LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX
1ère partie
Plan
Introduction
- Définitions
- Objectifs
- Indications
- Contre-indications
- Avantages et inconvénients
5.1. Avantages
5.2. Inconvénients
- Classifications
- Selon leur épaisseur
- Selon leur repositionnement
- Types de lambeaux
7.3 Lambeaux d’épaisseur totale
7.2. Lambeau d’épaisseur partielle
7.3. Lambeau de double épaisseur
- Différentes interventions
Préparation initiale
Instrumentation
Complément à lire : Nouvelle stratégie thérapeutique : la chirurgie mini-invasive dans la régénération parodontale
Introduction
Les lambeaux d’assainissement font partie des options thérapeutiques à notre disposition pour traiter les parodontites.
Comme leur nom l’indique, l’intervention consiste en la réalisation d’un assainissement de parties cachées de la dent (racines et os) après avoir ouvert la gencive.
Cette thérapeutique chirurgicale fait suite obligatoirement à un traitement initial étiologique et à une évaluation minutieuse des critères décisionnels.
- De nos jours, la chirurgie parodontale tend à être de plus en plus conservatrice et minimalement invasive.
- Définitions
Un lambeau parodontal est une portion de gencive ou de muqueuse qui a été détachée chirurgicalement des tissus sous-jacents afin de procurer la visibilité et l’accès direct nécessaire au traitement.
Les interventions à lambeaux sont des techniques de chirurgie parodontale. Elles sont définit comme suit :
- Selon Daniel. A et Bercy. P (1996) : « Intervention chirurgicale consiste à soulever un volet tissulaire libéré par des incisions afin, d’accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes ».
- Selon Ramfjord .S.P et Ash. M.M (1993) : « Fragment de tissu partiellement isolé de sa place originale pour servir de greffon dans la réparation de défectuosités de l’organisme ».
- Objectifs
La parodontie a traditionnellement vu se développer les procédés à lambeaux pour trois motifs :
- La suppression chirurgicale des poches parodontales.
- L’induction de l’adaptation, de la réattache et de la régénération osseuse dans les poches parodontales
- La correction des défectuosités infra-osseuses et des défauts muco-gingivaux.
- Indications
Les indications des interventions à lambeaux sont :
- Avoir une accessibilité suffisante aux surfaces radiculaires pour la réalisation d’un débridement correct.
- Poches actives (saignement, suppuration) de plus de 5 mm de profondeur qui ne répondent pas suffisamment au traitement initial.
- Poche dont le fond est au-delà de la ligne muco-gingivale.
- Poche infra-osseuse,
- Epaississement accentué du rebord osseux,
- Hémisection dentaire (atteinte de furcation) avec traitement des structures adjacentes.
- Correction des récessions et augmentation de hauteur de gencive attachée (en rétablissant une architecture déflectrice de la gencive facilitant le contrôle de plaque par le patient).
- Contre-indications
Les contre-indications des interventions à lambeaux sont :
– La mauvaise coopération du patient.
– L’anatomie défavorable.
– Les contre-indications de la chirurgie parodontale.
5. Avantages et inconvénients
5.1. Avantages
Les avantages des interventions à lambeaux sont :
- Economie tissulaire (éliminent entièrement l’épithélium de la poche par incision et préservent la gencive attachée existante).
- Préparation radiculaire efficace.
- Contrôle visuel des lésions.
- Ils peuvent être remis à leur place originale ou déplacés à la fin de l’opération.
5.2. Inconvénients
Les problèmes esthétiques, de sensibilité, et les caries cervicales peuvent apparaître, lorsque les lambeaux sont repositionnés en situation apicale (la dent reste un peu dénudée).
6. Classifications
Les lambeaux sont classés :
6.1. Selon leur épaisseur
- Lambeaux de pleine épaisseur (muco-périostés) : Ils comportent le périoste décollé de l’os sous-jacent.
