LES LESIONS INTERRADICULAIRES : THERAPEUTIQUES

LES LESIONS INTERRADICULAIRES : THERAPEUTIQUES

I-INTRODUCTION :

Les régions molaires et les premières prémolaires maxillaires présentent des particularités

anatomiques par rapport aux dents monoradiculées. En raison de leur morphologie, les furcations constituent un point de “moindre résistance”.

Si elles sont affectées par une parodontite, elles représentent un facteur de risque important car elles favorisent la progression de la maladie.

Il est essentiel de bien diagnostiquer une atteinte interradiculaire au moment de l’étape du diagnostic car le choix de la stratégie thérapeutique ainsi que le pronostic du traitement vont en découler.

2. LES PARAMÈTRES À ÉVALUER:

L’atteinte de la furcation;

La furcation est la zone où les racines se séparent.L’atteinte de la furcation a été définie par l’Académie Américaine de Parodontologie comme “une résorption osseuse pathologique dans une zone anatomique des dents pluri radiculées, où les racines divergent “

La hauteur du tronc radiculaire :

Le tronc radiculaire est la portion radiculaire qui s’étend de la jonction amélocémentaire à la furcation. C’est la portion commune à toutes les racines. Plus le tronc radiculaire est long, moins nous aurons de chance d’atteinte de la furcation.

Cependant, lorsque la furcation est atteinte, si le tronc radiculaire est long, le pronostic est d’autant plus mauvais.

L’espace inter radiculaire/ La convergence des racines :

Plus les racines sont divergentes, c’est à dire l’espace entre les racines est important, plus elles seront difficiles à traiter, mais le pronostic est meilleur.

3. LA DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE :

Les traitements des LIR dans le traitement parodontal présentent un problème principalement associé à l’anatomie complexe et irrégulière de la zone furcatoire qui favorise l’adhésion et la croissance du biofilm dentaire.

1. Objectifs du  traitement  des lésions inter radiculaires :

Le recours la chirurgie pour le traitement des lésions inter-radiculaires à comme objectifs:

• Intervention sous contrôle visuel et accès aux surfaces radiculaires afin de pouvoir réaliser un débridement correct
• Elimination des poches ;
• Etablissement, au niveau de la région dento-gingivale, d’une morphologie qui facilite la réalisation correcte des soins d’hygiène par le patient.

2-Aspects thérapeutiques :

Pour une systématique plus claire, les aspects thérapeutiques seront groupés en fonction du degré de l’atteinte de la furcation.

Classification universelle : à visée thérapeutique Classe1:lésion débutante, pénétration de la sonde à moins de 2 mm Classe2:lésion partielle: pénétration de la sonde à 2 mm ou plus Classe3: lésion totale : pénétration de part en part de la sonde

Dans les atteintes de classe I ,une chirurgie resective n’est pas indiquée et habituellement des techniques

conservatives seront employées.

-Dans la plupart des cas, un détartrage avec surfaçage radiculaire apparaitra suffisant .

Détartrage-surfaçage radiculaire :

• Elimination des dépôts durs et mous d’origine bactérienne situés à la surface des couronnes et des racines.
• Cette mesure thérapeutique peut être la seule à intervenir lors du traitement des lésions inter radiculaires CLI.

-Si nécessaire , une légère odontoplastie permettra une meilleure hygiène de l’entrée de la furcation Odontoplastie : c’est le modelage par instrument rotatif de la substance dentaire au niveau de la couronne et/ou de la racine dans le but d’élargir l’entrée d’une furcation ou d’éliminer un débordement au niveau coronaire (perles de l’émail ….) Ceci se pratique en utilisant une fraise diamantée à haute vitesse.

-Une gingivectomie ou gingivoplastie locale ou la combinaison des deux peut rendre possible l’élimination de la poche parodontale et faciliter le contrôle de plaque par le patient .Pour un nettoyage optimal ,on pourra préconiser l’emploi d’une brosse monotouffe.

Gingivectomie :

C’est donc une exérèse gingivale par incision suivie d’excision (plastie), et selon le type d’incision on parle de GBI ou de GBE ».

