LES LAMBEAUX

LES LAMBEAUX

Au cours de la maladie parodontale, certaines lésions trop profondes ou trop difficiles d’accès, ne peuvent pas être traitées par la seule réalisation de la thérapeutique initiale (motivation et enseignement à l’hygiène bucco-dentaire, détartrage et surfaçage radiculaire). Dans ces cas, l’élévation chirurgicale d’un lambeau permettra d’avoir un accès direct aux lésions avec un contrôle visuel sur les tissus à assainir.

1. DEFINITION DU LAMBEAU:

En chirurgie parodontale, l’intervention à lambeau consiste à soulever un volet tissulaire

« libéré » par des incisions afin d’accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes.

2. OBJECTIFS DES OPERATIONS A LAMBEAU :

• Accès et visibilité des surfaces radiculaires.
• Réduction de la profondeur des poches parodontales.
• Stimulation de la régénération de l’attachement parodontal perdu au niveau des poches parodontales.
• Correction des défauts muco-gingivaux.

3. INDICATIONS :
   1. Indications générales :

Les opérations à lambeau sont indiquées dans les parodontites comportant des poches enflammées (actives) de plus de 5mm de profondeur qui ne peuvent pas être contrôlées par le traitement à l’aveugle.

2. Indications particulières :
   • Poches intra-alvéolaires, pertes de substance.
   • Implantation d’os ou de substituts osseux dans des poches intra-alvéolaires.
   • Régénération tissulaire guidée.
   • Épaississement prononcé de l’os marginal.
   • Hémisection et résection de certaines racines.
   • Extraction avec révision parodontale de parodontites résiduelles sur les dents voisines.
   • Allongement de la couronne clinique en vue de la pose de prothèses.

4. CONTRE-INDICATIONS :

• Hyperplasies gingivales prononcées, si les structures osseuses ne sont pas impliquées une gingivectomie/gingivoplastie est la mieux adaptée pour les corriger.
• Dégagement de bord de préparation et de restauration, généralement mieux accessibles par gingivectomie (sauf dans le cas d’allongement de couronnes.

5. AVANTAGES ET INCONVENIENTS :
   1. Avantages:

Par rapport au surfaçage radiculaire à l’aveugle et parfois même aux gingivectomies ou gingivoplasties, les opérations à lambeau présentent les avantages suivants :

• L’incision paramarginale (gingivectomie interne) permet d’éliminer aussi l’épithélium de poche éventuellement colonisé par les germes pathogènes.
• Accès et visibilité jusqu’au fond des lésions osseuses, le détartrage sous gingival est optimisé même dans les endroits difficiles d’accès.
• Le lambeau peut être repositionné à son emplacement initial après l’opération mais aussi déplacé dans le sens apical, coronal ou latéral (en rotation)
• Le lambeau peut servir à recouvrir l’os ou les poches osseuses interdentaires.
• Pas de plaie ouverte après l’opération.

2. Inconvénients:

Le repositionnement apical des lambeaux (méthodes résectives) et le retrait des tissus provoquent une exposition des collets qui peut induire des problèmes d’hypersensibilité, esthétique ou un risque accru de carie.

6. CLASSIFICATION DES LAMBEAUX :
   1. Selon le positionnement du lambeau :

• Lambeaux simples (lambeaux non positionnés):

Ce sont des lambeaux replacés à leur position initiale à la fin de l’intervention utilisés pour éliminer les poches. Ex: technique de Widman.

• Lambeaux de glissement (lambeaux positionnés):

Ce sont des lambeaux déplacés dans les trois directions apicale, latérale et coronaire.

2. Selon l’épaisseur du lambeau:

• Lambeau de pleine épaisseur (mucopériosté): Permet de visualiser la paroi radiculaire et le tissu osseux.
• Lambeau d’épaisseur partielle (muqueux): Intéresse surtout la chirurgie muco-gingivale.

7. INSTRUMENTATION :

Instruments d’examen	Miroir, précelle, sonde ordinaire, sondeparodontale graduée.
Instruments d’incision	Bistouri à lame interchangeable Bard-Parker.Lames 11, 12, 15Décolleur.Ciseau à gencive.
Instruments pour la résection osseuse	Ciseau à os ou pince gouge.Les fraises employées à basse vitesse sous irrigation.
Instruments à détartrer	Curette GFX,CK6Curette de Gracey

Instruments pour pansement chirurgical	Plaque de verreSpatuleVaselineCoepack
Instruments pour sutures	Fil de suture 3.0 ou 4.0.Pince porte-aiguille.Ciseau à suture.
Matériel divers	Sérum physiologique, anesthésique, alcool iodée, eau oxygénée, compresses, gants, champopératoire, aspirateur, écarteurs.

8. TECHNIQUE OPERATOIRE :

• Préparation du plateau contenant tous les instruments et le matériel nécessaires.
• Asepsie du champ opératoire avec l’alcool iodé.
• Anesthésie locale au niveau de la muqueuse puis au niveau des papilles par enchainement (par points successifs).
• Intervention à lambeau proprement dite.