- Lambeaux d’épaisseur partielle (muqueux) : Ils sont disséqués librement par-dessus le périoste, laissant celui-ci avec une partie du tissu conjonctif contigu attaché à l’os.
6.2. Selon leur repositionnement
- Lambeaux simples (non repositionnés) : Ils sont replacés à leur position initiale à la fin de l’intervention. Ces types de lambeaux permettent l’élimination de la poche parodontale.
- Lambeaux repositionnés (de glissement) : Ils peuvent être déplacés à la fin de l’intervention dans les trois directions (apicale, latérale, et coronaire). Ces types de lambeaux permettent la correction de certains défauts muco-gingivaux.
7. Types de lambeaux
7.1. Lambeaux d’épaisseur totale
Appelé aussi lambeau muco périosté, c’est le lambeau le plus couramment réalisé en odontologie.
Il consiste à décoller l’ensemble de la gencive recouvrant l’os alvéolaire en maintenant le périoste fixé au conjonctif de celui-ci.
Le décollement en épaisseur totale est plus délicat à réaliser en regard d’une zone ayant reçu un comblement osseux.
L’os ne doit pas être laissé à nu en fin d’intervention. Le recouvrement par le lambeau doit être complet.
LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX
- Technique
1. S’assurer que le trajet d’incision a été réalisé jusqu’au contact osseux. L’incision peut être intra sulculaire ou à biseau interne.
2. Débuter l’élévation en insérant un décolleur dans l’angle d’un trajet d’incision.
3. En conservant le contact osseux, faire progresser le décolleur, de proche en proche sous le lambeau. Le mouvement nécessite une certaine force qui doit être contrôlée par de bons points d’appui.
4. Le lambeau muco périosté se décolle progressivement exposant ainsi la surface osseuse.
7.2. Lambeau d’épaisseur partielle
Débuter la dissection en épaisseur partielle au niveau d’un angle coronaire délimité par les incisions réalisées.
Technique
- L’incision est soit intra sulculaire soit à biseau interne.
- Dès que possible, maintenir l’angle du lambeau ainsi créé avec une pince à griffe et recourber celui-ci de façon à visualiser le site de dissection.
- Progresser en direction apicale en incisant de proche en proche. La lame doit être parallèle à la surface osseuse voire légèrement convergente.
L’intérêt principal de ce lambeau est de créer un lit conjonctif vascularisé. Ce lit peut être :
- le site receveur d’un greffon ou d’un lambeau déplacé ;
- laissé cruenté ce qui entraîne une cicatrisation de seconde intention mais protège l’os sous-jacent.
Le principal risque lors de la mise en œuvre de cette technique est la perforation du lambeau en vestibulaire. Pour parer à cela, la pénétration de la lame doit être contrôlée, et celle-ci doit être orientée parallèlement à la surface osseuse.
Pour plus de sécurité, la pointe de la lame peut être orientée légèrement vers la surface osseuse
7.3. Lambeau de double épaisseur
Le lambeau de double épaisseur est un lambeau présentant une partie en épaisseur totale comprenant de l’épithélium, du conjonctif ct du périoste et une seconde partie apicale en épaisseur partielle comprenant uniquement du conjonctif et de l’épithélium.
Technique
- Si le lambeau d’épaisseur totale est déjà élevé, maintenir le lambeau recourbé et réaliser une incision périostée dans l’épaisseur de ce dernier. Disséquer ensuite de proche en proche pour poursuivre l’élévation.
- Si le lambeau a débuté en épaisseur partielle, inciser le périoste à l’aplomb du lambeau en cherchant le contact osseux avec la lame et poursuivre l’élévation au décolleur. S’assurer de ne jamais perdre le contact osseux avec le décolleur.
8. Différentes interventions
Préparation initiale :
Avant tout acte chirurgical, nous avons recours à une préparation initiale du patient qui conditionne la réussite du traitement. La chirurgie ne sera envisagée qu’après une réévaluation parodontale positive.
Instrumentation :
– Plateau de consultation.
– Seringue pour anesthésie avec aiguille et cartouche d’anesthésie avec adrénaline.