Objectifs :

1. Elimination de la poche parodontale en regard de la furcation
2. Faciliter le contrôle de la plaque par le patient et un nettoyage optimale de cette zone critique

Indications :

• Poches peu profondes (furcations)
• Défauts osseux horizontaux
• Gencive de consistance fibreuse

Contre indications

• Gencive de consistance molle
• Poches parodontales profondes
• Défauts osseux angulaires à l’entrée de la furcation

Gingivoplastie : remodelage du tissu gingival à l’aide d’un ciseau ou bistouri à lame fixe KIRKLAND, pour donner à la gencive une architecture gingivale déflectrice .

La surface gingival est régularisée à l’aide d’un ciseau COSTAVEJO ;et il faut arrondir l’angle formé par l’incision.

Curetage parodontal :

Le curetage parodontal à l’aveugle est l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche (Lindhe 1986).

Objectifs:

• La suppression des dépôts mous et calcifiés de la surface dentaire ;
• L’élimination du cément infiltré ;
• Polissage radiculaire (surface lisse et propre  permettant un réattachement des tissus mous).
• D’éliminer le tissu épithélial pathologique bordant la base de la poche ; ainsi que le tissu conjonctif infiltré de l’attache.

Interventions à lambeaux : curetage parodontal à ciel ouvert :

Lambeaux de WIDMAN et WIDMAN modifié :

Il semble que le curetage à ciel ouvert soit préférable et donne de résultats satisfaisants. Cet abord se fait avec un lambeau de Widman modifié. L’ostéoplastie ou l’ostéotomie peuvent être associées pour remodeler l’os interradiculaire et lui donné une architecture physiologique.

Indications :

• Sondage révélant des poches de 07 à 08 mm ;
• Toutes les classes
• Lyse avec défauts angulaires modérés à moyens
• Un tronc radiculaire long

OSTÉOPLASTIE :

Si le diamètre du tunnel de la furcation est étroit ou si l’accès à la furcation est restreint, une ostéoplastie peut être nécessaire (CL II); l’os alvéolaire dans le secteur de la furcation est remodelé.

B-Possibilités thérapeutiques de la Classe II :

Dans les atteintes de furcation de classe II modérées face a des poches peu profondes ,on conseillera un détartrage et un surfaçage radiculaire. Environ deux mois après s’effectuera une réévaluation pour savoir si ce traitement s’avère suffisant ou s’il faut passer à la chirurgie.

Souvent et particulièrement au maxillaire supérieur, l’anatomie radiculaire des molaires se révèle défavorable à un traitement conservateur optimal et un traitement chirurgical est conseillé d’emblée, si des phénomènes inflammatoires aigus sont apparus.

Dans le cas ou l’atteinte de furcation est associée avec une poche parodontale peu profonde , un lambeau déplacé apicalement sera indiqué pour : éliminer la poche, et de réaliser une ostéoplastie , et odontoplastie .

-Lambeau déplacé apicalement

C’est une technique utilisée pour éliminer la poche parodontale .L’incision est à biseau interne, le lambeau est déplacé apicalement par rapport à sa position initiale

Indications:

• Atteintes de furcation (tronc court)
• Etape indispensable dans la tunnelisation, osteoplastie et l’odontoplastie

Avantages:

• Vision direct de la lésion interradiculaire permettant ainsi un curetage de la lésion
• Possibilité d’un remodelage osseux afin de procurer les conditions favorable pour le contrôle de la plaque

Inconvénients:

• Risque de caries et sensibilités
• Parodontolyses avancées avec des poches parodontales infra osseuses importantes

En effet l’élévation d’un lambeau permet non seulement de contrôler le surfaçage radiculaire mais aussi de se rendre compte de la configuration anatomique de la poche parodontale et à la lyse osseuse.

Le lambeau d’assainissement peut être pratiqué avec comblement osseux, membrane RTG, l’association des deux ou pour la réalisation d’amputation et d’hémisection.

-RESECTION RADICULAIRE : Hémisection et Amputation radiculaire :

Définition-indications:

La résection radiculaire est une technique de choix pour le traitement des lésions de CLII et CL III(sauf les 1^ère

PM sup)

Elle implique l’élimination d’une ou de plusieurs racines d’une dent pluriradiculée

Un traitement endodontique de la ou les racines que l’on doit conserver , est effectué avant la résection radiculaire.

