Les Lésions élémentaires

Les Lésions élémentaires

Introduction :

La muqueuse de la cavité buccale, au même titre que la peau est un tissu de recouvrement, une interface entre le milieu extérieur et l’organisme.  

Un examen minutieux est de règle afin de permettre la reconnaissance d’une lésion de la cavité buccale ; ceci est en partie en rapport avec la nature du milieu buccal (traumatismes répétés, présence permanente de la salive, infection secondaire).

Ainsi il est très fréquent au niveau de la muqueuse orale de voir le remplacement de la lésion primaire facilement identifiable par une ulcération non spécifique.

1. Rappel histologique :

       La cavité buccale est entièrement tapissée par une muqueuse reposant sur les plans conjonctifs, musculaires et osseux. La muqueuse est constituée par un épithélium de revêtement reposant sur le chorion à travers une membrane basale.

1. L’épithélium :

Il est pavimenteux, stratifié, kératinisé ou non selon les endroits, il comporte :

• Une assise cellulaire germinative adossée à la membrane basale (constituée de cellule cubiques et de mélanocytes, c’est le stratum germinatum)
• Un corps muqueux de Malpighi (stratum spinosum). Les cellules sont de taille plus grande et commencent à s’aplatir (ce phénomène s’accentue au fur et à mesure que les cellules migrent vers la surface.
• Couche granuleuse (stratum granulosum) qu’on retrouve dans la zone de muqueuse kératinisée.
• Couche cornée (stratum cornéum) superficielle qui desquame.    

2. Le chorion :

Tissu conjonctif lâche, richement vascularisé, renfermant :

• Glandes salivaires accessoires 
• Des terminaisons nerveuses 
• Fibroblastes 
• Lymphocytes, plasmocytes, monocytes et macrophages

Il est logique de déduire qu’il existe plusieurs variations histologiques en rapport avec la topographie et la physiologie de la muqueuse buccale.

• Muqueuse masticatrice : gencive attachée, palais dur ; ou l’épithélium est kératinisé
• Muqueuse de recouvrement : joues, lèvres, face ventrale de la langue, plancher, palais mous ou l’épithélium non kératinisé
• Muqueuse spécialisée : face dorsale de langue, kératinisée est pourvue de papilles gustatives

2. Physiologie de la muqueuse buccale : 

Comme dans la peau, l’intégrité de cet épithélium est maintenue grâce au renouvellement permanent des cellules par l’intermédiaire des divisions mitotiques des assises profondes et de la migration des cellules ainsi formées, qui se différencient, remplaçant régulièrement les couches vieillies et desquamées.

Kératinisation de la muqueuse buccale : correspond à l’apparition d’une protéine spéciale

 « La kératine » sécrétée par les kératinocytes et s’élimine au niveau des cellules épithéliales superficielles, dans la cavité buccale.

 Le turn over: c’est le temps nécessaire à l’élimination ,par desquamation, de la totalité des cellules épithéliales et leur remplacement par un nombre équivalent de cellules de 04 à 15 jours au niveau de la MB.

Cette kératinisation est un phénomène physiologique de défense de la muqueuse buccale destinée à protéger les tissus sous-jacents.

3. Les lésions élémentaires 
   1. Définition :

La lésion élémentaire traduit sur le plan morphologique le processus lésionnel.

Reconnaître une lésion élémentaire est primordial pour poser le diagnostic, ainsi elle débute par une lésion dite primitive, rapidement modifiée par la présence de la salive, qui dissocie les couches épithéliales, et des mouvements incessants des lèvres, langue, et des dents, traduisant ainsi des lésions dites secondaires qui représentent l’évolution du processus initial, 

Globalement, la terminologie employée en dermatologie pour décrire les lésions cutanées peut être utilisée pour les lésions orales.

