LES LESIONS INFLAMMATOIRES PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUE Thérapeutiques des LiPOE
I. OBJECTIFS DES THERAPEUTIQUES DES LiPOE
- Elimination du tissu gangrené :
- Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister
- Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore
II. PRINCIPES DES THERAPEUTIQUES DES ATTEINTES PERIAPICALES
a) La thérapeutique ostéocémentogène
– Définition
– Principes de la thérapeutique ostéocémentogène
b) La thérapeutique endo-chirurgicale :
– Définition
– Principes de la thérapeutique endo-chirurgicale
III. THERAPEUTIQUES PROPREMENT DITES DES ATTEINTES PERI APICALES :
1) Principes généraux du traitement des lésions périapicales symptomatiques
– Le parage canalaire
– La désinfection canalaire
– Le drainage
– La prescription médicamenteuse
2) Traitement des lésions périapicales symptomatiques :
a) Parodontite apicale aiguë liée à un traumatisme occlusal
b) Parodontite apicale aiguë primaire
c) Parodontite Apicale Aigue primaire ou secondaire abcédée
3) Traitement des lésions périapicales asymptomatiques :
Protocole opératoire des thérapeutiques endodontiques non chirurgicales
a) Asepsie : Isolation du champ opératoire
b) Préparation de la cavité d’accès endodontique
– La visibilité des entrées canalaires
– L’accès le plus direct possible des canaux
– L’élimination totale des débris pulpaires ou dentaires de la chambre pulpaire
– Le passage et le travail aisé de l’instrumentation canalaire
– L’irrigation efficace et continue des canaux
– La tenue du ciment d’obturation provisoire
c) Préparation canalaire
d) Désinfection chimique
e) Activation de l’irrigation
f) L’obturation canalaire
g) La restauration finale
Le traitement conservateur d’une dent atteinte de gangrène pulpaire, avec ses complications desmodontales inévitables, est une intervention qui consiste dans la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique ; elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex.
I. OBJECTIFS DES THERAPEUTIQUES DES LIPOE
➢ Elimination du tissu gangrené :
C’est supprimer :
- L’infection et les tissus nécrosés.
- Les bactéries et ce que les bactéries ont engendré directement (toxines, enzymes) ou indirectement (par leur action enzymatique sur les tissus mous et les parties organiques des tissus durs).
➢ Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister
➢ Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore :
Cette nouvelle flore se développe dans le cas où la désinfection n’a pas été bien faite. Cette flore peut provenir d’une extrémité ou de l’autre de la cavité pulpaire.
- Du coté apical : tout état bactériémique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser une fixation anachorétique des germes dans le canal ; pour l’éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable. L’obturation canalaire doit être parfaitement adaptée aux parois dentinaires, et il ne doit pas exister un hiatus entre le matériau et le tissu minéralisé. Dans le cas contraire, le contenu nécrosé et mal fixé des canalicules peut s’écouler par ce hiatus, du canal vers le péri apex.
- Du coté coronaire : il faut que l’obturation coronaire soit hermétique.
II. PRINCIPES DES THERAPEUTIQUES DES ATTEINTES PERI APICALES
a) La thérapeutique ostéocémentogène
↓ Définition
C’est une intervention qui consiste en la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse du foyer infectieux et nécrotique, elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex.
L’orifice apical finira par s’oblitérer complètement par du cément et l’os résorbé se remanie en comblant la perte de substance.
↓ Principes de la thérapeutique ostéocémentogène
Le principe de la thérapeutique ostéo-cémentogène repose sur les principes de préparation canalaire établis par Schilder, de plus le garage et la désinfection canalaire s’avère indissociable de la préparation mécanique pour aboutir aux objectifs de la thérapeutique ostéo-cémentogène.
b) La thérapeutique endo-chirurgicale :
- Définition
Longtemps critiquée, La thérapeutique endo-chirurgicale était souvent considérée comme un acte sanglant loin des principes de l’odontologie conservatrice, Mais l’apparition de nouveaux matériels et matériaux a modifié les concepts chirurgicaux endodontiques.
