LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT

LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT 

Introduction

Les lambeaux repositionnés (de glissement) peuvent être déplacés à la fin de l’intervention dans les trois directions (apicale, latérale, et coronaire). Les lambeaux repositionnés représentent les greffes pédiculées. Ces types de lambeaux permettent la correction de certains défauts muco-gingivaux.

Le Lambeau Positionné Latéralement

Définition

Le lambeau positionné latéralement (LPL), également dénommé lambeau repositionné latéralement, lambeau déplacé latéralement, lambeau de translation latérale, lambeau de glissement latéral ou lambeau de rotation, est une greffe pédiculée dérivée des techniques de chirurgie plastique. Le site donneur est représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter. Décrit initialement par Grupe et Warren en 1956, le LPL est l’une des techniques les plus anciennes de chirurgie plastique parodontale.

Indications

Les indications de cette technique en chirurgie plastique incluent :

• Le recouvrement des récessions.
• L’apport de gencive face à une dent présentant peu ou pas de gencive pour restaurer le complexe muco-gingival.
• Le dégagement de canine incluse.

Protocole Opératoire

Staffileno propose une dissection en épaisseur partielle plutôt qu’un décollement de pleine épaisseur pour éviter l’exposition osseuse au niveau du site donneur. L’intervention débute par la préparation radiculaire du cément exposé au milieu buccal, afin de le rendre « biologiquement compatible » avec le tissu conjonctif du lambeau qui va le recouvrir. Les berges de la récession sont préparées : la berge la plus éloignée de la zone donneuse est avivée à la lame, traçant un biseau externe pour mettre à nu le conjonctif.

• Le tracé d’incision comprend une incision intra sulculaire sur la dent du site donneur et une incision horizontale à la base des papilles 
• L’incision de décharge est verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale.

Le tracé d’incision comprend :

• Une incision intrasulculaire sur la dent du site donneur.
• Une incision horizontale à la base des papilles.
• Une incision de décharge verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale.
• Une incision en muqueuse dans le prolongement de la récession pour libérer le lambeau.

Le tissu gingival est soulevé par un décollement en épaisseur totale, suivi d’une dissection en muqueuse alvéolaire. Le lambeau est déplacé latéralement, essayé, puis suturé par un point suspensif et des points séparés sur la berge externe.

Résultats

Dans le recouvrement radiculaire, le résultat est obtenu dès le premier mois et semble s’améliorer légèrement avec le temps, mais dépend des facteurs suivants :

• La largeur et la hauteur de la récession.
• La présence d’os interproximal.
• Le contrôle des facteurs étiologiques.
• L’hygiène et la consommation de tabac.
• L’habilité du praticien.

Le pourcentage de recouvrement varie de 34 à 82 %. Dans tous les cas, la profondeur de sondage est réduite à la norme et le gain d’attache clinique est évident.

Avantages

• Recouvrement radiculaire d’environ 60 à 70 %.
• Excellent aspect esthétique.
• Obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé.
• Bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule.

Inconvénients

• Recouvrement radiculaire incertain.
• Intervention fine.
• Technique peu adaptée au traitement des récessions multiples.
• Risque de récession ou d’exposition d’une déhiscence sur la dent donneuse.
• Nécessité d’un site donneur adjacent présentant hauteur, largeur et épaisseur suffisantes de tissu kératinisé.
• Risque d’échec en présence d’un frein ou d’un vestibule peu profond.

Modifications

Friedman et Levine (1964) étendent le lambeau à une dent supplémentaire, tandis qu’Ariaudo (1966) propose un lambeau de pleine épaisseur de grande étendue (5 à 6 dents) pour limiter la surface osseuse dénudée. Grupe (1966) modifie sa technique en pratiquant une incision horizontale à distance du rebord gingival pour préserver le système d’attache de la dent donneuse, avec une incision de décharge en escalier. Enfin, Nelson (1987) associe un positionnement latéral à une greffe de conjonctif.

Le Lambeau Papillaire

L’intérêt de cette technique réside dans l’emploi de la papille adjacente comme site donneur, plus épaisse que la gencive vestibulaire en regard d’une racine. Cela évite le problème de récession sur la dent donneuse. Le déplacement de la gencive interdentaire sur la surface radiculaire dénudée permet de traiter plusieurs récessions en un seul temps. Dénommé lambeau multi-papillaire par Corn (1973), il consiste à déplacer latéralement et apicalement un lambeau large comprenant plusieurs espaces interdentaires.

LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT

• Le déplacement de la gencive inter dentaire sur la surface radiculaire dénudée autorise le traitement de plusieurs récessions en un seul temps.
• Ce lambeau a été dénommé lambeau multi-papillaire par Corn 1973 il s’agit de déplacer latéralement et apicalement un lambeau large comprenant plusieurs espaces inter dentaires.

Le Lambeau Bi-Papillaire

Face à la largeur de la récession et à l’étroitesse de la papille, une translation latérale de deux papilles réunies est préférable à une rotation. Cohen et Ross (1968) proposent la technique de la double papille, réévaluée en 1986 par Ross et al. Cette technique bipapillaire est ensuite utilisée par Patur, avec des incisions recherchant la fermeture de la plaie.

Lambeau Déplacé Coronairement

Définition

Le lambeau positionné coronairement (LPC), également appelé lambeau de repositionnement coronaire, lambeau repositionné coronairement, lambeau déplacé coronairement ou lambeau d’avancement coronaire, est une greffe pédiculée dérivée des techniques de chirurgie plastique. Il consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter.

Indications

• Recouvrement des récessions de classe I de Miller.
• Chirurgie parodontale régénératrice (couverture d’une membrane, comblement par os ou biomatériaux, exclusion de l’épithélium dans une lésion interradiculaire).
• Chirurgie implantaire.

Technique Opératoire

La préparation radiculaire consiste en un surfaçage du cément exposé. Le tracé d’incision prend en compte la longueur du déplacement du lambeau, équivalente à la hauteur de la récession. Les papilles sont reliées par une incision de décharge verticale et légèrement oblique, délimitant un lambeau trapézoïdal. La face externe de la papille est désépithélialisée. Le lambeau est décollé en épaisseur totale, essayé dans la position souhaitée, retouché si nécessaire, puis suturé par une suture suspensive associée à des points séparés. La plaie est totalement fermée pour une cicatrisation de première intention.

• Ce tracé des papilles est relié par une incision de décharge verticale et légèrement oblique pour délimiter un lambeau trapézoïdal.

Variantes

Lorsque le tissu gingival apical est insuffisant en hauteur et épaisseur, une greffe gingivale épithélio-conjonctive peut être réalisée en deux temps, deux mois avant le lambeau, suivant le même protocole qu’en un seul temps.

Le Lambeau Semi-Lunaire Positionné Coronairement

Décrit par Tarnow en 1986, ce lambeau est une variante du lambeau déplacé coronairement.

Objectifs

• Recouvrement radiculaire des récessions étroites.

Indications

• Récessions de classe I de Miller, simples ou multiples.

Technique Opératoire

• Asepsie et anesthésie locale.
• Incision intrasulculaire complétée par une incision arciforme au niveau de la ligne muco-gingivale.
• Dissection en demi-épaisseur depuis l’incision intrasulculaire jusqu’à l’incision semi-lunaire.
• Le lambeau pédiculé, vascularisé par ses bords latéraux, est tracté coronairement, appliqué sur la récession, maintenu sous compression pendant 5 minutes (sutures inutiles), puis protégé par un pansement.

• Incision intra sulculaire complété par une incision arciforme au niveau de la ligne muco-gingivale.
• A partir de l’incision intra sulculaire, on réalise une dissection en demi épaisseur jusqu’à l’incision semi lunaire.

• On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non par sa partie apicale mais par ses bords latéraux.
• Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession et maintenue sous compression pendant 5mn, ce qui rend les sutures inutiles 
• Puis protégé par pansement.

Inconvénients

• Possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire à l’emplacement de l’incision semi-lunaire.

Résultats

• Lambeau positionné coronairement en un temps : recouvrement de 65 à 99 %.
• Lambeau semi-lunaire : 70 à 72 %.
• Lambeau en deux temps : 36 à 74 %.
• La hauteur du tissu kératinisé augmente avec la technique en deux temps.
• Gain d’attache : 3,3 à 5,3 mm (technique en un temps : inexistant à faible, 1 mm).

Avantages

• Recouvrement radiculaire de 80 à 90 %.
• Excellent aspect esthétique (sauf pour la technique en deux temps).
• Intervention techniquement simple.
• Peu de douleur et d’inconfort post-opératoire.
• Bonne vascularisation grâce au pédicule.

Inconvénients

• Recouvrement radiculaire non totalement prévisible.
• Limité aux récessions de classe I.
• Risque d’échec en présence d’un frein, d’un vestibule peu profond ou d’un tissu gingival fin.

