Les Lésions élémentaires

Les Lésions élémentaires

Introduction

La muqueuse de la cavité buccale, au même titre que la peau, est un tissu de recouvrement, une interface entre le milieu extérieur et l’organisme.

Un examen minutieux est de règle afin de permettre la reconnaissance d’une lésion de la cavité buccale ; ceci est en partie en rapport avec la nature du milieu buccal (traumatismes répétés, présence permanente de la salive, infection secondaire).

Ainsi, il est très fréquent au niveau de la muqueuse orale de voir le remplacement de la lésion primaire facilement identifiable par une ulcération non spécifique.

Rappel histologique

La cavité buccale est entièrement tapissée par une muqueuse reposant sur les plans conjonctifs, musculaires et osseux. La muqueuse est constituée par un épithélium de revêtement reposant sur le chorion à travers une membrane basale.

L’épithélium

Il est pavimenteux, stratifié, kératinisé ou non selon les endroits, et comporte :

• Une assise cellulaire germinative adossée à la membrane basale (constituée de cellules cubiques et de mélanocytes, c’est le stratum germinatum).
• Un corps muqueux de Malpighi (stratum spinosum). Les cellules sont de taille plus grande et commencent à s’aplatir (ce phénomène s’accentue au fur et à mesure que les cellules migrent vers la surface).
• Couche granuleuse (stratum granulosum), que l’on retrouve dans la zone de muqueuse kératinisée.
• Couche cornée (stratum corneum), superficielle, qui desquame.

Le chorion

Tissu conjonctif lâche, richement vascularisé, renfermant :

• Glandes salivaires accessoires.
• Terminaisons nerveuses.
• Fibroblastes.
• Lymphocytes, plasmocytes, monocytes et macrophages.

Il est logique de déduire qu’il existe plusieurs variations histologiques en rapport avec la topographie et la physiologie de la muqueuse buccale.

Types de muqueuse

• Muqueuse masticatrice : gencive attachée, palais dur ; l’épithélium est kératinisé.
• Muqueuse de recouvrement : joues, lèvres, face ventrale de la langue, plancher, palais mou ; l’épithélium est non kératinisé.
• Muqueuse spécialisée : face dorsale de la langue, kératinisée, pourvue de papilles gustatives.

Physiologie de la muqueuse buccale

Comme dans la peau, l’intégrité de cet épithélium est maintenue grâce au renouvellement permanent des cellules par l’intermédiaire des divisions mitotiques des assises profondes et de la migration des cellules ainsi formées, qui se différencient, remplaçant régulièrement les couches vieillies et desquamées.

Kératinisation de la muqueuse buccale

La kératinisation correspond à l’apparition d’une protéine spéciale, la kératine, sécrétée par les kératinocytes et éliminée au niveau des cellules épithéliales superficielles, dans la cavité buccale.

Le turn-over

C’est le temps nécessaire à l’élimination, par desquamation, de la totalité des cellules épithéliales et leur remplacement par un nombre équivalent de cellules, soit de 4 à 15 jours au niveau de la muqueuse buccale.

Cette kératinisation est un phénomène physiologique de défense de la muqueuse buccale destinée à protéger les tissus sous-jacents.

Les lésions élémentaires

Définition

La lésion élémentaire traduit, sur le plan morphologique, le processus lésionnel.

Reconnaître une lésion élémentaire est primordial pour poser le diagnostic. Elle débute par une lésion dite primitive, rapidement modifiée par la présence de la salive, qui dissocie les couches épithéliales, et des mouvements incessants des lèvres, langue et dents, traduisant ainsi des lésions dites secondaires qui représentent l’évolution du processus initial.

Globalement, la terminologie employée en dermatologie pour décrire les lésions cutanées peut être utilisée pour les lésions orales.