Objectifs:

• Suppression de l’espace interradiculaire ouvert, et rendre ainsi possible le curetage de la racine résiduel e
• Elimination de la poche parodontale en supprimant l’espace interradiculaire
• Améliorer la forme de cet espace pour en faciliter le nettoyage
• Préserver le maximum de tissus parodontaux pour la racine résiduel e
• Conserver les dents pluriradiculées présentant des formes avancées de maladie parodontale

Critères de choix des racines à conserver (HAMP et COLL)

• La quantité de tissu de soutien résiduel existant autour des racines
• La stabilité de chaque racine
• La morphologie radiculaire et l’anatomie canalaire pour ce qui concerne les thérapeutiques endodontiques et restauratrices
• La position des diverses racines au sein des procès alvéolaires par rapport aux dents adjacentes et antagonistes
• L’état du périapex

-Amputation radiculaire

Consiste à la section d’une racine d’une dent multi radiculée sans sa partie coronaire.

Indications

• Perte osseuse affectant une ou plusieurs racines non traitable par régénération
• Lésions inter radiculaires CLII et III
• Récession gingivale sévère (présence de déhiscence osseuse)
• Chirurgie  par  voie  rétrograde impossible à cause de la calcification partielle du canal, la dilacération sévère de l’apex, récupération impossible d’un instrument fracturé dans le canal, perforation impossible à traiter, la résorption interne ou externe impossible à traiter
• Infections endo parodontales récidivantes
• Caries profondes dans la racine ou dans l’espace inter radiculaire
• Fracture verticale ou horizontale sans possibilité d’élongation coronaire
• Résorption périapicale sévère entrainant un rapport couronne clinique/racine clinique défavorable
• Proximité radiculaire: la forme de contour prothétique et les embrasures ne peuvent respecter les impératifs mécaniques et hygiéniques à cause de cette proximité

Amputation de la racine mésiovestibulaire de la molaire supérieure Contre indications

• D’ordre général
• Racines fusionnées
• Architecture tissulaire et osseuse défavorable
• Racine non traitable par la thérapeutique endodontique
• Impossibilité de restaurer les racines conservées
• Absence du rôle occluso fonctionnel

-HEMISECTION

Une hémisection peut aussi souvent être suivie par l’extraction d’une des moitiés de la dent sectionnée. C’est le cas premièrement quand la perte sévère d’attachement est restreinte à une seule racine, l’autre racine pouvant être traitée séparément et qu’il n’y a pas d’autre piliers distaux stables.

Cette technique est précédée par un traitement endodontique et sera poursuivie d’une restauration

prothétique fixe (permettant la transmission des forces occlusales parallèlement à l’axe de la racine résiduelle , et d’éviter l’apparition d’un traumatisme occlusal)

Inconvénients

-Les indications sont limitées aux dents qui présentent :

Un tronc radiculaire court,

Des racines très divergentes et volumineuses

Hémisection : extraction de la racine mésiale endommagée (lyse terminale ) avec sa partie coronaire correspondante .

-Séparation des racines : pré molarisation :

Cette technique est indiquée pour les molaires inférieures avec présence d’atteinte de furcation classe II et III avec des supports osseux inter dentaires de hauteur et largeur suffisantes.

On coupe donc la molaire inférieure en deux parties en conservant les deux racines avec leurs parties coronaires correspondantes.

Précédée par un traitement endodontique et poursuivie elle-même par la réalisation des restaurations fixes pour chaque partie coronaire de chaque racine.

Séparation d’une molaire mandibulaire en vue d’une pré molarisation

-Tunnelisation Définition:

Elle vise à créer un espace interradiculaire permettant le passage d’une brossette pour le nettoyage parfait de cette zone.

Indications:

• Atteintes de classe 2 et 3 ;
• Alvéolyse inter radiculaire infra-osseuse horizontale ou angulaire ;
• Molaire supérieure après amputation d’une des 03 racines ;
• Faible hauteur du tronc radiculaire ;
• Large espace inter radiculaire.