9. LES DIFFERENTES INTERVENTIONS A LAMBEAU :
   1. Lambeau de WIDMAN modifié (Ramfjord et Nissle 1974) :

• Objectifs :

• Surfaçage radiculaire et « décontamination » sous gingivale optimale en vision directe
• Cicatrisation de première intention par application direct du lambeau au niveau interdentaire.
  • Avantages :
• Surfaçage radiculaire à ciel ouvert.
• Peu traumatique pour les tissus.
• Cicatrisation en première intention.
• Faible résorption osseuse crestale.
• Pas de douleurs après l’opération.
  • Inconvénients : En rapport avec les contre-indications
  • Indications :
• Traitement de toutes les parodontites (poches de 5à7mm de profondeur au maximum).
• Méthodes résectives.
• Hémisections.
• Implantations osseuses.
• Combinée à une gingivectomie/gingivoplastie.
  • Contre-indications :
• Gencive attachée mince ou absente.
• Gestes de chirurgie osseuse prévus dans le cas des lésions osseuses profondes avec résorption osseuse irrégulière et si un repositionnement apical du lambeau est prévu.
  • Technique :
• Première incision continue en feston paramarginale (pas d’incision de décharge).
• Mobilisation partielle d’un lambeau muco-périosté du côté V et L ou P jusqu’au rebord alvéolaire.
• 2^ème incision : incision sulculaire.
• 3^ème incision: incision horizontale et interdentaire.
• Ablation du tissu excisé et du tissu de granulation.
• Surfaçage radiculaire.
• Repositionnement du lambeau avec couverture interdentaire complète.

2. Lambeau esthétique d’accès :

Appelé aussi « lambeau d’accès palatin », le lambeau esthétique d’accès remplace le lambeau de Widman pour le bloc incisivo-canin maxillaire.

• Objectifs :

• Lever un lambeau d’assainissement pour traiter les poches profondes tout en limitant l’impact esthétique du traitement.
• Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l’acte chirurgical.
  • Principe : conserver les papilles dentaires intègres en les élevant intégralement dans le lambeau de pleine épaisseur.
  • Indications : présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire nécessitant un surfaçage à ciel ouvert.
  • Avantage : Réduit l’impact esthétique du traitement chirurgical.
  • Inconvénient: Difficultés opératoires lors du passage des papilles en vestibulaire.

• Technique :
• 

• Incision intrasulculaire au niveau des faces vestibulaires et des espaces interdentaires.
• Incision semi-lunaire palatine
• 

• Débuter le décollement en pleine épaisseur avec un décolleur fin en vestibulaire de chaque dent
• 

• Décoller au niveau des incisions semilunaires palatines et faire progresser le décolleur en interdentaire
• Faire passer les papilles ainsi libérées en vestibulaire, en les poussant avec un fouloir à travers les embrasures

• Élimination du tissu de granulation et surfaçage radiculaire.
• Surfacer, polir les racines et combler si nécessaire les défauts osseux
• Replacer les papilles dans leur position initiale en les faisant repasser par les embrasures.
• Suturer par des points en O chaque incision semilunaire au niveau palatin
• 

3. Lambeau déplacé apicalement :

Nabers en 1954 a introduit la notion de gencive attachée positionnée apicalement, mais c’est

Friedman, en 1962 qui a proposé le terme de « lambeau positionné apicalement ».

Le lambeau positionné apicalement a été proposé pour conserver le volume de gencive attachée tout en supprimant la poche parodontale lors de la chirurgie d’assainissement.

Initialement, l’assainissement chirurgical était accompagné d’une ostéotomie visant à recontourer l’os alvéolaire. Le lambeau élevé était donc déplacé au niveau de la crête osseuse apicalisée.

• Technique :

• Deux incisions de décharge délimitent la région à opérer.
• Incision gingivale suivant le contour du rebord gingival et reliant les deux incisions de décharge.
• Décollement d’un lambeau d’épaisseur totale.
• Elimination de la collerette du tissu enflammé entourant le collet des dents à l’aide d’une curette
• Détartrage et surfaçage radiculaire.
• Ostéotomie : remodelage osseux afin de donner une morphologie anatomique idéale.
• Réapplication des lambeaux vestibulaire et lingual ou palatin sur le rebord alvéolaire.
• Points de sutures interproximaux et au niveau des incisions de décharge.

Cette technique n’est plus utilisée actuellement et le déplacement apical trouve ses principales indications dans l’aménagement tissulaire prothétique en implantologie et dans l’allongement coronaire. Le lambeau positionné apicalement dans le but d’augmenter la hauteur de gencive attachée préprothétique se réalise en épaisseur partielle uniquement et porte le nom de lambeau d’épaisseur partielle repositionné apicalement (LEPRA).