Lésions élémentaires primaires

La macule

Modification de la couleur de la muqueuse (rouge). Elle n’a ni relief ni infiltration, elle introduit la notion d’érythème, qui est une macule rose ou rouge s’effaçant à la vitropression. Cet érythème est dû à une vasodilatation ou hyperhémie inflammatoire du chorion.
Exemple : stomatite, glossite, gingivite.

[Référence image : fig_2]

La papule

Lésion saillante et circonscrite, solide, ne contenant pas de liquide. Peut être en rapport avec l’augmentation de la masse épithéliale ou celle du chorion par œdème.
Exemple : œdème des lèvres lors de la crise urticarienne.

[Référence image : fig_8]

Le nodule

Élévation ronde et saillante d’un diamètre supérieur à 1 cm, correspondant à une infiltration cellulaire profonde du chorion.
Exemple : carcinome.

Une infiltration

Signe d’induration retrouvé à la palpation, à rechercher systématiquement même si la lésion est plane. Elle évoque en premier lieu une lésion cancéreuse.

La vésicule

Soulèvement circonscrit de l’épithélium buccal de petite taille (1 à 2 mm), très rapidement rompu au niveau de la muqueuse buccale. Il faut évoquer une vésicule devant les lésions secondaires telles que les ulcérations, des érosions douloureuses et des lésions ulcérées et croûteuses.

Exemple : herpès (classique bouton de fièvre) dont les vésicules confluent en bouquet.

[Référence image : fig_15]

La bulle

Soulèvement circonscrit de l’épithélium (décollement) recouvrant plus de 5 mm et contenant un liquide clair ou séro-hématique. Comme les vésicules, les bulles sont rapidement rompues et laissent place à des érosions à fond lisse, bordées par des lambeaux d’épithélium formant souvent une collerette grisâtre périphérique.
Exemple : érythème polymorphe, pemphigus.
L’éruption de la bulle s’accompagne de gêne buccal, impression de brûlures et dysphagie. Une atteinte cutanée est souvent associée, à rechercher avec soin.

Purpura

Extravasation de sang hors des vaisseaux de la peau ou des muqueuses, pouvant se traduire soit par des pétéchies ( MAYBE (taches rouges ne disparaissant pas à la pression) soit des ecchymoses.

La pustule

Soulèvement circonscrit de la peau ou de la muqueuse, dont le contenu est purulent. Elles sont rarement observées.

La gomme

Formation volumineuse, saillante, profonde, inflammatoire, suppurée et ulcérée.
Exemple : syphilis à la phase tertiaire.

Lésions élémentaires secondaires

Elles font suite aux lésions primitives.

Les enduits pultacés

Desquamation exagérée de l’épithélium formant des enduits dits pultacés, qui se laissent facilement détacher de la muqueuse sans hémorragie.

Les croûtes

Formations séreuses, transitoires dans la cavité buccale en raison de l’humidification par la salive, observées plutôt au niveau des lèvres. Elles peuvent être purulentes ou hémorragiques.

Les pseudo-membranes

Composées de cellules épithéliales desquamées, de fibrine, de cellules inflammatoires, de micro-organismes et de débris alimentaires, facilement détachables, laissant une surface normale ou rouge.

Les fissures

Érosion linéaire de l’épithélium et de la partie supérieure du chorion. S’observe surtout sur la langue. La perlèche est une fissure des commissures labiales.

[Référence image : fig_21]

L’érosion

Solution de continuité de l’épithélium très superficielle, abrasant l’épithélium, qui guérit sans cicatrice. Elle est douloureuse.

L’ulcération

Perte de substance profonde, intéressant toute la hauteur de l’épithélium et s’étendant au chorion ou même au-delà. Peut également être secondaire à une bulle.

[Référence image : fig_24]

L’atrophie

Amincissement de la muqueuse buccale, que l’on peut rencontrer dans certaines candidoses.

Les cicatrices

Tissu néoformé qui a réparé une perte de substance profonde, comme dans le cas de brides cicatricielles.

Examen clinique

L’examen clinique comporte l’examen exo-buccal (cervico-facial) et un examen endo-buccal.