Inconvénients

• Les caries peuvent se développer à cause de difficulté d’enlever la plaque dans le “toit” de la furcation qui souvent est concave (patient à risque carieux élevé)
• Problèmes de sensibilité dentaire

NB : Actuellement, cette technique à été délaissée

La tunnelisation au niveau d’une molaire inférieure

Les techniques additives (CHIRURGIE REGENERATRICE) Indications:

Les techniques régénératrices ne s’adressent qu’aux lésions inter radiculaires associées à des défauts intra osseuses angulaires égales ou supérieurs à 3mm

Vu la complexité anatomique des molaires supérieures, l’utilisation des techniques additives se limiterait pour le traitement des molaires inférieures (classe II).

Techniques:

La réalisation des lambeaux déplacés coronairement avec :

• Greffes osseuses ,protéines amélaires ….
• Régénération tissulaire guidée
• Association membrane-greffe osseuse

C-Possibilités thérapeutiques de la Classe III :

Dans les atteintes de classe III, on procédera d’une manière semblable à celle de classe II, mais en se montrant toutefois plus radical et l’extraction pourra s’avérer une mesure inévitable.

-Au maxillaire inférieur, les molaires seront hémi sectionnées, c’est-à-dire séparées en deux moitiés.

Chaque racine s’évaluera individuellement .si elles sont toutes les deux stables, on pourra transformer la molaire en deux prémolaires.

Si l’une d’entre elles est mobile, avec un support osseux très réduit, elle sera extraite avec sa partie coronaire correspondante et l’autre racine sera conservée.

En présence de poches infra osseuses , on extrait la racine au pronostic le moins bon en gardant en mémoire que la racine distale est plus facile à traiter endondontiquement que la racine mésiale.

-Au maxillaire supérieur, la racine la plus impliquée dans l’atteinte fera l’objet d’une extraction .Le plus souvent, il s’agit de la racine disto vestibulaire.

L’amputation sera choisie quand la couronne dentaire naturelle pourra rester intacte, la section quand une restauration prothétique est prévue.

Si la furcation se trouve sondable des trois cotés, le plus pragmatique est d’évaluer la situation après élévation d’un lambeau.

-La tunnellisation se fait surtout aux molaires mandibulaires.

La furcation est ainsi rendue supra-gingivale et accessible au contrôle de plaque.Les conditions anatomiques indispensables à la réalisation de la tunnellisation sont la présence d’une gencive large et kératinisée ainsi que des racines suffisamment divergentes. Un lambeau repositionné apicalement donne de bons résultats.

Contres indications au traitement de la classe III :

-Anatomie radiculaire défavorable :

• à l’hygiène locale
• au traitement endodontique
• à une séparation propre (endroit de la division localisé trop apicalement, espace de furcation trop étroit)

-Dent non indispensable dans le cadre de la planification globale :

• dent sans importance stratégique en tant que pilier prothétique
• parodonte restant insuffisant et donc trop faible

Extraction et alternative implantaire :

L’extraction d’une dent pluriradiculée dont le parodonte est atteint éradiquera bien évidement de façon certaine la maladie parodontale dans ce secteur particulier. Cette thérapeutique est indiquée lorsque :

• Aucune racine ne peut être conservée (destruction osseuse importante).
• Le maintien de la dent affectée n’apportera pas d’amélioration pour le traitement global.
• Le traitement d’une dent présentant une LIR ne pourra aboutir à l’établissement d’une situation facile à entretenir de façon correcte par les mesures personnelles de contrôle de plaque.

L’alternative implantaire peut être discutée surtout dans les LIR avancées dans l’hypothèse d’un risque d’aggravation de la lyse osseuse. Les extractions « précoces » sont pratiquées afin d’optimiser le volume osseux pour la mise en place d’implants.

Les facteurs de décision de l’extraction sont:

• Le type de lesion
• L’anatomie radiculaire: anatomie favorable: tronc radiculaire court, racines longues et divergentes
• Support parodontal: les racines résiduelles doivent présenter un support parodontal suffisant
• Traitement endodontique : de qualité ou si pulpe vitale on doit avoir un système canalaire accessible
• Restauration prothétique: amputation coronoradiculaire signifie restauration prothétique, évaluer la valeur biomécanique et répartition des racines conservées, penser à la place et l’intérêt dans le plan de traitement global.