– Manche de bistouri Bard-Parker à lames interchangeables et lames de bistouri n°15, 15c, 11, et 12 de Bard-Parker.
– Décolleur type Goldman Fox (Rugine).
– Instruments pour détartrage et surfaçage radiculaire.
– Fraise à fissure, contre angle, limes à os.
– Fil à suture, pince porte aiguille, et ciseau à suture.
– Pansement chirurgical.
– Canule d’aspiration salivaire.
– Compresses de gaze.
– Sérum physiologique.
Incisions
En chirurgie, une incision est une petite coupure faite par un chirurgien avec un bistouri sur un organe afin de procéder à une intervention à l’intérieur ou au-delà.
Le décollement d’un tissu mou est une méthode qui permet de donner accès aux structures les plus profondes du parodonte qui peuvent alors être traitées sous contrôle de la vue directe.
La localisation et la forme de l’incision ont un effet sur la cicatrisation des tissus mous mais aussi de l’os sous-jacent.
L’incision est faite pour élever un lambeau de pleine épaisseur ou d’épaisseur partielle.
L’incision doit respecter l’architecture vasculaire du site chirurgical, la cavité buccale étant une région fortement vascularisée.
Caractéristiques d’une incision :
- Une lame tranchante de bonne taille doit être utilisée ;
- Le trait d’incision doit être franc et continu ;
- Le praticien doit éviter les structures vitales lors de l’incision ;
- La lame doit être prise en position perpendiculaire lors de l’incision ;
- L’incision dans la cavité buccale doit être bien placée, de préférence, au niveau de la gencive attachée et sur un plan osseux sain.
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Tenue du bistouri
Le bistouri peut se tenir de deux façons :
- Bistouri tenu comme un stylo (le plus fréquent)
- Bistouri tenu en pronation palmaire
Matériel d’incision
Les lames
Sont des instruments tranchants utilisés pour sectionner les tissus mous. Afin de faciliter l’intervention, elles existent sous différentes formes (lames N° 15,15C ; 12, 11). Il existe aussi des lames sécurisées. Ce sont des lames dotées d’un capuchon qui fixe la lame chirurgicale au manche, sans effort et en toute sécurité, sans même avoir à toucher la lame chirurgicale. Le capuchon protecteur couvre et protège la lame pendant la fixation, pendant et après l’utilisation et pendant l’élimination. L’extracteur de lame est intégré.
Porte lame
- À manche plat (le plus utilisé) Dans notre pratique les portes lames à manche plat sont les plus utilisés. Ce manche porte lame peut être doté de rainures pour une prise en main plus sécurisée avec des mains gantées.
- À manche rond Le manche de bistouri rond droit ou coudé ou alors avec tête inclinable (orientable), ergonomique apporte plus de précision et de souplesse lors de l’incision, meilleurs points d’appui, accepte toutes les lames standards.
- Il existe aussi des bistouris standards à usage unique stériles. Ce sont des bistouris prêts à l’emploi et à usage unique stériles. Ils sont munis d’une lame en acier inoxydable au carbonne et d’un manche en plastique épais et ergonomique.
- Tout comme, il existe des bistouris sécurisés qui sont la réponse aux risques potentiels de coupures/piqûres pendant l’utilisation et la transmission des scalpels au cours d’une opération.
Types d’incision
Incision à biseau interne (para-marginale)
Lorsqu’une éviction gingivale est recherchée, cette incision permet l’élimination d’une collerette de gencive comprenant les attaches épithéliale et conjonctive, comme c’est le cas dans le lambeau de Widman. Elle consiste à orienter la lame du bistouri de coronaire en apical faisant un angle de 10 à 45° par rapport au grand axe de la dent en recherchant le contact osseux avec le sommet de la crête osseuse et en suivant une ligne parallèle au feston gingival.