• Principe du LEPRA :

• Déplacer l’ensemble d’un lambeau comportant un certain volume de gencive kératinisée en direction apicale.
• Le passage en épaisseur partielle permet d’obtenir une laxité suffisante pour permettre son déplacement et son immobilisation par des points de suture périostés.
  • Indications :
• Aménagement de volume de tissu kératinisé crestal, périimplantaire et prothétique.
• Allongement coronaire.
• Dégagement chirurgical à visée orthodontique d’une dent incluse.
  • Inconvénients :
• Cicatrisation de seconde intention douloureuse en postopératoire.
• Non réalisable en absence totale de gencive attachée.

• Technique du LEPRA préprothétique :
• 
• Anesthésier et mesurer l’importance du déplacement à réaliser

• Réaliser une incision à biseau interne en suivant le feston gingival de la zone à traiter. Cette incision est réalisée dans la gencive attachée coronaire et un bandeau de gencive attachée doit être présent dans le lambeau.
• 
• Si le lambeau est de faible étendue, réaliser deux incisions de décharge allant au de là de la ligne de jonction mucogingivale.

• Débuter la dissection en épaisseur partielle par un des angles du lambeau.
• 
• Poursuivre cette dissection apicalement de façon à totalement libérer le lambeau et obtenir une laxité suffisante de celui-ci.

• Positionner le lambeau apicalement de façon passive dans la position voulue.
• 
• Réaliser des points de suture périostés dans la gencive attachée du lambeau de façon à l’immobiliser.

Cette technique est de moins en moins utilisée et la greffe épithélioconjonctive semble mieux adaptée.

4. Distal wedge :

Appelé aussi excision cunéiforme, principalement utilisée au niveau des zones distales des dernières molaires présentes sur les arcades mandibulaires et maxillaires.

• Objectifs :

• Diminuer la profondeur de poche en distal de la dent concernée.
• Permettre l’assainissement parodontal et faciliter l’hygiène quotidienne des zones rétromolaires.
• Recontourer les tissus pour créer un environnement favorable à la réalisation d’une prothèse.
• Éliminer une interférence gingivale lors de l’occlusion.
  • Principe : Éliminer l’excès de tissu gingival présent en distal d’une molaire dans le but de le Désépaissir
    • Indications :
• Présence d’une poche parodontale récidivante malgré les traitements non chirurgicaux en distal de la dernière molaire.
• Présence d’une hypertrophie gingivale gênant l’occlusion en distal de la dernière molaire.
• Nécessité de réaliser une prothèse fixée, de placer un crochet de prothèse amovible partielle ou une bague orthodontique interférant avec le tissu gingival distal d’une molaire.
  • Avantages :
• Technique simple et rapide.
• Plateau technique réduit.
• Douleur postopératoire modérée.
• Cicatrisation de première intention
  • Inconvénients :
• Risque faible mais existant de traumatisme du nerf lingual présent à proximité de la zone à traiter.
• Récidive possible.
  • Technique :
• Après anesthésie de la zone, réaliser les incisions convergentes et jointives
• Éliminer le tissu ainsi délimité avec une pince gouge fine ou une curette
• Réaliser les deux incisions de désépaississement divergentes dans le tissu conjonctif
• Éliminer le tissu conjonctif ainsi délimité
• Détartrer, surfacer et polir la face distale de la molaire exposée.
• Suturer les berges en les coaptant à l’aide de deux à trois points en O. Le premier point réalisé étant celui le plus proche de la molaire

10. CONSEILS ET SOINS POSTOPERATOIRES :

• Vessie de glace immédiatement après l’intervention.
• Prise éventuelle d’antalgiques/anti-inflammatoires au réveil de l’anesthésie.
• Bains de bouche à la chlorhexidine bi quotidiennement durant une semaine.
• Brossage sommaire pour la zone opérée.
• Dépose des points de sutures après une semaine et la reprise progressive du contrôle de plaque habituel.

11. CICATRISATION : formation d’un long épithélium de jonction

• 48 heures après élévation du lambeau :

Épithélium et fibres gingivales séparés de l’os par un caillot baignant dans un exsudat inflammatoire aigue.

• Une semaine après élévation du lambeau :
  • Remplacement de l’infiltrat inflammatoire aigue par un autre chronique
  • Remplacement de la partie coronaire de plaie par un épithélium qui trouve son origine dans l’épithélium gingival sulculaire.
• Trois semaines après élévation du lambeau :

Attachement des fibres conjonctives et de l’épithélium de jonction.

• CONCLUSION :

Les techniques chirurgicales ne sont aujourd’hui qu’une partie du traitement des parodontopathies, chacune des techniques est conçue pour être employée dans une situation bien particulière, dont le traitement étiologique et la maintenance représentent vraisemblablement l’investissement en temps le plus important.

Elles ont pour objectif principal la suppression des poches parodontales et le rétablissement d’un support parodontal sain.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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