LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
Introduction
- Lambeaux repositionnés (de glissement) peuvent être déplacés à la fin de l’intervention dans les trois directions (apicale, latérale, et coronaire).
- Les lambeaux repositionnés représentent les greffes pédiculées.
- Ces types de lambeaux permettent la correction de certains défauts muco-gingivaux.
1. Le lambeau positionné latéralement.
1.1. Définition :
- Le lambeau positionné latéralement (LPL) a aussi été dénommé lambeau repositionné latéralement, lambeau déplacé latéralement, lambeau de translation latérale, lambeau de glissement latéral et lambeau de rotation.
- Il s’agit d’une greffe pédiculée, dérivée des techniques de chirurgie plastique.
- Le site donneur est représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter. Le LPL, décrit initialement par Grupe et Warren en 1956, est une des techniques les plus anciennes de chirurgie plastique parodontale.
1.2. Indications :
Les indications de cette technique en chirurgie plastique sont
- Le recouvrement des récessions
- L’apport de gencive face à une dent qui en présente peu ou pas pour restaurer le complexe muco-gingival.
- Le dégagement de canine incluse
1.3. Protocole opératoire :
- Staffileno propose la dissection en épaisseur partielle plutôt que le décollement de pleine épaisseur pour éviter l’exposition osseuse au niveau du site donneur.
- L’intervention débute par la préparation radiculaire du cément ayant été exposé au milieu buccal, de façon à le rendre « biologiquement compatible » avec le tissu conjonctif du lambeau qui va le recouvrir.
- Les berges de la récession sont préparées : la berge la plus éloignée de la zone donneuse est avivée à la lame, qui trace un biseau externe, de façon à mettre à nu le conjonctif.
- Le tracé d’incision comprend une incision intra sulculaire sur la dent du site donneur et une incision horizontale à la base des papilles
- L’incision de décharge est verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
- Une autre incision en muqueuse dans le prolongement de la récession vient libérer le lambeau.
- Le tissu gingival est soulevé par décollement en épaisseur totale poursuivi par une dissection en muqueuse alvéolaire.
- Le lambeau est ensuite déplacé latéralement et essayé.
- Le lambeau est enfin suturé par un point suspensif et des points séparés sur la berge externe.
1.4. Résultats :
Dans le recouvrement radiculaire, le résultat est obtenu dès le premier moi et semble s’améliorer légèrement encore dans le temps, mais il dépend des facteurs suivants :
- La largeur et la hauteur de la récession.
- La présence d’os inter proximal.
- Le contrôle des facteurs étiologiques.
- L’hygiène et la consommation du tabac.
- L’habilité du praticien.
- Le pourcentage de recouvrement est compris dans une fourchette de 34 à 82%.
- Dans tous les cas la profondeur de sondage est réduite à la norme et le gain d’attache clinique sont évidents.
1.5. Avantages :
- Recouvrement radiculaire d’environs 60 à70%
- Excellent aspect esthétique.
- Obtention d’une bonne hauteur de tissu kératinisé.
- Bonne vascularisation du tissu déplacé, grâce au pédicule.
1.6. Inconvénients :
- Recouvrement radiculaire incertain.
- Intervention fine.
- Technique peu adaptée au traitement des récessions multiples.
- Risque de récession ou d’exposition d’une déhiscence sur la dent donneuse.
- Nécessité d’un site donneur adjacent présentant hauteur largeur et épaisseur suffisantes de tissu kératinisé
- Risque d’échec en présence d’un frein ou d’un vestibule peu profond.
1.7. Modifications :
- Friedman et Levine 1964 étendent le lambeau d’une dent supplémentaire et Ariaudo 1966 propose un lambeau de pleine épaisseur et de grande étendue (de 5 à 6 dents) pour ne laisser qu’une faible surface osseuse dénudée.
- Grupe 1966 modifie sa propre technique en pratiquant l’incision horizontale à distance du rebord gingival de façon à respecter le système d’attache de la dent située au niveau du site donneur. L’incision de décharge est en escalier.
- Enfin, la modification la plus actuelle consiste à associer un positionnement latéral à une greffe de conjonctif comme l’a proposé Nelson en 1987
1.8. Le lambeau papillaire :
- L’intérêt de cette technique réside dans l’emploi de la papille adjacente comme site donneur qui est plus épaisse que la gencive vestibulaire en regard d’une racine.
- L’avantage est d’éviter le problème de la récession sur la dent située au niveau du site donneur.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
- Le déplacement de la gencive inter dentaire sur la surface radiculaire dénudée autorise le traitement de plusieurs récessions en un seul temps.