2. Lésions élémentaires primaires :
   1. La macule : modification de la couleur de la muqueuse (rouge)  

Elle n’a ni relief, ni infiltration, elle introduit la notion d’érythème, qui est une 

macule rose ou rouge s’effaçant à la vitropression. Cet érythème est dû à une 

vasodilatation ou hyperhémie inflammatoire du chorion. (Exemple : stomatite, glossite, gingivite) 

2. La papule : est une lésion saillante et circonscrite solide ne contenant pas de 

liquide, peut être en rapport avec l’augmentation de la masse épithéliale ou 

celle du chorion par œdème (par exemple œdème des lèvres lors de la crise urticarienne)

3. Le nodule : 

Est une élevure ronde et saillante d’un diamètre supérieur à 1 cm, Correspondant

à une infiltration cellulaire profonde du chorion, (par exemple carcinome)

Une infiltration : est un signe d’induration retrouvé à la palpation et doit être 

rechercher systématiquement même si la lésion est plane, elle évoque en premier 

lieu une lésion cancéreuse. 

4. La vésicule : réalise un soulèvement circonscrit de l’épithélium buccal de petite taille (1 à 2 mm), très rapidement rompus au niveau de la muqueuse buccale et il faut

 évoquer une vésicule devant les lésions secondaires telles que les ulcérations, 

des érosions douloureuses et des lésions ulcérées et croûteuses (par exemple 

l’herpès (classique bouton de fièvre) dont les vésicules conflues en bouquet).

5. La bulle : réalise un soulèvement circonscrit de l’épithélium(décollement) recouvrant plus de 5 mm et contenant un liquide clair, ou séro-hématique, comme les vésicules les bulles sont rapidement rompus et laissent place à des érosions à fond lisse, bordées par des lambeaux d’épithélium formant souvent une collerette grisâtre périphérique. (Exemple : érythème polymorphe, pemphigus)

L’éruption de la bulle s’accompagne de gêne buccale, impression de brûlures et dysphagie. Une atteinte cutanée souvent associée, à rechercher avec soin.

4. Purpura : extravasation de sang hors des vaisseaux de la peau ou des muqueuses pouvant se traduire soit par des pétéchies (taches rouges ne disparaissant pas à la pression) soit des ecchymoses.

1. La pustule : Elles sont rarement observées, c’est un soulèvement circonscrit de la peau ou de la muqueuse et dont le contenu est purulent.

2. La gomme : il s’agit de formation volumineuse saillante, profonde, inflammation, suppurée et ulcérée (syphilis à la phase tertiaire) 

2. Lésions élémentaires secondaires : faisant suite aux lésions primitives ;

1. Les enduits pultacés : la desquamation exagérée de l’épithélium forme des enduits dit pultacés, enduits qui se laissent facilement détachés de la muqueuse sans hémorragie.

2. Les croutes : il s’agit de formations séreuses, transitoires dans la cavité buccale en raison de l’humidification par la salive, et sont observées plutôt aux niveau des lèvres. Elles peuvent être purulentes ou hémorragiques.

3. Les pseudo-membranes : se composent de cellules épithéliales desquamées, de fibrine, de cellules inflammatoires, de micro-organismes et de débris alimentaires facilement détachables laissant une surface normale ou rouge.

4. Les fissures : il s’agit d’érosion linéaire de l’épithélium et de la partie supérieure du chorion. Elle s’observe surtout sur la langue, la perlèche est une fissure des commissures labiales.

5. L’érosion : est une solution de continuité de l’épithélium très superficielle, abrasant l’épithélium, qui guérit sans cicatrice. Elle est douloureuse.

6. L’ulcération : est une perte de substance profonde, intéressant 

toute la hauteur de l’épithélium et s’étendant au chorion ou même 

au-delà, peut également être secondaire à une bulle.

7. L’atrophie : constitue un amincissement de la muqueuse buccale que l’on peut rencontrer dans certaines candidoses.

8. Les cicatrices : il s’agit d’un tissu néoformé qui a réparé une perte de substance profonde comme dans le cas de brides cicatricielle.

