les lésions endo-parodontales

Les lésions endo-parodontales :

Définition

Les lésions endo-parodontales englobent tous les cas où la pathologie pulpaire et la pathologie parodontale sont en relation à travers les tissus durs.

Rappels

Dent et parodonte constituent l’organe dentaire, véritable unité anatomophysiologique.
Une dent dépulpée est maintenue sur l’arcade grâce à un parodonte sain, alors qu’une dent à pulpe vitale mais au parodonte pathologique est éliminée de l’arcade, car « c’est l’intégrité des structures de support et non la vitalité pulpaire qui détermine le maintien de la dent sur l’arcade » (selon Blair, 1972).
Il existe une continuité conjonctive et vasculaire entre l’endodonte et le parodonte ; si la région périapicale est le lieu privilégié de communication entre la pulpe et le parodonte, il ne faut pas négliger le rôle des canaux radiculaires accessoires dans les échanges pulpo-parodontaux.

Classification de Deus

Figure : Classification de Deus

A. Canal principal
B. Canal latéral
C. Canal secondaire
D. Canal accessoire

Classification des Lésions Endo-Parodontales

Selon Bender et Seltzer, les lésions endo-parodontales sont classées en cinq catégories :

Classe	Description
Classe I	Lésions endodontiques primaires
Classe II	Lésions parodontales primaires
Classe III	Lésions endodontiques primaires, avec atteinte parodontale secondaire
Classe IV	Lésions parodontales primaires, avec atteinte endodontique secondaire
Classe V	Lésions mixtes vraies ; les lésions primaires allant à la rencontre l’une de l’autre

Figure : Interrelations endo-parodontales

Définition de la Lésion Endo-Parodontale Combinée (Mixte Vraie)

Pour Harrington, il y a une lésion endo-parodontale mixte si la dent en cause est nécrosée et présente une perte d’attache et un défaut osseux allant du sulcus jusqu’à l’apex de la dent ou jusqu’à l’extériorisation d’un canal latéral à la surface radiculaire.

Figure : Lésion endo-parodontale mixte

Influence et Répercussions de la Pathologie du Parodonte sur la Pulpe

Les maladies parodontales entraînent deux types de réactions au niveau de la pulpe : inflammation et dégénérescence.

Les Lésions Dégénératives

Provoquées par une diminution de l’apport sanguin, résultat de pressions sur les vaisseaux irrigant la pulpe.
Causes principales : traumatismes occlusaux et mouvements orthodontiques trop rapides.
La pulpe est irriguée par plusieurs vaisseaux ; l’oblitération d’un seul peut causer un manque d’apport sanguin dans une région déterminée de la pulpe. Plus le nombre de vaisseaux oblitérés est important, plus les risques de dégénérescence pulpaire sont grands.
Les lésions parodontales profondes exposent les canaux accessoires et interfèrent avec la circulation, entraînant des changements dégénératifs.

Les Lésions Inflammatoires

La Gingivite

Les premiers stades inflammatoires du parodonte liés à la plaque n’ont aucune influence sur l’état pulpaire.
Tant que le cément reste intact, l’inflammation ne franchit pas cette barrière.

Les Parodontites

Dans les parodontites, le tissu de granulation du parodonte malade est en contact avec le cément.
Dans les lésions profondes, des signes d’inflammation pulpaire sont présents (pulpites à rétro).

Modes de Transmission

Par les tubuli dentinaires exposés lors d’interventions (curetage) ou lors de la nécrose pulpaire.
Par les canaux accessoires dénudés, permettant une communication entre la pulpe et le milieu buccal.

Influence des Thérapeutiques Parodontales sur la Pulpe

Surfaçage radiculaire : Expose les tubuli dentinaires et les canaux latéraux obturés par le cément. Selon Hatteler et Lisgarten, le surfaçage radiculaire entraîne la formation d’une couche de dentine réactionnelle qui augmente au cours des trois premiers mois, se stabilise et protège la pulpe.
Kitching et coll., 1984 : Notent des modifications pulpaires de type déplacement des odontoblastes, hyperhémie pulpaire et infiltrat inflammatoire lors du surfaçage aux ultrasons.

Influence et Répercussions de la Pathologie de la Pulpe sur le Parodonte

La pulpe ne constitue pas un élément de support vasculaire pour le parodonte.
La circulation au niveau de l’apex et des canaux accessoires, dans le sens pulpe-parodonte, est une circulation veineuse.
Les maladies de la pulpe ne peuvent entraîner que des lésions inflammatoires.

