaque type de défaut
• Planification des réévaluations

Implications pronostiques et thérapeutiques

Facteurs influençant le pronostic

Le pronostic des dents atteintes dépend de multiples paramètres :

Facteurs anatomiques :

• Nombre de parois résiduelles (défauts à 3 parois : meilleur pronostic)
• Profondeur du défaut
• Largeur du défaut
• Atteinte de furcation (Classe III : pronostic défavorable)

Facteurs biologiques :

• Âge du patient
• État de santé général
• Biotype parodontal
• Potentiel de cicatrisation

Facteurs comportementaux :

• Observance de l’hygiène
• Arrêt du tabac
• Compliance au traitement
• Suivi régulier en maintenance

Orientations thérapeutiques selon le type de lésion

Défauts supra-osseux : traitement conservateur avec débridement, surfaçage radiculaire, éventuellement chirurgie résectrice.

Défauts infra-osseux à 2-3 parois : candidats idéaux pour la régénération tissulaire guidée (membranes, greffes osseuses, dérivés de la matrice amellaire).

Atteintes de furcation Classe I-II : débridement, amélioration du contrôle de plaque, éventuellement tunnélisation.

Atteintes de furcation Classe III : hémisection, séparation radiculaire, extraction selon le contexte.

L’ouvrage Chirurgie orale détaille les protocoles chirurgicaux modernes pour la gestion de ces différents types de lésions.

Conclusion : maîtriser le diagnostic pour mieux traiter

La classification et le diagnostic précis des lésions osseuses parodontales constituent des étapes fondamentales dans la prise en charge des maladies parodontales. Comme l’enseignent les études épidémiologiques actuelles, la parodontite touche une proportion significative de la population et représente la première cause de perte dentaire chez l’adulte.

Points clés à retenir :

✓ La destruction osseuse détermine le pronostic à long terme des dents atteintes

✓ Les classifications (Goldman, Cohen, Hamp, Tarnow-Fletcher) guident les décisions thérapeutiques

✓ Le sondage parodontal reste l’examen clinique indispensable et irremplaçable

✓ L’imagerie radiographique (2D et 3D) complète l’évaluation clinique

✓ La combinaison examen clinique + radiologie optimise la détection des lésions

✓ Seule l’exploration chirurgicale révèle la configuration exacte des défauts complexes

Vers la réussite de votre parcours :

La maîtrise de ces concepts diagnostiques est essentielle pour votre réussite aux examens et votre future pratique clinique. Développez une approche méthodique et systématique dès maintenant. Entraînez-vous régulièrement au sondage parodontal et à l’interprétation radiographique.

N’oubliez pas que chaque lésion osseuse raconte l’histoire d’une maladie et oriente vers un traitement spécifique. Votre capacité à classifier, diagnostiquer et évaluer précisément ces lésions conditionnera directement le succès thérapeutique et le maintien à long terme de la dentition de vos futurs patients.

Continuez à approfondir vos connaissances, pratiquez régulièrement et restez à jour avec les évolutions scientifiques de la discipline. La parodontologie moderne offre des solutions thérapeutiques de plus en plus performantes, mais tout commence par un diagnostic rigoureux.

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