- Ce lambeau a été dénommé lambeau multi-papillaire par Corn 1973 il s’agit de déplacer latéralement et apicalement un lambeau large comprenant plusieurs espaces inter dentaires.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
1.9. Le lambeau bi-papillaire :
- Face au problème de la largeur de la récession et de l’étroitesse de la papille, il est préférable d’effectuer une translation latérale de 2 papilles réunies plutôt que de faire une rotation.
- Cohen et Ross 1968 proposent la technique de la double papille en 1968, réévaluée en 1986 par Ross et al.
- Cette technique bipapillaire est ensuite utilisée par Patur , par ses incisions recherchant la fermeture de la plaie.
2. Lambeau déplacé coronairement 1968.
2.1. Définition :
- Le lambeau positionné coronairement (LPC) a aussi été appelé lambeau de repositionnement coronaire, lambeau repositionné coronairement, lambeau déplacé coronairement et, enfin, lambeau d’avancement coronaire.
- Comme le lambeau déplacé latéralement, c’est une greffe pédiculée dérivée des techniques de chirurgie plastique.
- Il consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter.
2.2. Indications :
- Pour le recouvrement des récessions de CLI de Miller
- En chirurgie parodontale régénératrice (couverture d’une membrane, couverture d’un comblement par de l’os ou des biomatériaux, ou exclusion de l’épithélium dans une lésion inter radiculaire
- En chirurgie implantaire
2.3. Technique opératoire :
- Préparation radiculaire : surfaçage du cément exposé au milieu buccal.
- Le tracé d’incision doit tenir compte de la longueur du déplacement du lambeau, qui est égale à la hauteur de la récession.
- Ce tracé des papilles est relié par une incision de décharge verticale et légèrement oblique pour délimiter un lambeau trapézoïdal.
- La face externe de la papille est désépithélialisée à l’aide d’une paire de ciseaux ou d’une lame.
- Le lambeau est décollé en épaisseur totale d’une hauteur suffisante pour que cette plus grande épaisseur corresponde à celle de la racine à recouvrir.
- Le lambeau est essayé dans la position souhaitée et éventuellement retouché
- Le lambeau est finalement suturé par une suture suspensive associée à des points séparés pour les décharges.
- La plaie est totalement fermée la cicatrisation est de première intention.
2.4. Variantes :
- Lorsque le tissu gingival situé apicalement est insuffisant en hauteur et en épaisseur, on pourrait avoir recours à une greffe gingivale épithélio-conjonctive destinée à améliorer la qualité du site donneur, c’est donc une technique réalisée en 02 temps.
- La greffe est réalisée 02 mois avant le lambeau dont le protocole opératoire est identique à celle de la technique en 01 seul temps.
2.5. Le lambeau semi lunaire positionné coronairement:
Cette technique a été décrite par Tarnow en 1986, c’est une variante du lambeau déplacé coronairement.
1. Objectifs :
- Recouvrement radiculaire des récessions étroites.
2. Indications :
- Récession de classe I Miller, simples ou multiples
3. Technique opératoire :
- Asepsie.
- Anesthésie locale.
- Ce type de lambeau regroupe plusieurs techniques ayant en commun le fait de ne pas effectuer d’incisions de décharges verticales,
- Incision intra sulculaire complété par une incision arciforme au niveau de la ligne muco-gingivale.
- A partir de l’incision intra sulculaire, on réalise une dissection en demi épaisseur jusqu’à l’incision semi lunaire.
- On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non par sa partie apicale mais par ses bords latéraux.
- Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession et maintenue sous compression pendant 5mn, ce qui rend les sutures inutiles
- Puis protégé par pansement.
4. Inconvénients :
- Possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire à l’emplacement de l’incision semi lunaire
2.6. Résultats :
- On constate que les pourcentages de recouvrement varient de 65 à99% le lambeau positionné coronnairement, en un seul temps.
- De 70 à 72% pour le lambeau semi lunaire
- 36 à 74% pour le lambeau en deux temps.
- La hauteur du tissu kératinisé est augmentée évidement par la technique en deux temps.
- Gain d’attache varie de 3,3 à 5,3 mm
- Pour la technique en un seul temps cette augmentation est inexistante à faible 1mm.
2.7. Avantages :
- Recouvrement radiculaire d’environs 80 à90%.
- Excellent aspect esthétique sauf pour la technique en deux temps.