Incision intrasulculaire
C’est l’incision la plus utilisée en chirurgie parodontale. Elle tend à conserver l’intégralité et à économiser le tissu gingival. Elle est indiquée dans toutes les techniques de lambeaux ne nécessitant pas d’éviction gingivale. Cette fois ci la lame de bistouri est introduite dans le sulcus et orientée selon un axe quasi parallèle au grand axe de la dent et sa pointe doit se situer à l’émergence du desmodonte. Le bistouri passe d’une dent à une autre en suivant le feston gingival et en incisant les papilles à l’aplomb des points de contact dentaire de façon à respecter au maximum l’intégrité des papilles.
Incision de décharge
L’incision de décharge est une incision qui a pour but d’augmenter le degré d’accès aux structures sous-jacentes et de permettre la mobilisation du lambeau en vue de son repositionnement. Ainsi cette incision facilite la manipulation du lambeau en augmentant sa laxité, en évitant sa déchirure et en limitant l’étendue des incisions intrasulculaire. En chirurgie parodontale, les indications sont plus limitées aujourd’hui car on leur préfère les lambeaux « enveloppe » dont la vascularisation est plus favorable. L’incision de décharge est une incision droite et verticale ayant pour point de départ l’extrémité de l’incision intrasulculaire ou à biseau interne. Elle est dirigée de coronaire en apical en respectant la règle des tiers et en dépassant la ligne mucogingivale. Ne pas faire de décharge au sommet de la papille — Risque de ne pas suturer proprement et de provoquer une rétraction de la papille. Ne pas faire décharge centrée au collet — Risque de récession gingivale.
Sutures
La réalisation des sutures est généralement la dernière phase d’une chirurgie. Elle n’en demeure pas moins un acte fondamental pour le bon déroulement post opératoire. Lors des thérapeutiques parodontales chirurgicales, les sutures sont les garantes de la cicatrisation. Chaque point à réaliser doit être réfléchi et réalisé de façon soigneuse.
La suture permet de :
- rapprocher les berges d’une plaie, favorisant cicatrisation, réduisant les complications post-opératoires et limitant les contaminations alimentaires.
- faciliter l’hémostase et prévenir une hémorragie post-opératoire.
- autoriser le déplacement et l’immobilisation d’un lambeau ou d’un greffon muqueux.
- prévenir la perte d’un matériau de substitution osseuse ou un matériau hémostatique.
Les paramètres intervenant dans la suture sont le choix du matériel nécessaire ainsi que les techniques à utiliser selon les différentes situations cliniques.
Matériel de suture
Les aiguilles
La fonction d’une aiguille est de guider la suture vers les tissus.
Les propriétés d’une aiguille :
- la pointe doit être tranchante et dure.
- le corps doit associer rigidité et ductilité et plier sans se rompre
- la zone de sertissage doit être aussi malléable que possible pour s’appliquer étroitement sur le fil.
Fil de suture
Le fil est l’élément implantable, Le matériau qui compose le fil lui confère ses propriétés mécaniques ct biologiques. Un bon fil de suture requiert des caractéristiques physiques et des propriétés particulières comme :
- une bonne résistance à la traction,
- une stabilité dimensionnelle, une absence de mémoire de forme,
- une bonne sécurité du nœud,
- être suffisamment flexible pour prévenir les traumas muqueux.
Le choix offert au praticien est large. Le fil de suture peut être :
- résorbable ou non résorbable ;
- monofilament ou multibrins ;
- naturel ou synthétique.
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Son choix, entre résorbable ou non résorbable, va dépendre :
- du type de traitement,
- de l’accessibilité au fil de suture. Dans la zone postérieure, plus difficile d’accès que la zone antérieure, un fil résorbable est plus indiqué,
- de la disponibilité du patient, qui doit revenir se faire enlever les fils non résorbables,
- de la demande esthétique.
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Pinces porte-aiguilles
La pince porte-aiguille est un instrument chirurgical en acier inoxydable qui permet de manipuler facilement des aiguilles à suture. Cet instrument chirurgical, est indiqué pour saisir et guider l’aiguille durant l’opération qui consiste à rapprocher les bords d’une plaie en liant les tissus par un fil. L’aiguille est pincée perpendiculaire au porte-aiguille et au bout de ses mors.
