LES INTERRELATIONS ENDO-PARODONTALES

LES INTERRELATIONS ENDO-PARODONTALES

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Introduction

La dent et le parodonte qui l’entoure sont intimement liés sur le plan anatomophysiologique. Il existe une continuité conjonctive et vasculaire entre la pulpe et le parodonte. Ainsi, toute pathologie affectant l’une aura nécessairement des répercussions sur l’autre.

Rappels sur l’organe dentaire

Odonte

C’est la dent proprement dite, elle est composée, de l’extérieur vers l’intérieur, de :

• Émail
• Dentine
• Pulpe

Endodonte

Correspond à la partie interne de la dent composée de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires, au sein desquels se loge un tissu conjonctif lâche richement vascularisé et innervé qu’on appelle la pulpe.

Parodonte

C’est l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent. Il comprend :

• Parodonte superficiel : Gencive
• Parodonte profond : Constitué de l’os alvéolaire, le cément et le desmodonte.

Voies de communications endo-parodontales

Physiologiques

Foramen apical

Principale voie de communication endo-parodontale, permettant le passage des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses du parodonte vers l’endodonte. Il représente également une voie de passage à haut potentiel pour les bactéries.

Canaux latéraux et accessoires

S’étendent du canal principal au desmodonte, établissant une communication entre pulpe et parodonte.

Tubuli dentinaires

Traversent la dentine dans toute son épaisseur et sont protégés par le cément au niveau radiculaire. Ils peuvent être exposés en cas de :

• Traumatisme
• Carie
• Pathologie parodontale
• Acte iatrogène (surfaçages répétés)

Dès lors, ils deviennent une voie de communication endo-parodontale.

Non-physiologiques

Perforation radiculaire iatrogène

Pouvant survenir lors d’actes endodontiques ou prothétiques (préparation pour reconstitutions corono-radiculaires).

Fracture radiculaire

Véritable voie de contamination microbienne, pouvant être d’origine traumatique ou iatrogène : reconstitution corono-radiculaire coulée ou foulée surdimensionnée ou surpression lors de l’obturation par condensation.

Interrelations réciproques endo-parodontales

Influence de la pathologie pulpaire sur le parodonte

Pulpite – Pulpe vivante

• Élargissement desmodontal dans certains cas, mais sans destruction prononcée de l’appareil d’attache.

Nécrose – Pulpe mortifiée

• Le parodonte pourrait être affecté par les métabolites bactériens provenant de la pulpe mortifiée à travers les canaux radiculaires et le foramen apical, aboutissant à la destruction des fibres desmodontales et à la résorption de l’os alvéolaire adjacent.
• Les changements parodontaux induits sont désignés comme des lésions péri-radiculaires (péri-apicale, latérale).

Lésion péri-apicale chronique

• Caractérisée par la présence de tissu de granulation et d’un infiltrat de cellules inflammatoires.
• Une transformation kystique est possible.

Lésion péri-apicale aiguë

• Exacerbation aiguë d’une lésion chronique qui cherche à drainer son contenu purulent via une fistule dont le trajet peut s’extérioriser dans le sillon gingivo-dentaire ou dans une poche existante.

Influence de la thérapeutique endodontique sur le parodonte

Perforation radiculaire

• Des lésions parodontales avec perte d’attache, suppuration, mobilité accrue peuvent être dues à une perforation radiculaire non détectée ou traitée sans succès.

Fracture radiculaire iatrogène

• En raison de la prolifération bactérienne dans le hiatus créé par la fêlure/fracture radiculaire, le desmodonte adjacent devient le siège d’une lésion inflammatoire provoquant la destruction des fibres conjonctives tissulaires et de l’os alvéolaire.

Influence de la maladie parodontale sur la pulpe

Gingivite

• Aucune influence sur l’état pulpaire.

Parodontite

• La pulpe pourrait être atteinte par les métabolites bactériens provenant de la poche à travers les canaux accessoires ou les tubuli dentinaires, ce processus aboutit à la pulpite à rétro.

Influence de la thérapeutique parodontale sur la pulpe

Détartrage-surfaçage radiculaire

Le surfaçage trop agressif élimine le cément et la partie superficielle de la dentine, provoquant :

• Hypersensibilité dentinaire
• Exposition des tubuli dentinaires avec possible colonisation bactérienne de la dentine radiculaire

Mordançage acide radiculaire

Utilisé dans les thérapeutiques parodontales de réattache (acide citrique, chlorhydrate de tétracycline, EDTA). Peut provoquer :

• Abcès dentaire
• Nécrose pulpaire
• Hypersensibilité dentinaire

Lésions endo-parodontales (LEP)

Définition

C’est une communication pathologique entre la pulpe et les tissus parodontaux d’une même dent et peut se présenter sous forme aiguë ou chronique.

Microbiologie

On retrouve des espèces bactériennes communes à l’endodonte et au parodonte, représentées par des bactéries appartenant aux complexes rouge et orange :

• Porphyromonas gingivalis
• Bacteroides forsythia
• Treponema denticola
• Ainsi que les bactéries du genre Fusobacterium et Prevotella.