Le terme de microchirurgie endodontique est apparu dans les années 90, en opposition à la chirurgie endodontique dite « traditionnelle », elle se définit comme un traitement endodontique par réflexion d’un lambeau chirurgical, ce principe thérapeutique peut revêtir plusieurs noms indiquant plusieurs techniques ; curetage péri apical, apicectomie, chirurgie apicale, chirurgie endodontique, endodontie chirurgicale
- Principes de la thérapeutique endo-chirurgicale
Elle comprend deux séquences :
✦ Une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone radiculaire apicale ou latéroradiculaire à travers le parodonte en quatre étapes :
✓ Une étape muqueuse, consistant à lever un lambeau de façon à découvrir la partie de la table interne, ou externe, du maxillaire concerné et recouvrant la zone à traiter ;
✓ Une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone à traiter ;
✓ Une étape péri radiculaire, consacrée au curetage de la lésion et à la mise en évidence de la zone à sceller ;
✓ Une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de la dent concernée ;
✦ Une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction de la racine d’une dent ou son apex.
THERAPEUTIQUES PROPREMENT DITES DES ATTEINTES PERIESAPICALES :
1) Principes généraux du traitement des lésions périapicales symptomatiques :
- Le garage canalaire :
Le “parage” du canal infecté, est un acte chirurgical qui consiste à l’aide d’instruments divers, à éliminer tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu’à la mise à nue complète de la surface dentinaire de la paroi canalaire
- La désinfection canalaire
Destruction des micro-organismes pathogènes hors de l’organisme_par différents moyens physiques ou chimiques, c’est une étape indissociable de la préparation canalaire, c’est un élément majeur dans le maintien de l’asepsie ou dans le cheminement vers l’antisepsie du système canalaire.
- Le drainage
Un drainage consiste en l’évacuation d’une collection purulente par voie canalaire, ou transmuqueuse, il est réalisé afin de réduire la pression résultant de cette accumulation de pus.
La prescription médicamenteuse :
Plusieurs médicaments peuvent être prescrits pour compléter l’action mécanique et chimique dont :
- L’antibiothérapie curative. Celle-ci doit se montrer exceptionnelle. Sa mise en place ne doit « ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux
- Une prescription d’antalgiques peut être indiquée en cas de douleurs pour les formes aiguës de pathologies périapicales.
2) Traitement des lésions périapicales symptomatiques :
Le traitement de ces lésions est un traitement d’urgence. L’objectif primordial est de soulager et calmer la douleur du patient, et en lieu refroidir la lésion. Une radiographie rétroalvéolaire est prise et développée immédiatement, pour rechercher l’origine de la P.A.A et envisager à priori les possibilités ou non de conservation de la dent
a) Parodontite apicale aiguë liée à un traumatisme occlusal
Dans ce cas, il a été montré que la mise en sous occlusion permet d’améliorer le soulagement de la douleur. Une prescription antalgique adaptée à la douleur complète le traitement.
b) Parodontite apicale aiguë primaire
Le traitement consiste à ouvrir la dent, à réaliser la cavité d’accès puis un garage et désinfection immédiate du ou de canaux radiculaires, suivie d’une obturation canalaire à l’hydroxyde de calcium. Le patient sera vu quelques jours après pour continuer le reste de la thérapeutique.
Prescription
☐ Une prescription d’ibuprofène 400mg *3/l pendant 48h
☐ La prescription d’antibiothérapie n’est pas nécessaire sauf pour les malades à risque
c) Parodontite Apicale Aigue primaire ou secondaire abcédée
Si l’endodonte est accessible et perméable : le drainage intracanalaire est le plus simple à obtenir.
☐ Après instrumentation et désinfection des canaux, une lime de petit diamètre est utilisée à 1 mm au-delà du foramen.
☐ Si du pus est présent dans la lésion apicale, celui-ci remonte immédiatement dans le canal et, grâce à cette décompression, le patient est immédiatement soulagé.