Les ciseaux
Fins et pointus, ils doivent être affutés de manière à couper le fil précisément et facilement sans le déchiqueter. Il existe deux grands types de ciseaux :
- les ciseaux pour les chirurgies “traditionnelles” que l’on utilisera en passant le pouce et l’annulaire dans les anses. On gardera l’index et le majeur en contact avec le corps des ciseaux pour les guider et les stabiliser.
- les ciseaux de microchirurgie que l’on saisira entre le pouce et l’index.
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Pince porte lambeau
La pince qui permet de saisir le lambeau se nomme pince ” à disséquer” ou encore pince “à suturer”; elle se saisit à la manière d’un stylo et son rôle est de maintenir fermement les tissus mous du lambeau de façon à pouvoir les perforer avec notre aiguille.
Techniques de sutures
Il existe plusieurs techniques de sutures chacune présente des caractéristiques indiquant son utilisation.
Point simple en O
C’est le point le plus utilisé, il est de réalisation simple et rapide. Son objectif est de plaquer le lambeau décollé. Il peut être indiqué dans les lambeaux dont le décollement est peu important, et aussi pour suturer les incisions de décharges.
Point en “8”
Le point en “8”est utilisé pour la suture des papilles interdentaires. Indiqué lorsqu’il est impossible de réaliser un point en “O” ou pour rapprocher les berges après extraction. Il présente comme inconvénient le risque de retard de la cicatrisation par contamination bactérienne (fil interposé entre les berges).
Points Matelassiers
L’objectif commun à tous les points matelassiers est de permettre une traction plus forte du lambeau en minimisant le risque de déchirure. Ils engendrent une adaptation optimale des berges du lambeau et un placage intime du lambeau contre l’os sous-jacent garantissant par la suite la stabilisation et la résistance aux forces de traction.
On distingue :
Point matelassier vertical il est indiqué lorsqu’on recherche à repositionner hermétiquement les papilles après avoir éliminé le tissu de granulation. Il est recommandé d’utiliser ce point dans la région antérieure vu l’espace interdentaire souvent étroit.
Point matelassier horizontal Il est indiqué surtout dans le cas où l’espace interdentaire est plutôt large, et la gencive attachée est de faible hauteur (région prémolo-molaire). Il évite par conséquence l’effondrement du lambeau.
Points suspendus
L’objectif commun des points suspendus est de permettre de régler le lambeau vestibulaire dans le sens vertical et surtout de le maintenir dans une position coronaire en minimisant la rétraction post chirurgicale. Le point suspendu contourne la face buccale d’une dent afin d’éviter de traumatiser la muqueuse buccale.
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Complément à lire
Nouvelle stratégie thérapeutique : la chirurgie mini-invasive dans la régénération parodontale
Introduction
On observe depuis 20 ans que les techniques médicales classiques laissent de plus en plus la place à des approches moins invasives. Diminuer le traumatisme chirurgical, réduire les douleurs postopératoires, rendre les cicatrices de moins en moins visibles après les interventions, tels sont aujourd’hui les défis majeurs que les chirurgiens doivent relever.
La compréhension toujours plus grande des facteurs intervenant dans la cicatrisation a conduit à la modification des techniques chirurgicales en faveur de protocoles de chirurgie à minima.
La régénération parodontale a suivi cette tendance. Dans le cadre du traitement des lésions intra-osseuses, plusieurs études montrent qu’avec la chirurgie mini-invasive, l’amélioration des paramètres cliniques est similaire, voire supérieure, à celle des techniques classiques de chirurgie parodontale.
LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX
Historique
À partir de 1990, la chirurgie mini-invasive est définie comme la capacité à réaliser une intervention chirurgicale avec des incisions très réduites et un champ opératoire beaucoup plus restreint qu’auparavant (Wickham et Fitzpatric, 1990 ; Hunter et Sackier, 1993). Des aides optiques – microscopes ou loupes – peuvent être utilisées.
