LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications
- Introduction
La maladie parodontale cause la destruction des tissus durs et mous de soutien de la dent. Au niveau des dents pluri radicules, cela peut se traduire par une exposition de la furcation.
Cette zone a une anatomie complexe et difficile d’accès pour le patient comme pour le praticien. Cela se traduit par un contrôle de plaque souvent médiocre qui alimente l’inflammation et la progression de la maladie.
A cause de la difficulté d’accès et de l’anatomie particulière de la zone de furcation, la décision thérapeutique et le succès du traitement des atteintes inter-radiculaires ont toujours représentés un défi pour les cliniciens.
- Définition des lésions interradiculaires
La lésion inter-radiculaire correspond à une perte partielle ou totale du système d’ancrage et de l’os alvéolaire au sein de la zone inter-radiculaire. Cette zone anatomique est délimitée coronairement par la furcation et latéralement par les surfaces radiculaires jusqu’à l’apex.
Les bi-furcations concernent généralement les molaires mandibulaires et les premières prémolaires maxillaires; moins fréquemment les incisives, canines, prémolaires mandibulaires et secondes prémolaires maxillaires.
Les tri-furcations s’observent surtout sur les molaires maxillaires; moins fréquemment sur les premières prémolaires maxillaires et mandibulaires.
III. Quelques notions et définitions incontournables
3.1. Les zones furcatoiores
On distingue trois zones de furcation pour les premières molaires maxillaires : vestibulaire, mésiale, distale.
Les premières molaires mandibulaires ne possèdent quant à elles qu’une zone de furcation : vestibulo-linguale. Les sites les plus touchés sont les faces distales des premières molaires maxillaires (TAL et LEMMER, 1982) ainsi que les faces vestibulaires des molaires mandibulaires (MAC FALL 1982).
3.2. L’entrée de la furcation:
Globalement, les furcations des molaires mandibulaires sont plus coronairement situées que les furcations des molaires maxillaires.
La localisation ainsi que le diamètre d’entrée de furcation sont variables selon les dents concernées. Plus les entrées sont apicales, moins elles sont exposées à l’attaque bactérienne.
3.3. Le tronc radiculaire
Il correspond à la partie anatomique commune des racines d’une même dent qui s’étend de la JAC jusqu’à la furcation.
Il existe trois types de troncs:
- troncs courts : longueur inférieure ou égale au tiers de la hauteur radiculaire;
- troncs moyens: longueur comprise entre la moitié et les deux tiers de la hauteur radiculaire;
- troncs longs : longueur supérieure aux deux tiers de la hauteur radiculaire.
- Le complexe radiculaire
Il correspond à la partie de la dent située apicalement à la JAC. Ce complexe comprend le tronc radiculaire et les racines qui peuvent être convergentes, divergentes, parallèles ou fusionnées (totalement ou partiellement).
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LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications
Figure I : Le complexe radiculaire.
F :furcation ; lAC : jonction amélo-cémentaire ; TR :tronc radiculaire ;
CR ;complexe radiculaire.
VI. Classifications des lésions interradiculaires
Classer les atteintes de furcations permets de les placer dans des catégories , qui spécifient pour chacune d’entre elles et le diagnostic de la lésion ainsi que l’approche thérapeutique.
4.1. Classification de GLICKMAN (1974) :
Cette classification est basée sur l’importance de la destruction du parodonte ; quatre classes sont établies :
- Classe I : Cette lésion atteint le desmodonte au niveau de la furcation, sans évidence clinique ou radiologique.
- Classe II : Dans cette atteinte on retrouve une alvéolyse au niveau d’une ou plusieurs faces de la furcation. Cependant les structures parodontales sont encore intactes, celles-ci ne permettent donc qu’une pénétration partielle de la furcation par la sonde de Nabers. La radiographie révèle une petite zone de raréfaction osseuse.
- Classe III : La furcation est dans cette situation plus atteinte mais peut être obstruée par la gencive. La gravité de cette lésion est signée par une lyse osseuse inter-radiculaire rendant possible le passage total de la sonde dans la direction vestibulo-linguale ou mésio distale.
- Classe IV : Dans ce cas le parodonte est tellement atteint que la furcation est ouverte, permettant ainsi un accès aisé de la sonde.
4.2. Classification de HAMP, NYMAN et LINDHE (1977)
Cette classification comporte trois classes :
- Classe I : Elle est caractérisée par la perte horizontale des tissus de soutien ne dépassant pas un tiers de la largeur de la dent.
- Classe II : Elle est caractérisée par la perte horizontale des tissus de soutien dépassant un tiers de la largeur de la dent mais n’atteignant pas la largeur totale de l’espace Inter-radiculaire.
- Classe III : Elle est caractérisée par la destruction horizontale de part en part des tissus de soutien au niveau de l’espace inter-radiculaire.
