LES LESIONS INTER-RADICULAIRES : Diagnostic et classification

LES LESIONS INTER-RADICULAIRES : Diagnostic et classification

En raison de leur morphologie, les furcations constituent une zone de moindre résistance (Schroeder et Scherle 1987). Si elles sont affectées par une parodontite, elles représentent un facteur de risque important car elles favorisent la progression de la maladie (selon Workshop 1989, la présence de poches parodontales au niveau des furcations des dents pluriradiculées est une complication sérieuse de la parodontite). Pour

cette raison l’atteinte inter-radiculaire doit être diagnostiquées le plus rapidement possible, tant le pronostic de la dent en dépend.

2. Rappels sur la région furcatoire :
   • Furcation :

La furcation d’une dent pluriradiculée correspond au point de divergence de ses racines, elle est limitée en haut par le tronc radiculaire et en bas par les racines individualisées.

C’est la zone située entre les cônes radiculaires des dents multiradiculées.

On l’appelle bifurcation si la dent a deux racines, et trifurcation si elle en a trois.

• Tronc radiculaire :

C’est la portion de la racine allant de la JEC à la furcation.

• Cône radiculaire :

La partie de la racine qui s’étend au-dessous de la furcation.

• Fornix :

C’est le toit de la furcation.

• L’entrée de la furcation :

C’est le point d’union entre le tronc radiculaire et les cônes radiculaires.

• Degré de séparation :

C’est l’angle de séparation entre les racines.

• Divergence :

C’est la distance entre deux racines.

• Coefficient de séparation :

C’est le rapport (longueur des cônes radiculaires / la longueur du complexe radiculaire).

3. Définition des lésions inter-radiculaires :

C’est l’extension de la maladie parodontale, conduisant à une perte des tissus de soutien parodontaux avec lyse osseuse dans le sens corono-apical, et dans le sens vestibulo-bucal du septum inter-radiculaire des dents multiradiculées.

NB :

La dénomination anglaise utilise le terme global de furcation et la dénomination française utilise le mot lésion inter-radiculaire.

4. Etiologie des lésions inter-radiculaires :
5. Facteur primaire :

Le facteur étiologique primaire des lésions inter-radiculaires est le biofilm bactérien et les conséquences inflammatoires qui en résultent (Charon, 2010).

2. Facteurs iatrogènes :
   • Des limites prothétiques sous-gingivales,
   • Les perforations radiculaires (tenons radiculaires) ;
   • Extraction mal conduite de dents-de-sagesse maxillaires mettant à nue la furcation disto-palatine des 2^èmes molaires.
3. Fractures radiculaires :

Les fractures radiculaires touchant la furcation, leur pronostic est pauvre conduisant à la perte de la dent.

4. Trauma occlusal :

Son rôle de cofacteur dans l’accélération de formation de lésion inter-radiculaire est controversé ;

• Selon Glickman (1961) le trauma joue un rôle clé, du fait que la zone de furcation est la plus sensible aux lésions résultant des forces occlusales excessives ;
• Waerhaug (1979) a nié l’effet initiateur du trauma.

5. Facteur endodontique :

Des lésions endodontiques peuvent entrainer des lésions inflammatoires et dégénératives de la zone inter-radiculaire quand il existe des canaux accessoires faisant communiquer l’endodonte et l’espace inter-radiculaire dans la zone de la furcation (lésions endo-parodontales).

6. Facteur histologique :

Le desmodonte de cette zone est lâche, et les fibres s’insèrent de cément à cément : fibres cémento- cémentaires qui sont moins résistantes que les fibres cémento-osseuses.

7. Facteurs prédisposants :

1. Facteurs anatomiques locaux :
   • La longueur du tronc radiculaire ;
   • La longueur radiculaire ;
   • La forme radiculaire ;
   • Dimension inter-radiculaire ;
   • Concavités de la furcation et des racines ;
   • Arêtes et sillons furcatoires ;
   • Malposition dentaire.
2. Anomalies de développement :
   • Projections amélaires cervicales (perles d’émail) ;
   • Les hypoplasies cémentaires atypiques ;
   • Absence de cément comme dans l’hypophosphatasie.

