Les lésions endo-parodontales
L’odonte et le parodonte sont étroitement liés et communiquent entre eux via des voies de communication et l’altération de l’un des deux peut affecter secondairement l’autre donnant naissance aux lésions endo-parodontales.
2-Les voies de communications endo-parodontales
- Le canal principal à partir de foramen apical,
- canal secondaire,
- canal accessoire,
- canal latéral,
- l’espace interradiculaire : zone particulièrement riche en canaux latéraux,
- les tubuli dentinaires,
- les perforations radiculaires et interradiculaires iatrogènes.
3- Classifications de Simon, Glick et Frank en 1972 des lésions endo-parodontales.
- Classe I : Les lésions endodontiques pures.
- Classe II : Les lésions endodontiques primaires avec atteinte parodontale secondaire.
- Classe III : Les lésions parodontales pures.
- Classe IV : Les lésions parodontales primaires avec complications endodontiques secondaires.
- Classe V : Les lésions associées (non interférantes dans leur topographie).
- Classe VI : Les lésions combinées dites lésions endo-parodontales vraies.
Nouvelle classification AAP 2018
| Lésions endo-parodontales présentant une atteinte de l’intégrité radiculaire | Fracture ou fêlure radiculaire, Perforation, Résorption radiculaire externe |
|---|---|
| Lésions endo-parodontales sans atteinte de l’intégrité radiculaire | Grade 1 : Poche parodontale étroite et profonde sur une surface dentaire |
| Grade 2 : Poche parodontale large et profonde sur une surface dentaire | |
| Grade 3 : Poche parodontale profonde sur plus d’une surface dentaire |
4-Etiologies des lésions pulpo-parodontales :
- Bactérienne, chimique ou mécanique.
- Les résorptions radiculaires, les fêlures et les fractures.
Il existe en outre des facteurs favorisants spécifiques aux espaces interradiculaires :
- Les perles d’émail,
- Les projections d’émail.
5-Pathogénie
5-1-Influence de la maladie parodontale sur la pulpe
Les micro-organismes de la plaque dentaire, les toxines bactériennes et certaines substances résultant de l’inflammation du parodonte, peuvent franchir, par infiltration, la barrière cémentaire et pénétrer les tubuli dentinaires pour atteindre la pulpe.
Cependant, la pulpe présente une grande capacité de défense contre la maladie parodontale, tant que l’irrigation sanguine par l’apex n’est pas altérée. Donc, de façon moins fréquente, une pathologie parodontale sévère peut entraîner la mise en relation de la pulpe avec les éléments pathogènes d’origine parodontale et entraîner une pulpite puis une nécrose.
5-2-Influence du traitement parodontal sur la pulpe
Les lésions endodontiques pouvant survenir après des traumatismes dus à des thérapeutiques parodontales peuvent revêtir deux aspects :
- L’hypersensibilité dentinaire après surfacage radiculaire.
- La mise à nu de canaux latéraux et/ou accessoires lors du traitement de la poche, sur dent vitale, la réaction inflammatoire est de règle mais, le plus souvent réversible avec formation de dentine réactionnelle.
- L’amputation radiculaire dans le cas d’un traitement parodontal nécessitant la séparation des racines, le traitement endodontique de la racine à conserver doit être réalisé avant l’acte chirurgical.
5-3-Influence de la pathologie pulpaire sur le parodonte
- Pulpite : lésion inflammatoire ayant comme origine une carie, un traumatisme, une irritation chimique. Dans cette situation, les tests de vitalité sont exacerbés et il n’y a pas d’image radiologique. Le sondage parodontal est normal.
- Nécrose pulpaire, parodontite apicale aiguë et chronique : dans ces situations, il y a présence de bactéries intra-canalaires qui migrent au niveau apical et créent une pathologie péri-apicale (aiguë ou chronique). Les tests de sensibilité sont négatifs. En phase aiguë, la percussion est douloureuse et une image radio claire peut être visible au niveau de l’apex. Le sondage parodontal est normal. Dans ces situations, la thérapeutique est strictement endodontique.