4.3. Classification de GOLDMAN et COHEN (1977)
- Classe I: C’est une lésion débutante, non traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale de moins de 3 mm à l’intérieur de la furcation.
- Classe II : C’est une lésion en cul de sac, non traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale de plus de 3 mm mais elle ne traverse pas la largeur totale de la furcation.
- Classe III : C’est une lésion importante, traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale, la sonde de Nabers traverse la zone interradiculaire de part en part.
4.4. Classification de TARNOW et FLETCHER (1984)
La classification des atteintes de furcations se fait d’après la profondeur de la résorption osseuse verticale à partir du plafond de l’espace radiculaire.
- Sous classe A : défaut osseux vertical de 1 à 3mm.
- Sous classe B : défaut osseux vertical de 4 à 6mm
- Sous classe C : défaut osseux vertical > 7mm.
4.5. Classification de LINDHE (1989) :
- Classe 1 : la sonde ne pénètre pas plus de 3mm dans l’espace interradiculaire.
- Classe 2 : la sonde pénètre plus de 3mm dans l’espace inter radiculaire.
- Classe 3 : la sonde traverse la furcation de part en part.
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V. Les étiologies des lésions interradiculaires:
5.1. Étiologie bactérienne :
La plaque dentaire est reconnue comme la cause nécessaire et déterminante des lésions interradiculaires d’origine parodontale. Ces bactéries vont progressivement détruire les tissus parodontaux profonds, autour des dents et en interradiculaire, en relarguant de grandes quantités de métabolites et d’enzymes protéolytiques, leurs effets délétères sont majorés par la réponse de l’hôte, qui produit des médiateurs de l’inflammation participant aussi à la destruction tissulaire.
La présence de bactéries parodontopathogènes est essentielle au déclenchement de la maladie, mais aucune étude ne montre de spécificité bactérienne à l’origine de ces lésions osseuses.
5.2. Facteurs anatomiques :
Plusieurs particularités morphologiques liées à la furcation ou aux racines des molaires contribuent à l’étiologie des lésions inter-radiculaires:
- Longueur du tronc cervical dentaire : plus le tronc radiculaire est court, plus il est vulnérable lors de maladie parodontale.
- Concavités de la furcation et des racines : très souvent retrouvées sur les molaires mandibulaires, ce sont des zones de rétention de plaque.
- Largeur de l’espace inter-radiculaire et degré de divergence des racines : plus l’espace sera large ou les racines divergentes, plus il y aura d’os spongieux, plus il y aura de vascularisation et donc de meilleurs résistance à l’agression et potentiel de réparation.
- Arêtes et sillons furcatoires : zones permettant la colonisation bactérienne via la rétention de plaque, difficiles d’accès.
- Malposition dentaire, encombrement, version : facteurs naturels favorisant la rétention de plaque.
5.3. Facteurs histologiques :
Une surface de vascularisation moindre de l’os interradiculaire avec une fragilité du ligament desmondontal contribue à l’installation de lésions interradiculaires.
5.4. Facteurs iatrogènes :
Des limites prothétiques sous gingivales, des restaurations débordantes, des surfaces rugueuses, des perforations dirigées vers la furcation peuvent contribuer à la formation de lésions inter-radiculaires.
5.5. Facteurs occlusaux :
L’alvéolyse peut être ciblée sur la furcation sans causer trop de destruction au niveau proximal. Ceci s’explique par le fait que les forces occlusales entraînent des modifications au niveau des structures tissulaires, ainsi que des changements vasculaires dans la région inter-radiculaire. En présence d’inflammation, le traumatisme occusal peut entraîner une résorption, plus particulièrement localisée au niveau de la furcation.
5.6. Facteurs endodontiques :
Une dent présentant une pathologie d’origine purement endodontique peut présenter une lésion radio claire au niveau de la zone inter-radiculaire. Celle-ci est due à l’élargissement du desmodonte causé par l’inflammation ou à la présence de canaux accessoires.
5.7. Facteurs embryologiques :
- Dans le cas des projections d’email : les fibres conjonctives ne pouvant pas s’ancrer
dans la surface amellaire, ils s’ensuivent une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus au moins long (13% des molaires).
- Les perles d’email entrainent des défauts d’attachement conjonctif fragilisant
l’herméticité de jonction gingivo-dentaire.
- Les hypoplasies cémentaires atypiques : l’absence de cément peut entrainer une
attache fragilisée et un site privilégié pour l’implantation bactérienne.
LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications
VI. La démarche diagnostique
La classification des lésions interradiculaires est nécessaire pour poser le diagnostic du type de lésion mais elle demeure insuffisante pour élaborer une démarche diagnostique et orienter efficacement la stratégie thérapeutique. D’autres données cliniques sont à prendre en compte pour déterminer avec précision le tableau clinique, adapter le traitement et anticiper le potentiel de cicatrisation de ses lésions.