5. Démarche diagnostique des lésions inter-radiculaires :

La position et la morphologie de la furcation compliquent la possibilité d’identifier la localisation et

l’étendu de l’atteinte inter-radiculaire. Cette atteinte doit être diagnostiquée le plus précocement possible.

1. Examen clinique :
   1. Sondage des poches parodontales :

Des sondes parodontales graduées, sondes d’exploration courbes devraient être utilisées pour la réalisation de l’examen clinique.

Habituellement, l’exploration clinique des furcations s’effectue avec une sonde à furcation de

Nabers. Elle permet l’évaluation du degré d’atteinte horizontale. Toutes les molaire et prémolaires devrons être examinées.

Le sondage au niveau de la furcation de la molaire inférieure est relativement simple, il y a deux entrées vestibulaire et linguale qui se trouvent à mi-distance mésio-distale, le plafond de la furcation est incliné de haut en bas dans le sens vestibulo-lingual.

Le sondage au niveau de la furcation de la molaire supérieure :

• L’entrée vestibulaire se trouve à mi-distance mésio-distale ;
• La furcation distale se trouve à mi-distance vestibulo-palatine et peut être sondée des 02 côtés ;
• La furcation mésiale est déportée du côté palatin.

La sonde parodontale : permet l’évaluation du degré d’atteinte verticale ;

Le sondage transgingival : pour déterminer le contour osseux.

2. Examen de la gencive :

La présence d’une bande de tissu kératinisé suffisante et un vestibule profond facilite la gestion thérapeutique et la maintenance dans la zone de furcation.

3. Autres examens :

L’identification des facteurs anatomiques locaux ; L’identification des anomalies de développement ;

La présence et l’étendue des autres pathologies dentaires (exemple : caries, nécrose pulpaire).

2. Analyse radiologique :

Outre l’examen clinique, l’étude du statut radiologique (panoramique, rétro-alvéolaires, RVG) nous

donnera un complément d’information indispensable qui devrait être relié aux résultats cliniques. Dans le cas de destruction avancée de l’appareil d’attache des molaires, on peut prévoir l’apparition des lésions inter-radiculaires au niveau des faces proximales lorsque l’image radiologique de la crête osseuse est apicale par rapport au niveau « normal » des furcations.

En raison de la superposition des structures osseuses et de la racine palatine, la radio ne révèle pas l’existence d’une lésion inter-radiculaire au niveau des molaires supérieures.

Position apico-coronaire de la furcation ;

La radio en 3D permet avec les coupes coronales de mieux visualiser les furcations.

3. Analyse chirurgicale directe :

Il faut toujours garder à l’esprit que la vraie situation anatomique ne pourra s’apprécier qu’après élévation chirurgicale d’un lambeau.

6. Classifications des lésions inter-radiculaires :

Plusieurs classifications ont été proposées par les différents auteurs à partir des examens cliniques (le sondage avec la sonde de Nabers N° 01 et 02) et l’analyse radiologique.

1. Classifications horizontales :
   1. Classification de Glickman, 1974 :

C’est une classification clinique et radiologique basée sur l’importance de la destruction :

• CL I :  Lésion débutante :

Avec atteinte du ligament parodontal au niveau de la furcation sans évidence clinique ou radiologique

• CL II : Lésion partielle :

L’os est détruit au niveau d’une ou de plusieurs faces de la furcation mais une partie de l’os et du ligament reste intacte ; les structures parodontales intactes ne permettent qu’une pénétration partielle de la sonde mousse.

• CL III : Lésion totale :

La furcation est obstruée par la gencive mais l’os a été détruit à un degré assez important pour permettre le passage de la sonde de part en part.

• CL IV : Lésion totale prononcée :

Le parodonte a été détruit à un tel degré que la furcation est ouverte et permet facilement le passage de la sonde.

2. Classification de Hamp et al, 1975 :
   • Classe 1 : La sonde peut pénétrer horizontalement de 03 mm dans la furcation.
   • Classe 2 : La sonde pénètre à plus de 03 mm mais non traversant (lésion non transfixiante dite en cul-de-sac).
   • Classe 3 : La sonde traverse la furcation de part en part (lésion transfixiante).