5. Examen clinique : comporte l’examen exo buccal (cervico-facial) et un examen endo buccal.

Il faut savoir que l’aspect des lésions de la cavité buccale est difficile à reconnaitre en raison :

• Des caractéristiques histologiques de l’épithélium buccal (à renouvellement rapide)
• De la nature du milieu buccal : microtraumatismes répétés, présence permanente de la salive, fréquence des surinfections, chaleur constante et irritation chimique et thermique.
• L’interrogatoire doit rechercher :
  • Age 
  • Antécédents généraux
  • Notion de prise médicamenteuse  
  • Intoxication alcoolo-tabagique
  • Notions de contage récent
  • Circonstances et date d’apparition des lésions 
  • Durée, mode d’évolution
  • Gène fonctionnelle et douleurs ou notion de brûlure muqueuse
  • Notion de récurrence 
  • Traitement antérieur et leurs efficacités
  • Signes généraux

1. Examen cervico-facial : on explore la totalité du revêtement cutané sans omettre le cuir chevelu, les fonctions neurologiques (motricité, sensibilité), les structures osseuses sous-jacentes, et les orifices naturels (narines, conduis aditifs externe). 

La palpation des aires ganglionnaires cervicales est un temps essentiel de l’examen.

Un examen clinique général du revêtement cutané en cas de suspicion d’atteinte                  systémique.     

2. Examen de la cavité buccale : sous un bon éclairage, abaisse langue ou miroir de bouche afin de permettre d’écarter les lèvres, les commissures labiales et la langue, et de visualiser les endroits difficilement accessibles à la vision directe.

Des précelles et une sonde sont également nécessaires.

1. Examen dentaire : par la formule dentaire, indice CAO, noter les lésions parodontales, les reconstitutions coronaires, déposer les prothèses qui parfois peuvent cacher une lésion de la muqueuse sous-jacente. L’occlusion sera aussi examinée.

2. Muqueuse et fibromuqueuse :

Très méthodique, l’inspection examine chaque région de la cavité buccale de l’extérieur vers l’intérieur même si la lésion apparait du premier coup d’œil.

Ecarter les lèvres vers l’extérieur, afin de visualiser parfaitement les culs de sac vestibulaires, ainsi que les replis entre la joue et les gencives.

De même les commissures labiales doivent être déplissées, l’examen du palais est facilité par le miroir de bouche.

La palpation des lèvres, planché et joues peut se faire de façon combinée avec une main exo buccale. On termine par l’examen du voile du palais, des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx.

3. La langue : une protraction douce de la langue dont la pointe est maintenue par une

compresse, est utile pour examiner les faces et les bords, ainsi que le planché buccal.

4. Glandes salivaires : régions parotidienne et sous maxillaires bilatérales en inspectant leurs orifices excréteurs, et une palpation bimanuelle sera également effectuer pour apprécier la qualité de la salive. 

5. Principaux critères de description d’une lésion élémentaire :

            Sera évalué à l’inspection d’une lésion :

Critère	Description
Taille
Forme	Régulière                                                 irrégulière
Bords	Bien limités                                        lésion diffuse
Disposition	Disséminé                    groupé                               confluent
Extension	Localisée                        régionale                        généralisée( corps)

La palpation quand a elle recherchera la douleur, le saignement, la souplesse ou l’induration a la base surtout quand il s’agit d’une ulcération, et enfin sa consistance.

3. Examens complémentaires :

L’anamnèse et l’étude clinique permettent de limiter les examens au strict nécessaire dans ce qui suit :

Prélèvements locaux dans une hypothèse infectieuse : examen direct et cultures

(virologique, bactériologique, mycologique) ;

● Examen histologique (biopsie) avec, éventuellement, examen en immunofluorescence directe en cas de pathologie auto-immune.

● sérodiagnostics d’infections bactériennes ou virales : en dehors du sérodiagnostic de la syphilis, ils sont demandés au cas par cas, en fonction du diagnostic évoqué.

Conclusion :

La cavité buccale peut être le siège de multiples lésions reflétant ainsi l’état général d’une pathologie dermatologique et qui peut en être le premier stade, d’où l’importance de savoir les étiqueter cliniquement malgré les remaniements très souvent détectés de ses lésions et ceci en rapport avec la particularité du milieu buccal.

Les Lésions élémentaires

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Les gencives enflées sont souvent un signe de maladie parodontale.
Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés à tout âge.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
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Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.
 

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