Classification

Classification de Gulabivala et Darbar (2004)

• Classe I : Lésion d’origine endodontique primaire (avec ou sans implication parodontale secondaire)
• Classe II : Lésion d’origine parodontale primaire (avec ou sans implication endodontique secondaire)
• Classe III : Lésions combinées vraies

Classification issue de la Nouvelle classification des maladies parodontales (Chicago 2017)

Lésion endo-parodontale avec perte de l’intégrité radiculaire

• Fracture
• Perforation
• Résorption radiculaire externe

Lésion endo-parodontale sans perte de l’intégrité radiculaire

Avec parodontite

• Grade 1 : Poche étroite impliquant une face dentaire
• Grade 2 : Poche large impliquant une face dentaire
• Grade 3 : Poches profondes impliquant plus d’une face dentaire

Sans parodontite

• Même description de grades que la précédente

Diagnostic

Moyens

Interrogatoire

L’anamnèse, le motif de consultation et l’histoire de la maladie contiennent des éléments parfois très importants quant à l’origine et l’ancienneté du problème et de rechercher d’éventuelles notions de traumatismes ou instrumentation endodontiques.

L’examen visuel

À la recherche de :

• Caries
• Restaurations défectueuses
• Érosions
• Abrasions
• Fêlure ou fractures
• Plaque dentaire
• Tartre
• Inflammation gingivale

La palpation

La palpation de la muqueuse et des corticales osseuses externes s’effectue par pression ferme des index au niveau apical des organes dentaires. Elle permet de détecter une zone douloureuse, signe d’un phénomène inflammatoire aigu.

L’examen des mobilités

La mobilité reflète l’intégrité de l’appareil d’attache d’une dent et l’inflammation du ligament alvéolo-dentaire. Elle augmente en cas de :

• Maladie parodontale active
• Abcès apical aigu
• Traumatisme
• Déplacement orthodontique

Test de vitalité pulpaire

C’est l’élément déterminant pour le diagnostic. On distingue :

• Test au froid
• Test au chaud
• Test électrique
• Test cavitaire (de fraisage)

Sondage parodontal

Il a pour objectif de vérifier l’intégrité de l’attache épithélio-conjonctive. L’introduction douce d’une sonde parodontale graduée dans le sillon gingivo-dentaire, puis son déplacement parallèlement à la dent, de proche en proche, permet au clinicien d’appréhender la morphologie du défaut :

• Un sondage étroit (punctiforme, en V) indique la présence d’une fistule desmodontale étroite en relation avec une lésion d’origine endodontique ou une fracture radiculaire.
• La poche parodontale accepte plusieurs sondes, le sondage est alors qualifié d’arciforme (en U), indiquant un défaut parodontal.
• Un sondage arciforme associé à un sondage punctiforme caractérise la lésion endo-parodontale vraie.

La radiographie

Elle permet d’objectiver la présence de :

• Lésions coronaires (caries)
• Lésions radiculaires (résorptions)
• Lésions osseuses (alvéolyse)

Il est essentiel, en présence de fistule, d’objectiver le trajet par un cône de gutta-percha. Un sondage arciforme associé à un sondage punctiforme caractérise la lésion endo-parodontale vraie.

Diagnostic positif (Selon la classification de Gulabivala et Darbar 2004)

Lésion d’origine endodontique

• Test de vitalité pulpaire : négatif
• Sondage punctiforme en V
• Lyse osseuse apicale ou juxta-radiculaire

Lésion d’origine parodontale

• Test de vitalité pulpaire : positif
• Sondage arciforme en U
• Lyse osseuse : marginale

Lésion combinée endo-parodontale vraie

• Test de vitalité pulpaire : négatif
• Sondage punctiforme et arciforme
• Lyse osseuse marginale et apicale

Traitement (Selon la classification de Gulabivala et Darbar 2004)

Lésion d’origine endodontique

• Un traitement endodontique est suffisant.
• En cas d’échec, la chirurgie endodontique peut être envisagée.

Lésion d’origine parodontale

• Une thérapeutique parodontale étiologique associée ou non à des thérapeutiques chirurgicales doit être entreprise.

Lésion endo-parodontale vraie

Traitement endodontique

• Toujours commencer par assainir l’endodonte.
• Si la lésion parodontale est importante, on ne terminera le traitement endodontique qu’après la désinfection parodontale.

Réévaluation

Après 3 mois, on réévalue :

• Cicatrisation muqueuse : disparition ou non de la fistule
• Cicatrisation osseuse initiale cliniquement et radiologiquement

Traitement parodontal

Traitement non chirurgical

• Motivation à l’hygiène
• Détartrage, surfaçage radiculaire
• Traitement médicamenteux (ATB, ATS, AINS)

Traitement chirurgical

Chirurgie régénératrice

Elle consiste à mettre en place l’un des matériaux suivants :

• Membrane de régénération tissulaire guidée (RTG)
• Greffon osseux : os autogène ou matériaux de substitution osseuse (MSO)
• Dérivés de la matrice amélaire (DMA, Emdogain)
• Association : MSO + membrane ou MSO + DMA

Chirurgie résectrice

• Hémisection ou prémolarisation
• Amputation radiculaire
• Amputation corono-radiculaire

Conclusion

La connaissance du potentiel de réparation parodontal et péri-apical permet de mieux évaluer la conduite thérapeutique à tenir et les chances de réussite. L’étroite complémentarité de la parodontie et de l’endodontie permet de préserver ou de restaurer les fonctions de l’organe dentaire et de son environnement parodontal.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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