- Intervention techniquement pas difficile.
- Peu de douleur et d’inconfort post- opératoire
- Bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule.
2.8. Inconvénients :
- Recouvrement radiculaire pas totalement prévisible.
- Intervention limitée aux récessions de classe (I).
- Risque d’échec en présence d’un frein d’un vestibule peu profond ou d’un tissu gingival très fin.
3. Le lambeau positionné apicalement
3.1. Définition :
- Cette opération utilise le lambeau de glissement apical, d’épaisseur partielle ou totale, dans les buts combinés d’éliminer les poches, d’élargir la gencive attachée, d’approfondir le vestibule et de repositionner les freins apicalement.
3. 2. Indications :
- Le lambeau d’épaisseur partielle est généralement utilisé pour éviter la dénudation de l’os et les risques concomitants de résorption osseuse et d’aggravation des déhiscences et des fenestrations.
- Le lambeau total est plus indiqué lorsque l’accès direct à l’os est désiré en vue d’un remodelage osseux.
3. 3. Technique opératoire :
Lambeau positionné apicalement d’épaisseur totale
- Le premier principe de cette intervention est de conserver le tissu kératinisé existant en le déplaçant dans une position plus apicale et en l’immobilisant par une suture au périoste laissé en place.
- Le deuxième principe est d’avoir un accès à l’os par un lambeau d’épaisseur totale, pour effectuer la résection osseuse nécessaire.
- Le tracé débute par une incision intrasulculaire jusqu’au contact osseux, afin de préserver tout le tissu kératinisé.
- Puis des incisions de décharge verticales en distal et en mésial du lambeau considéré, pénètrent profondément dans la muqueuse alvéolaire pour autoriser le déplacement sans pli du lambeau.
- Le décollement mucopériosté met l’os à nu sur quelques millimètres, généralement jusqu’à la ligne mucogingivale.
- La hauteur de ce décollement dépend de l’ampleur de la correction osseuse à réaliser.
- Ensuite, une dissection en épaisseur partielle est poursuivie au-delà, en laissant en place le périoste recouvert de tissu conjonctif gingival.
- La résection osseuse est alors opérée selon les principes généraux de la chirurgie osseuse résectrice
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
- Le lambeau est ensuite déplacé et essayé dans la position souhaitée. Il est fixé par un système de suture de matelassier vertical avec amarrage au périoste pour les points interrompus, inter dentaires.
Lambeau d’épaisseur partielle :
1- Réaliser une incision verticale à partir de la gencive marginale jusque dans le vestibule aux deux extrémités du champ opératoire.
2-Incision à biseau interne, à l’intérieur des poches, allant de la gencive marginale à la crête de la corticale vestibulaire.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
3- Un lambeau d’épaisseur partielle est découpé, laissant le périoste et une fine couche de tissu conjonctif sur l’os.
4-Détacher, des dents la paroi interne des poches, détartrer les surfaces radiculaires puis les polir.
5-Placer le lambeau dans position apicale égaliser les bords du lambeau afin qu’il se conforme au contour du rebord osseux.
6-Fixer le lambeau, enlever l’excès de caillot, s’assurer que le lambeau repose fermement sur le tissu sous adjacent et le suturer à l’aide de sutures séparées suspendues ou latérales de soie.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
7-Appliquer une compresse jusqu’à l’arrêt du saignement et recouvrir la zone d’un pansement parodontal.
3.4. Avantages :
- Aspect esthétique de la gencive non modifiée.
- Suite peu douloureuse.
3.5. Inconvénients :
- Difficulté sur les faces linguales impossible sur les faces palatines.
- Dissection et suture au périoste demandant une certaine habitude
Les conseils post opératoires
- Prise d’antalgique.
- Éviter la perte du pansement ou son dépôt.
- Eviter l’alimentation chaude et épicée pendant les premières heures.
- Alimentation semi – solide.
- Éviter le brossage de la zone opérée.
- Éviter de fumer (la chaleur peut nuire).
- Eviter les efforts physiques les 03 premières heures.
- En cas d’œdème ou d’hémorragie excessifs il faut revenir.
CONCLUSION
Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples, les différences entre elles ne sont pas toujours nettes.
Le choix d’une technique se basera sur le respect des indications et le but à atteindre par l’intervention ou le praticien veillera toujours à l’économie tissulaire.
Nous noterons que le débridement, détartrage, surfaçage des racines reste une étape importante et dirigeant le succès de toute technique.
LES LAMBEAUX DE REPOSITIONNEMENT
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.