- La parodontite apicale aiguë abcédée : dans cette situation, la pulpe est nécrosée et infectée (ou le traitement endodontique contaminé), l’infection atteint le péri-apex et se draine par le sulcus en suivant un trajet de moindre résistance appelé « fistule » qui peut être fistule desmodontale vraie, ou soulevant les tissus mous et le périoste. Ce signe d’appel peut faire penser à un abcès parodontal, il s’agit alors de pathologies pulpaires ayant une expression parodontale.
5-4-Influence des thérapeutiques endodontiques sur le parodonte
a-Mécanique et les fautes techniques
- Perforation radiculaire, au niveau des parois canalaire.
- Perforation au niveau du plancher des dents pluriradiculées.
- Fracture radiculaire.
- Les accidents mécaniques de l’anesthésie.
- Les fractures d’instruments.
- Les dépassements apicaux.
- Scellement canalaire insuffisant laissant des canaux latéraux non obturés avec leur contenu infectieux.
b. Les complications médicamenteuses :
Par mauvaise manipulation des substances :
- Anesthésiques.
- Escarotiques.
- Antiseptiques endocanalaires.
5-5-Lésions combinées endo-parodontales
Une même dent peut présenter une lésion d’origine endodontique au niveau du foramen apical ou à l’ouverture d’un canal latéral et/ou accessoire, et conjointement, une lésion parodontale migrant apicalement. Ces deux lésions, d’origine indépendante, peuvent communiquer et même fusionner pour former une « lésion endo-parodontale vraie » (Simon et al. 1972).
6-DIAGNOSTIC DES LÉSIONS ENDO-PARODONTALES
Pour qu’une lésion puisse être qualifiée d’endo-parodontale, deux critères sont nécessaires :
- La dent mise en cause, au niveau de la lésion, doit avoir un test de vitalité négatif.
- Le système d’attachement parodontal doit être rompu.
a- LÉSIONS PARODONTALES AVEC INTERFÉRENCES ENDODONTIQUES
Elles se caractérisent par :
- Un test de vitalité peut être positif dans le cas de stade de pulpite et négatif dans le cas de nécrose.
- Une perte de l’herméticité du système d’attachement parodontal.
- Une lyse osseuse dépendante du degré de l’évolution de la parodontite.
- La morphologie typique d’une lésion parodontale est concave, le rapport du sondage décrivant une courbe graduellement descendante puis ascendante (sondage circonférentiel en U).
- La douleur, à l’inverse de la maladie parodontale, est le symptôme le plus fréquent de la maladie pulpaire. Le plus souvent, la lésion endodontique ne se révèle radiographiquement que lorsque l’envahissement des tissus parodontaux est effectif (granulomes, kystes…).
b- LÉSIONS ENDODONTIQUES AVEC INTERFÉRENCES PARODONTALES
Elles se caractérisent par :
- Un test de vitalité négatif.
- Une perte de l’herméticité du système d’attachement parodontal.
- Une lyse osseuse apicale ou juxta-radiculaire.
- Hormis des douleurs présentes à la pression, les douleurs pulpaires proprement dites, qui ont précédé la nécrose, appartiennent au passé de l’histoire de la maladie.
L’examen clinique
Il peut révéler deux manifestations possibles de la pathologie :
- Soit une tuméfaction avec ou sans extériorisation.
- Soit une fistule desmodontale avec ou sans tuméfaction de la gencive marginale.
Le sondage sera cependant ponctuel, étroit (parfois difficile), ce qui objective une lésion endodontique avec expression parodontale. Un cône de gutta percha peut être placé dans la perte d’attache afin d’objectiver la dent causale. Dans les lésions endodontiques primaires avec interférence parodontale, la radiographie objectivera une lésion angulaire.
c-LÉSIONS COMBINÉES ENDO-PARODONTALES
Elles se caractérisent par :
- Une perte de vitalité pulpaire.
- Une perte de l’herméticité du système d’attachement parodontal.
- Une lyse osseuse marginale et apicale.
- Radioclarté sous forme de deux cônes opposés par leurs sommets.
- Le sondage circonférentiel en V selon Harrington.
Dans ce type de lésion, la pathologie primaire est difficile à identifier.