3. Classification de Hamp, Nyman et Lindhe, 1977 :
   • Cl I : Défaut osseux horizontal ≤ 03 mm mais < au 1/3 du diamètre de la racine.
   • Cl II : Défaut osseux horizontal ˃ 03 mm plus du 1/3 du diamètre de la racine mais sans atteindre la totalité de la largeur de l’espace inter-radiculaire.
   • Cl III : Défaut osseux horizontal de part en part du support parodontal.

4. Classification UNIVERSELLE :
   • CL I : Lésion débutante : pénétration de la sonde au moins de 02 mm ;
   • CL II : Lésion partielle : pénétration de la sonde à 02 mm ou plus ;
   • CL III : Lésion totale : pénétration de part en part de la sonde.

2. Classification verticale des lésions inter-radiculaires :

Selon Tarnow et Fletcher, 1984 :

Classification des atteintes de furcations d’après la profondeur de la résorption osseuse verticale à partir du plafond de l’espace radiculaire.

• Degré A : une perte osseuse verticale inférieure à 03 mm.
• Degré B : une perte osseuse verticale de 04 à 06 mm.
• Degré C : une perte osseuse verticale de 07 mm et plus.

3. Autres classifications :

Classification de Meyer, 1979 :

Il envisage la lésion inter-radiculaire par rapport au contexte osseux adjacent.

Il ajoute à cette pénétration millimétrée de la sonde une appréciation radiologique de l’os adjacent assimilant une lésion inter-radiculaire à une lésion interdentaire osseuse.

Description verticale :

• Lésion inter-radiculaire supra-osseuse : le niveau osseux inter-radiculaire est situé coronairement à l’os proximal.
• Lésion inter-radiculaire juxta-osseuse : le niveau osseux inter-radiculaire est situé au même niveau que l’os proximal.
• Lésion inter-radiculaire infra-osseuse : le niveau osseux inter-radiculaire est situé apicalement à l’os proximal.

Description horizontale :

On distingue (à l’aide de la radiographie) :

• Hémi-septum inter-radiculaire :

Il concerne une seule racine :

• Partiel : La lésion n’atteint qu’un seul côté de la racine.
• Total : Les deux côtés de cette racine sont atteints.
• Double hémi-septum inter-radiculaire :

Il concerne les 2 ou 3 racines, et peut être mixte (une racine est atteinte partiellement, l’autre totalement).

• Rebord irrégulier inter-radiculaire :

La lésion s’étend à l’ensemble des racines et concerne toutes leurs parois. La lyse s’étend jusqu’à former un plateau inter-radiculaire.

7. Conclusion :

Les classifications des lésions inter-radiculaires vont permettre d’orienter le praticien dans la décision du plan de traitement (démarche thérapeutique) et même dans l’évaluation du pronostic.

8. Bibliographie :

1. Bercy P. Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic à la pratique. DeBoek Université. 1996.
2. Bouchard P. Parodontologie et dentisterie implantaire Volume 1 – Médecine parodontale. Lavoisier Médecine SCIENCES. 2015.
3. Brochery B et coll. Spécificité parodontale des molaires les lésions inter-radiculaires. Réalités Cliniques. 2008 ; 19(4) : 1014- 1021.
4. Calas-Bennasar I, Bousquet P, Jame O, Orti V, Gibert P. Examen clinique des parodontites.

Encyclopédie Médico-Chirurgicale. 2005 ; 23-442-A-10.

5. Carranza F A. La parodontologie clinique selon Glickman. 5^ème édition. Editions CdP. 1988.
6. Charon J. Mouton C. Parodontie médicale. Editions CdP. 2003.
7. Charon J. et al. Parodontie médicale Innovations cliniques. 2^ème édition. Editions Cdp, 2010.
8. Glickman I. Parodontologie clinique. Editions CdP. 1983.
9. Lindhe J. Manuel de Parodontologie Clinique. Editions CdP. 1986.
10. Mattout C, Mora F. Les lésions inter-radiculaires. Information dentaire. 2002 ; 13 : 831-839
11. Newman M G et al. Carrranza’s clinical periodontologie. 12^ème édition. Elsevier Saunders. 2015.
12. Wolf Herbert F, Edith M. et Rateitschak Klaus H. Atlas de parodontologie. MASSON. 2004.
13. Wolf Herbert F, Rateitschak E. et Rateitschak K. Parodontologie. MASSON. 2005.

LES LESIONS INTER-RADICULAIRES : Diagnostic et classification

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
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• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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