6.1. Les données cliniques liées au patient
- L’état de santé générale :
Tous les états et facteurs de risque généraux qui altèrent les réponses immunitaires ou cicatricielles (maladies systémiques, tabagisme, médications …) doivent être pris en considération car ils ont un impact négatif sur la cicatrisation des lésions parodontales.
- Le niveau d’hygiène buccale
Un contrôle de plaque dentaire déficient entretient la présence des biofilms bactériens responsables de la destruction tissulaire à l’origine des lésions interradiculaires.
- Le type de parodontite
En dehors des étiologies endodontiques et iatrogènes, les lésions interradiculaires correspondent à des séquelles tissulaires des parodontites induites par la plaque dentaire. Ces lésions ne doivent pas être considérées comme des singularités. Leur prise en charge ne peut donc pas se concevoir en dehors du contexte du traitement global des maladies parodontales.
6.2. Les données cliniques liées à la dent
- La situation de la dent sur l’arcade
Le manque d’accessibilité d’une dent complique le contrôle de plaque dentaire et le débridement des surfaces radiculaires. Ce critère clinique est donc majeur dans la prise de décision.
- La mobilité dentaire
La mobilité dentaire est un critère diagnostique important qui interfère également avec le pronostic. Une mobilité latérale ou axiale excessive est un signe clinique défavorable qui perturbe le processus cicatriciel et rend difficile les manœuvres d’hygiène.
- Les rapports avec les dents adjacentes et antagonistes
L’existence d’un traumatisme occlusal est considérée comme un facteur de risque local d’aggravation des lésions osseuses qui entrave le déroulement de la cicatrisation.
- L’intégrité coronaire et la présence d’anomalies coronaires
Les pertes de substance coronaire et les anomalies dentaires (perles et projections d’émail, défauts intrinsèques .. ) favorisent la rétention de la plaque dentaire. Leur prise en charge, doit faire partie intégrante du plan de traitement définitif.
- L’environnement muqueux
La quantité et la qualité de la gencive attachée recouvrant le défaut osseux doivent impérativement être analysées lors de l’examen clinique. Une gencive attachée haute et épaisse assure une qualité de recouvrement nettement supérieure, facilite également les manœuvres d’hygiène et autorise plus de possibilités thérapeutiques.
- La morphologie des racines et des troncs radiculaires
Des racines longues et larges présentent un meilleur ancrage osseux que des racines courtes et frêles. Une morphologie radiculaire complexe rend le surfaçage radiculaire difficile. De même, la situation des racines les unes par rapport aux autres et la morphologie des troncs radiculaires influencent le potentiel de cicatrisation.
- L’état de l’endodonte
Une nécrose dentaire et une infection endodontique secondaire peuvent générer ou aggraver un défaut osseux d’origine parodontal.
6.3. Les données cliniques liées aux lésions interradiculaires
- L’association avec une lésion intraosseuse
L’association d’une lésion interradiculaire et d’une lésion intraosseuse au niveau d’une même dent aggrave le pronostic et rend le traitement complexe.
6.4. Les moyens d’évaluations
- Le sondage parodontal
Le sondage est le gold standard pour déterminer la sévérité des pertes d’attache et les situer par rapport aux faces dentaires. Ce sondage est réalisé avec une sonde parodontale graduée classique pour les pertes péridentaires et avec une sonde de Nabers (courte, milimétrée) pour mesurer la composante horizontale des lésions interradiculaires. En revanche, la composante verticale est estimée en première intention directement sur le cliché rétro-alvéolaire.
- Les examens complémentaires
L’examen radiographique est indispensable pour le diagnostic des lésions interradiculaires. Le cliché rétro-alvéolaire est préférable à l’orthopantomogramme, considéré comme nettement moins précis en raison des nombreuses déformations géométriques.
Mais ces examens standards sont bidimensionnels et présentent par conséquent des limites, c’est pourquoi le Cone Beam ou tomographie volumique à faisceaux coniques est une alternative séduisante. De nombreuses études montrent, en effet, sa supériorité en matière de puissance de détection des lésions interradiculaires quelles que soient leurs configurations. Son indication doit donc être réservée aux situations cliniques difficiles imposant un diagnostic différentiel.
CONCLUSION
La prise en compte de la morphologie des lésions inter radiculaires est essentielle pour choisir correctement le traitement individuel de chaque type de ses lésions. Le diagnostic des lésions interradiculaires n’est pas uniquement clinique, il impose également un examen radiographique complémentaire.
La prise en charge des lésions interradiculaires non liées à un acte iatrogène ou à une atteinte pulpaire, ne peut se concevoir en dehors du contexte de la maladie parodontale et ne représente qu’une étape de la thérapeutique globale.
LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.