C’est en 1995 que Harrel décrit pour la première fois la chirurgie mini-invasive dans le cadre de la régénération parodontale : la minimally invasive surgery, ou MIS (Harrel et Rees, 1995). Deux incisions intrasulculaires sont réalisées autour de chaque dent bordant la lésion intra-osseuse et une incision interdentaire, le plus souvent déportée en palatin ou lingual, rejoint les incisions intrasulculaires. La papille est disséquée et de petits lambeaux vestibulaires et palatins/linguaux sont décollés.
Un manque d’intérêt pour la chirurgie mini-invasive est alors constaté dans la littérature médicale. En effet, très peu d’articles sont publiés jusqu’en 2007, date à laquelle Cortellini et Tonetti modifient la MIS en y associant les techniques de préservation papillaire : c’est la minimally invasive surgical technique (MIST) (Cortellini et Tonetti, 2007a). C’est le point de départ de nouveaux protocoles de chirurgie mini-invasive. Ces auteurs s’inspirent du concept du lambeau de préservation papillaire (Genon et Bender, 1984 ; Takei et al., 1985). L’objectif est de garantir une vascularisation optimale de la papille interdentaire et d`éviter la rétraction gingivale postopératoire, inesthétique dans les secteurs antérieurs. En effet, au cours de l’élévation du lambeau muco-périosté, le périoste est séparé du ligament alvéolo-dentaire, ce qui induit un traumatisme vasculaire, particulièrement au niveau des zones interdentaires, d’où la nécessité de les préserver au maximum par des techniques de préservation papillaire. L’incision proximale est déportée du côté palatin pour garder l’intégralité tissulaire du côté vestibulaire.
Cortellini et al., établissent le tracé des incisions selon la largeur de l’espace interdentaire. Si celui-ci est supérieur ou égal à 2 mm, on réalise une technique de préservation papillaire modifiée (MPPT : modified papilla preservation technique) (Cortellini et al., 1995) pour garder l’intégralité de la papille. S’il est inférieur à 2 mm, il est impossible de conserver l’intégralité de la papille. On rentre alors dans la papille pour obtenir la plus grande épaisseur tissulaire possible. C’est la technique du lambeau de préservation papillaire modifié (SPPF : simplified papilla preservation flap) (Cortellini et al., 1999).
D’autres équipes ont par la suite mené des essais cliniques pour étudier la mise en place de biomatériaux et la cicatrisation obtenue. À ce jour, il n’existe qu’une seule revue de la littérature scientifique (Cortellini, 2012) sur la chirurgie mini-invasive dans la régénération parodontale. Paradoxalement, cette approche est aujourd’hui de plus en plus utilisée.
LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX
Indications de chirurgie mini-invasive
Après une thérapeutique étiologique, quand des poches profondes supérieures à 6 mm persistent en association avec une lésion intra-osseuse, le traitement chirurgical est recommandé (Nibali et al., 2011).
L’approche chirurgicale conventionnelle indique un abord par sextant ou par quadrant. Aujourd’hui, une lésion isolée sera plutôt abordée par chirurgie mini-invasive, laquelle concerne :
- une ou plusieurs lésions intra-osseuses isolées : le champ opératoire est limité à 2 ou 3 dents ;
- des lésions intra-osseuses à 1, 2 ou 3 parois ou combinées (Goldman et Cohen, 1958) dont l’étendue est inférieure à la moitié de la hauteur radiculaire.
Les indications de chirurgie mini-invasive présentent des limites :
- une lésion très profonde ne sera pas abordée par chirurgie mini-invasive ; elle nécessitera une grande laxité du lambeau avec un décollement impliquant plusieurs dents afin d’accéder correctement au fond de la lésion ;
- de même dans le cas de lésions sévères multiples, un lambeau à minima ne suffira pas à traiter l’ensemble des lésions.
LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.