La Dégénérescence Pulpaire

La dégénérescence pulpaire n’a pas d’incidence sur le parodonte.

La Pulpite

Le système veineux et lymphatique pulpaire transporte vers le parodonte les produits du catabolisme cellulaire.
La quantité d’irritants est insuffisante pour induire une destruction importante des tissus parodontaux, mais elle entraîne un élargissement desmodontal et une interruption de la continuité de la lamina dura.
En règle générale, la pulpite a une incidence modérée sur le parodonte.

La Nécrose Pulpaire

Le tissu pulpaire nécrosé favorise la croissance des micro-organismes.
Par les canaux (principaux et secondaires), les produits bactériens et ceux du catabolisme pulpaire induisent une réaction inflammatoire du parodonte, avec :
- Destruction des fibres du desmodonte.
- Résorption de l’os alvéolaire adjacent aux foramina.
- Parfois, rhizalyse.
L’évolution de la lésion parodontale dépend de la virulence des germes dans le canal radiculaire et des moyens de défense de l’hôte.

Évolution Chronique

Granulome
Kyste

Évolution Aiguë

Parodontite apicale suppurative
Abcès apical aigu

Influence des Thérapeutiques Endodontiques sur le Parodonte

La pulpectomie et l’obturation canalaire entraînent une réaction inflammatoire périapicale suivie d’une réparation apicale.
Seule l’utilisation de produits canalaires toxiques ou des manœuvres iatrogènes engendrent une pathologie du parodonte, par exemple :
- Franchissement de l’apex par l’instrumentation endodontique.
- Dépassement de cônes de gutta.
- Scellement canalaire insuffisant ; les bactéries peuvent proliférer dans le hiatus créé par une fracture ou un scellement insuffisant, entraînant rapidement une réponse inflammatoire du desmodonte et de l’os alvéolaire.

Diagnostic

Diagnostic Étiologique

Le diagnostic étiologique permet de préciser l’origine pulpaire ou parodontale des lésions et d’appliquer une thérapeutique étiopathogénique.

Douleur

La présence de douleur indique généralement une implication endodontique, surtout si elle est sévère.
Habituellement, la douleur est absente si la pathologie parodontale est chronique.

Vitalité Pulpaire

En présence d’une lésion périapicale ou latérale, la vitalité pulpaire reste l’élément déterminant pour le diagnostic.
Tests utilisés : test au froid, au chaud, test électrique, test de la cavité.
- Si la pulpe est vivante, la pathologie est parodontale.
- Si la pulpe ne répond plus aux tests de vitalité, la lésion est endodontique.

Œdème

En cas de lésion pulpaire, l’œdème apparaît dans le sillon vestibulaire.
En cas de lésion parodontale, il est plus coronaire.
Dans la pathologie parodontale, il est rare d’observer des œdèmes faciaux fermant l’œil ou affectant d’autres parties du visage.

Sondage Parodontal

Une fistule étroite (1 à 2 mm) descendant jusqu’au canal accessoire est d’origine endodontique.
Une poche parodontale plus large autorise l’enfoncement de plusieurs sondes.
Une lésion mixte est révélée par un sondage concave (lésion parodontale) avec un enfoncement ponctuel (lésion endodontique).

Radiographie

La perte osseuse d’origine endodontique se limite apicalement à une surface plus large.
La perte osseuse d’origine parodontale, intéressant plusieurs faces, est plus large coronairement.

Thérapeutique des Lésions Pulpo-Parodontales

Lésions Endodontiques Primaires avec Atteinte Parodontale Secondaire

Première phase : Traitement radiculaire.
Deuxième phase : Traitement des lésions parodontales révélées par un diagnostic sérieux.

Figure : Lésions endodontiques primaires, avec atteinte parodontale secondaire

Lésions Parodontales Primaires avec Atteinte Endodontique

Le traitement endodontique sera initial, surtout en cas de phénomènes inflammatoires sévères (douleurs aiguës).
Les lésions parodontales primaires nécessitent un traitement parodontal causal en premier temps.

Figure : Lésions parodontales primaires, avec atteinte endodontique

Lésions Mixtes Vraies

La guérison passe d’abord par une guérison clinique, extériorisée par certains signes.
La véritable guérison repose sur la régénération de tous les éléments histologiques de la région, confirmée par la radiographie, où tout doute est levé.
Toute source infectieuse, donc inflammatoire, doit être tarie.
Le traitement parodontal, favorablement influencé par ce contexte, doit être mené de pair avec la thérapeutique endodontique conservatrice.

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