7- THERAPEUTIQUES ET POTENTIEL DE RÉPARATION
- L’expérience clinique montre que les chances de guérison des lésions endodontiques sont meilleures que celles des lésions parodontales.
- Les lésions parodontales se caractérisent par la formation d’une poche correspondant à une migration apicale de l’attache épithéliale. Leur évolution est lente et peut s’accompagner d’une destruction osseuse généralement irréversible.
- Le potentiel de réparation des défauts osseux d’origine parodontale après thérapeutique parodontale est directement lié à leur morphologie. Seuls ceux à trois ou quatre murs peuvent se combler.
- En endodontie, la désinfection du canal est possible. Les lésions endodontiques peuvent donc guérir, d’autant plus qu’elles présentent une anatomie circonscrite, facilitant la régénération osseuse.
- Quand une lésion parodontale est à l’origine d’une atteinte endodontique secondaire, le traitement endodontique permet la réparation des lésions se manifestant autour de l’apex ou à l’ouverture d’un canal latéral et/ou accessoire. Par contre, aucune étude n’a encore montré qu’un traitement endodontique puisse participer à la guérison de la maladie parodontale.
- Quand une lésion endodontique est à l’origine d’une atteinte parodontale secondaire, la perte d’attachement qui en résulte est qualifiée de fistule. La désinfection du canal par traitement endodontique permet une fermeture rapide de cette fistule sans traitement parodontal.
- S’il s’agit d’une lésion ancienne, même d’origine endodontique, il peut y avoir infiltration de plaque bactérienne à l’intérieur d’une fistule desmodontale et migration apicale d’un épithélium jonctionnel avec apparition d’une lésion angulaire. Pour obtenir la guérison de la lésion endo-parodontale ainsi formée, l’association d’un traitement parodontal au traitement endodontique est nécessaire.
- Pour les perforations, résorptions et fractures ; il faudra alors réaliser le traitement ou retraitement endodontique. En l’absence de guérison, un lambeau d’exploration pourra être réalisé afin de confirmer le diagnostic et proposer une thérapeutique.
- Les chances de guérison des vraies lésions endo-parodontales sont très incertaines. Nous pouvons considérer, avec prudence, que la zone de la lésion d’origine endodontique guérit après traitement endodontique mais que, seul un traitement parodontal, dont le résultat est beaucoup plus aléatoire, permet la guérison de la zone d’origine parodontale.
Le traitement requiert un traitement endodontique au départ suivi d’un traitement parodontal, car il a été montré que :
- L’infection endo-canalaire favorise la migration apicale de l’épithélium de jonction le long de la surface dentinaire dénudée.
- La présence de bactéries dans le canal affecte le résultat du traitement parodontal.
EN RÉSUMÉ
| Tests | Vitalité exacerbée / négative | Sondage |
|---|---|---|
| Sondage ponctuel | Vitalité – | Sondage + |
| Poche parodontale au niveau de l’apex | Vitalité + | Sondage + |
| Poche parodontale |
| Diagnostics | Pathologie endodontique | Pathologie endodontique : infection, perforation, résorption, fracture |
|---|---|---|
| Lésion endo-parodontale | Pathologie parodontale | Pathologie parodontale |
| Traitements | Traitement endodontique | Traitement endodontique et si persistance : lambeau d’exploration |
|---|---|---|
| Traitement endodontique | Traitement parodontal à 2-3 mois | Traitement parodontal |
| Surveillance vitalité pulpaire | Traitement parodontal |
Cas cliniques
9 CONCLUSIONS
La vitalité pulpaire et la perte d’attachement desmodontal demeurent les éléments essentiels du diagnostic différentiel entre l’origine pulpaire et l’origine parodontale de la lésion, bien qu’ils nécessitent toujours des informations complémentaires.
La connaissance du potentiel de réparation parodontal et périapical permet de mieux évaluer la conduite thérapeutique à tenir et les chances de réussite.
Si une participation endodontique est évidente dans une lésion endo-parodontale, le traitement canalaire doit être entrepris avant toute intervention de chirurgie parodontale, conjointement au traitement initial.
Les lésions endo-parodontales
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- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
Les lésions endo-parodontales
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.