NB : La dent peut être laissée ouverte pendant 48 heures afin de poursuivre le drainage. Cette notion a longtemps été controversée, arguant du fait que le canal devenait alors une voie de recontamination potentielle par les bactéries de la cavité buccale. Sans que l’on puisse dire aujourd’hui que l’idée de laisser la dent ouverte en inter séance soit adoptée de façon conseuseille, une grande majorité de praticiens reconnaît que les avantages sont largement supérieurs aux risques encourus avec la fermeture de la dent
Si un abcès gingival est associé à l’abcès apical aigu, la douleur est moins importante.
Le patient rapporte lui-même que la douleur a considérablement diminué quand l’abcès a traversé le périoste.
☐ Si le drainage du pus est obtenu par la voie intracanalaire, il n’y a aucune raison de chercher un nouveau drainage par la voie gingivale.
☐ Si, au contraire, l’accès au canal est compromis et que l’abcès est fluctuant, l’incision franche avec une lame de bistouri insérée jusqu’au contact osseux est une solution si
Prescription : une antibiothérapie est instaurée dès le premier jour,
Amoxicilline 01g * 2/J pendant 7 jours
Antalgique (AINS ou paracétamol)
Bain de bouche
NB : si le malade a déjà pris un antibiotique il vaut mieux changer la molécule.
3) Principes généraux du traitement des lésions périapicales asymptomatiques
Protocole des thérapeutiques endodontiques non chirurgicales
Ceci est indiquée pour une parodontite chronique simple/ fistulisée ou ostéocondensante :
L’étiologie bactérienne est clairement établie dans les parodontites apicales. Le traitement canalaire doit être considéré comme la gestion de ce problème microbiologique, et comme le traitement étiologique.
L’infection du canal et la nécrose est polymicrobienne et dominée par des souches anaérobies.
Le traitement endodontique doit permettre d’éliminer les bactéries et toutes les sources possibles d’apport en nutriments (produits de dégradation pulpaire, boue dentinaire). Les chances d’une évolution favorable suite au traitement endodontique sont significativement meilleures lorsque le canal est exempt de bactéries au moment de l’obturation.
Protocole opératoire :
Asepsie : Isolation du champ opératoire
Un bon soin commence par avoir des instruments stériles. La digue de caoutchouc permet d’isoler la dent du reste de la cavité orale et évite ainsi tout contamination par la salive qui est chargée de millions de bactéries. Une étude menée sur l’utilisation de la digue chez les praticiens en France révèle que 17% des chirurgiens-dentistes ayant répondu au questionnaire posent la digue pour une reconstitution composite ou un traitement endodontique. Les raisons principales évoquées, et considérées comme des freins à son utilisation sont son coût, sa durée d’application, la difficulté de la pose ou le refus du patient. Bien que la digue soit plus utilisée pour les traitements canalaires que pour les restaurations composites, son utilisation est loin d’être systématique, malgré les nombreux avantages apportés.
- Préparation de la cavité d’accès endodontique
La préparation de cette cavité détermine la qualité de la voie d’accès au système canalaire. Certains principes doivent être respectés :
- La réalisation de la cavité d’accès a pour but de mettre les parois camérales dans le prolongement des parois canalaires, par suppression de toutes les interférences qui pourraient gêner la progression des instruments vers l’apex ;
- La résection tissulaire doit être suffisante, en aucun cas dans un souci d’économie tissulaire on ne doit restreindre la cavité d’accès.
- On ne doit jamais avoir la moindre hésitation à sacrifier du tissu dentaire pour un traitement endodontique ;
- Aucune pénétration canalaire ne sera entreprise avant l’élimination totale du tissu carlé.
- L’accès à la chambre pulpaire ne se fait par la voie d’une carie éventuelle que dans le cas où ce passage facilite ou améliore la cavité d’accès.
Lors de la préparation d’une CAE, nous devrons absolument rechercher :
- La visibilité des entrées canalaires : il ne s’agit pas d’un accès qui s’arrête à la préparation de la chambre pulpaire, mais d’une élimination des surplombs pouvant empêcher l’accès visuel aux entrées canalaires et entraver la manœuvre instrumentale.