Difficultés de reconnaissance des lésions

L’aspect des lésions de la cavité buccale est difficile à reconnaître en raison :

• Des caractéristiques histologiques de l’épithélium buccal (à renouvellement rapide).
• De la nature du milieu buccal : microtraumatismes répétés, présence permanente de la salive, fréquence des surinfections, chaleur constante et irritation chimique et thermique.

Interrogatoire

L’interrogatoire doit rechercher :

• Âge.
• Antécédents généraux.
• Notion de prise médicamenteuse.
• Intoxication alcoolo-tabagique.
• Notions de contage récent.
• Circonstances et date d’apparition des lésions.
• Durée, mode d’évolution.
• Gêne fonctionnelle et douleurs ou notion de brûlure muqueuse.
• Notion de récurrence.
• Traitement antérieur et leur efficacité.
• Signes généraux.

Examen cervico-facial

On explore la totalité du revêtement cutané sans omettre le cuir chevelu, les fonctions neurologiques (motricité, sensibilité), les structures osseuses sous-jacentes, et les orifices naturels (narines, conduit auditif externe). La palpation des aires ganglionnaires cervicales est un temps essentiel de l’examen.

Un examen clinique général du revêtement cutané est nécessaire en cas de suspicion d’atteinte systémique.

Examen de la cavité buccale

Réalisé sous un bon éclairage, avec un abaisse-langue ou un miroir de bouche pour écarter les lèvres, les commissures labiales et la langue, et visualiser les endroits difficilement accessibles à la vision directe. Des précelles et une sonde sont également nécessaires.

Examen dentaire

• Par la formule dentaire, indice CAO.
• Noter les lésions parodontales, les reconstitutions coronaires.
• Déposer les prothèses qui peuvent cacher une lésion de la muqueuse sous-jacente.
• Examiner l’occlusion.

Muqueuse et fibromuqueuse

L’inspection est très méthodique, examinant chaque région de la cavité buccale de l’extérieur vers l’intérieur, même si la lésion apparaît au premier coup d’œil.

• Écarter les lèvres vers l’extérieur pour visualiser parfaitement les culs-de-sac vestibulaires, ainsi que les replis entre la joue et les gencives.
• Déplisser les commissures labiales.
• L’examen du palais est facilité par le miroir de bouche.
• La palpation des lèvres, du plancher et des joues peut se faire de façon combinée avec une main exo-buccale.
• Terminer par l’examen du voile du palais, des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx.

La langue

Une protraction douce de la langue, dont la pointe est maintenue par une compresse, est utile pour examiner les faces, les bords et le plancher buccal.

Glandes salivaires

Régions parotidienne et sous-maxillaires bilatérales, en inspectant leurs orifices excréteurs. Une palpation bimanuelle est effectuée pour apprécier la qualité de la salive.

Principaux critères de description d’une lésion élémentaire

À l’inspection

À la palpation

Recherche de :

• Douleur.
• Saignement.
• Souplesse ou induration à la base, surtout dans le cas d’une ulcération.
• Consistance.

Examens complémentaires

L’anamnèse et l’étude clinique permettent de limiter les examens au strict nécessaire, parmi lesquels :

• Prélèvements locaux dans une hypothèse infectieuse : examen direct et cultures (virologique, bactériologique, mycologique).
• Examen histologique (biopsie), avec éventuellement examen en immunofluorescence directe en cas de pathologie auto-immune.
• Sérodiagnostics d’infections bactériennes ou virales : en dehors du sérodiagnostic de la syphilis, ils sont demandés au cas par cas, en fonction du diagnostic évoqué.

Conclusion

La cavité buccale peut être le siège de multiples lésions reflétant l’état général d’une pathologie dermatologique, dont elles peuvent constituer le premier stade. Il est donc crucial de savoir les étiqueter cliniquement, malgré les remaniements très souvent détectés en raison des particularités du milieu buccal.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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