Le Lambeau Positionné Apicalement

Définition

Cette opération utilise un lambeau de glissement apical, d’épaisseur partielle ou totale, pour éliminer les poches, élargir la gencive attachée, approfondir le vestibule et repositionner les freins apicalement.

Indications

• Lambeau d’épaisseur partielle : évite la dénudation osseuse et les risques de résorption ou d’aggravation des déhiscences/fenestrations.
• Lambeau total : indiqué pour un accès direct à l’os en vue d’un remodelage osseux.

Technique Opératoire

Lambeau Positionné Apicalement d’Épaisseur Totale

• Premier principe : Conserver le tissu kératinisé en le déplaçant apicalement et en l’immobilisant par suture au périoste.
• Deuxième principe : Accès à l’os par un lambeau d’épaisseur totale pour une résection osseuse.
• Tracé : Incision intrasulculaire jusqu’au contact osseux, suivie d’incisions de décharge verticales pénétrant dans la muqueuse alvéolaire.
• Décollement : Mucopériosté exposant l’os jusqu’à la ligne muco-gingivale, suivi d’une dissection en épaisseur partielle laissant le périoste en place.
• Résection osseuse : Selon les principes de la chirurgie osseuse résectrice.
• Suture : Le lambeau est déplacé, essayé, et fixé par sutures de matelassier verticales avec amarrage au périoste.

Lambeau d’Épaisseur Partielle

1. Incision verticale de la gencive marginale jusqu’au vestibule aux extrémités du champ opératoire.
2. Incision à biseau interne dans les poches, de la gencive marginale à la crête de la corticale vestibulaire.
3. Découpe d’un lambeau d’épaisseur partielle, laissant périoste et tissu conjonctif sur l’os.
4. Détacher la paroi interne des poches, détartrer et polir les surfaces radiculaires.
5. Placer le lambeau en position apicale, égaliser les bords pour conformité au rebord osseux.
6. Fixer le lambeau par sutures séparées suspendues ou latérales de soie.
7. Appliquer une compresse jusqu’à l’arrêt du saignement, puis poser un pansement parodontal.

• Le décollement mucopériosté met l’os à nu sur quelques millimètres, généralement jusqu’à la ligne mucogingivale.

• La hauteur de ce décollement dépend de l’ampleur de la correction osseuse à réaliser. 
• Ensuite, une dissection en épaisseur partielle est poursuivie au-delà, en laissant en place le périoste recouvert de tissu conjonctif gingival.

• La résection osseuse est alors opérée selon les principes généraux de la chirurgie osseuse résectrice

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• Le lambeau est ensuite déplacé et essayé dans la position souhaitée. Il est fixé par un système de suture de matelassier vertical avec amarrage au périoste pour les points interrompus, inter dentaires.

Lambeau d’épaisseur partielle : 

1- Réaliser une incision verticale à partir de la gencive marginale jusque dans le vestibule aux deux extrémités du champ opératoire.

2-Incision à biseau interne, à l’intérieur des poches, allant de la gencive marginale à la crête de la corticale vestibulaire.   

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3- Un lambeau d’épaisseur partielle est découpé, laissant le périoste et une fine couche de tissu conjonctif sur l’os.   

4-Détacher, des dents la paroi interne des poches, détartrer les surfaces radiculaires puis les polir.

5-Placer le lambeau dans position apicale égaliser les bords du lambeau afin qu’il se conforme au contour du     rebord osseux.

6-Fixer le lambeau, enlever l’excès de caillot, s’assurer que le lambeau repose fermement sur le tissu sous adjacent et le suturer à l’aide de sutures séparées suspendues ou latérales de soie. 

Avantages

• Aspect de la gencive non modifié.
• Suite peu opauleuse.

Inconvénients

• Difficulté sur les faces linguales, impossible sur les faces palatines.
• Dissection et suture au périoste nécessitant une certaine habitude.

Conseils Post-Opératoires

• Prise d’antalgiques.
• Éviter la perte ou le dépôt du pansement.
• Éviter les aliments chauds ou épicés les premières heures.
• Adopter une alimentation semi-opérisée.
• Éviter le brossage de la zone opérée.
• Éviter de fumer (la chaleur peut nuire).
• Éviter les efforts physiques les trois premières heures.
• En cas d’œ ou d’édème ou d’hémorragie excessive, consulter à nouveau.

Conclusion

Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples, et leurs différences ne sont pas toujours nettes. Le choix d’une technique repose sur le respect des indications et l’objectif visé. Le praticien veillera toujours à l’économie tissulaire. Le débridement, le détartrage et le surfaçage des racines restent des étapes clés du succès de toute technique.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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