- L’accès le plus direct possible des canaux jusqu’à la limite apicale, sans interférences coronaires : cet objectif est atteint par l’évasement des parois de la voie d’abord.
- L’élimination totale des débris pulpaires ou dentaires de la chambre pulpaire. Les débris pulpaires non éliminés sont source d’hémorragie empêchant l’accès visuel, et pouvant être à l’origine de dyschromie dentaire par imprégnation des tubuli dentinaires de produits de dégradation sanguine.
- Le passage et le travail aisé de l’instrumentation canalaire tant pour le garage que pour la mise en forme et l’obturation du canal. La progression instrumentale se faisant de la partie coronaire vers les régions profondes, la persistance d’interférence au niveau de la voie d’abord exercera des contraintes sur les parties coronalres et moyennes des instruments les empêchant de suivre la trajectoire canalaire et pouvant même les induire en erreur.
- L’irrigation efficace et continue des canaux : La cavité d’accès doit servir de réservoir à la solution d’irrigation NaOCI, et ce pour assurer l’élimination chimique du contenu organique du réseau canalaire.
- La tenue du ciment d’obturation provisoire : La cavité d’accès doit procurer une assise convenable au pansement temporaire afin d’assurer l’isolement du système endodontique et d’en maintenir l’état de désinfection entre les séances.
Préparation canalaire :
La flore microbienne doit être éliminée de façon active en combinant un débridement physique et un traitement antimicrobien chimique. Mais la préparation canalaire permet aussi d’adapter le canal au matériau d’obturation futur. Cette préparation se fait en deux temps :
- Aménagement des voies d’accès, une cavité d’accès est ouverte jusqu’au plancher pulpaire afin de mettre en évidence les orifices canalaires.
- Élargissement tridimensionnel du canal (ampliation) en respectant le foramen apical.
Cet élargissement peut être réalisé manuellement, mécaniquement, ou par onde ultrasonore. La préparation canalaire doit avoir les caractéristiques nécessaires à une bonne irrigation : - Une préparation coronaire conique pour une meilleure élimination des débris ;
- Une conicité de 6 ou 8% dans le canal pour une meilleure pénétration de l’aiguille.
Désinfection chimique
L’irrigation chimique pendant la préparation canalaire présente les avantages de mouillage des parois canalaires, la suppression des débris et de la smear-layer rendant la dentine plus molle, la dissolution des matières organiques et la destruction des microorganismes, ainsi que le nettoyage des zones inaccessibles mécaniquement. L’irrigant doit être utilisé de façon fréquente. Même s’il n’existe pas de produit idéal, le plus utilisé reste l’hypochlorite de sodium à une concentration de 0.5 à 5 %, par son action protéolytique, bactériostatique et lipidolytique
Activation de l’irrigation
Un nombre croissant de dispositifs et d’équipements réservés à l’activation des solutions a émergé récemment afin de compléter son action et d’optimiser l’efficacité du garage et de la désinfection. L’activation intra canalaire peut être mécanique, sonore, ultrasonore, hydro dynamique ou engendrée par un rayon laser.
L’obturation canalaire :
La fonction primaire de l’obturation est de faire barrage à l’infection des tissus périapicaux. En ce sens, l’obturation joue le rôle de blocage des infiltrations coronaires, d’ensevelissement des bactéries survivantes, et de l’arrêt des fluides périapicaux.
Le matériau d’obturation doit avoir des propriétés antimicrobiennes, mais cette propriété est également cytotoxique envers les tissus de l’organisme. Normalement, des petits excès de matériaux peuvent disparaître du périapex et être suivis d’une réparation osseuse, tout en sachant que l’élimination du ciment endodontique se fait plus rapidement que celle de la Gutta Percha
La restauration finale :
Un bon traitement doit impérativement être suivi par une bonne restauration coronaire, si la dent est trop délabrée une solution prothétique peut être envisageable.
LES LESIONS INFLAMMATOIRES PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUE Thérapeutiques des LiPOE
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
LES LESIONS INFLAMMATOIRES PERIAPICALES D’ORIGINE ENDODONTIQUE Thérapeutiques des LiPOE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.