Indications de l’extraction :

-Atteinte trop sévère: lésion de classe 3, alvéolyse terminale, mobilité importante, douleur, abcès à répétition.

• Dent non stratégique ou présentant un risque pour le succès du plan de traitement global
• Raison carieuse ou endodontique
• Mauvais contrôle de plaque, mauvaise compliance du patient
• Le traitement ne permettra pas de réduire la lésion et de rétablir une accessibilité au contrôle de plaque

Les traitements combinés :

Les traitements endo-parodontaux :

Le traitement classique des lésions endoparodontales combinées se conduit en trois étapes :

-La première phase à pour objectif de résoudre l’aspect endodontique (débridement, mise en forme canalaire et obturation canalaire), elle se combine éventuellement avec un détartrage peu profond.

Le traitement précède le traitement parodontal pour éviter la récidive (le refoulement des microorganisme lors du parage, désinfection ou lors de la préparation canalaire : peut être à l’origine de l’échec de la thérapie et il peut y avoir la récidive si on le fait après chirurgie parodontale )

-La deuxième phase, à court terme 1mois consiste à réévaluer la situation en se basant sur une diminution de la mobilité, de l’inflammation, une disparition de l’abcès …..

-La troisième phase : concerne le traitement parodontal classique (surfaçage radiculaire, chiurgie parodontale ….) : la réclinaison d’un lambeau d’assainissement permet de traiter le défaut osseux mésiale et distale , l’atteinte inter radiculaire et d’éliminer un excès de matériau d’obturation canalaire au niveau péri apicale ,……

Les traitements prothétiques (ajustage occlusal) :

L’inflammation peut être le seul facteur responsable de la destruction. Cependant, entre toutes les zones du parodonte, la furcation est celle qui est la plus susceptible de présenter des lésions dues à des forces occlusales excessives.

Lorsque l’atteinte est compliquée par des poches profondes, ou si la dent présente une mobilité excessive, le contrôle de l’occlusion et son ajustage sont essentiels.

Si les dents traitées sont utilisées comme piliers pour des restaurations, il faut s’efforcer d’aligner les forces occlusales à l’axe vertical des dents afin d’obtenir une réparation osseuse optimale.

D-Résultats et Pronostic

Les résultats vont dépendre des soins postopératoires et de la maintenance:

La séance de maintenance professionnelle  1 à 3 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à 1an.

La restauration prothétique n’intervient qu’après la cicatrisation et une phase de maturation tissulaire de 4 à 6 mois.

E-Thérapeutique parodontale de soutien :

Une maintenance planifiée lors des visites de prophylaxie est susceptible de conserver les molaires atteintes de perte osseuse interradiculaire en état fonctionnel pendant de nombreuses années.

Les visites régulières assurent une maintenance efficace lorsque le contrôle de plaque est réalisable dans de bonnes conditions.

4. CONCLUSION :

Les zones furcatoires de par leur morphologie, leur situation et leur taille, rendent délicat l’hygiène orale des patients et le débridement professionnel favorisant, ainsi l’adhésion et le développement du biofilm dentaire.

Plus la LIR est sévère, plus l’efficacité du traitement est diminuée, et plus le pronostic est défavorable. Les molaires sont les plus susceptibles à la perte dentaire.

LES LESIONS INTERRADICULAIRES : THERAPEUTIQUES

  Le dentiste examine les dents et les gencives pour détecter d’éventuels problèmes.
Un détartrage régulier permet d’éviter l’accumulation de plaque dentaire.
Les caries doivent être traitées rapidement pour préserver la santé de la dent.
L’orthodontiste corrige les malpositions dentaires avec des appareils adaptés.
Une couronne protège une dent fragilisée après une dévitalisation.
L’hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prévenir les infections comme la parodontite.
Les implants dentaires offrent une solution fixe et durable pour les dents manquantes.
 

LES LESIONS INTERRADICULAIRES : THERAPEUTIQUES