LES GINGIVOPATHIES
I- Introduction :
On emploie le terme de parodontopathie dans un sens général qui englobe toutes les maladies du parodonte. Sur le plan anatomique, le parodonte se décompose en :
– tissus superficiels de recouvrement : muqueuses et gencives
– tissus profonds : parodonte profond : l’os alvéolaire, le cément et le désmodonte.
Les parodontopathies se subdivisent en:
– Gingivopathies : qui affectent le parodonte superficiel
– Parodontolyses : maladies qui affectent le parodonte profond
Du point de vue anatomopathologique, les parodontopathies vont se rattacher à l’un des processus suivants :
– Processus inflammatoire
– Processus dégénératif
– Processus tumoral
II- Définition
Les gingivopathies sont des processus inflammatoires qui n’affectent que le parodonte superficiel (l’épithélium gingival et le tissu conjonctif sous-jacent) sans atteindre et/ou détruire les structures parodontales profondes : il n’existe donc pas de pertes d’attache dans les gingivites. Elles s’observent aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Leurs causes sont locales et générales.
La gingivite peut être :
– vraie lorsque seule la gencive est atteinte,
– elle peut déborder le cadre gingival et s’étendre à la muqueuse buccale dans son ensemble, on parle alors de la gingivostomatite.
III- Classification des gingivopathies :
Workshop international 1999 ARMITAGE : précise la classe des « maladies gingivales »
A-maladies gingivales induites par la plaque dentaire
1- Associées seulement à la plaque
- Sans cofacteurs locaux
- Avec cofacteurs locaux
2- Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques
- Endocriniens
- Hématologique
3- Maladies gingivales modifiées par des traitements médicamenteux
- Médications anti-épileptiques
- Contraceptifs oraux
4- Maladies gingivales modifiées par la malnutrition
- Déficience en vitamines
- Déficience autre
B- maladies gingivales non induites par la plaque dentaire
1- Origine bactérienne spécifique
- Neisseria gonorrhea
- Tréponeme
- Steptocoque
2- Origine virale
- Gingivo-stomatite herpétique
- Herpes
- Zona
- Autre
3- Origine fongique
- Candidose
- Erythème gingival linéaire
- Autre
4- Origine génétique : fibrome gingival
5- Origine systémique
- Désordres muco-cutanés
- Réaction allergique
6- Lésion traumatiques
7- Réaction à des corps étrangers
8- Autres origines exemple la maladie de Rendu Osler.
LES GINGIVOPATHIES
C- Gingivite nécrosante aiguë
La gingivite ulcéro-nécrotique aiguë est une infection favorisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire, le stress, les carences nutritionnelles, le tabagisme ou encore le manque de sommeil. Elle peut survenir à tout moment de la vie, mais elle touche généralement les personnes âgées de moins de 35 ans qui présentent une immunité défaillante ou qui se nourrissent de manière peu équilibrée. Elle peut également frapper les patients souffrant déjà de gingivite et qui ont subi un important choc émotionnel.
VI- Evolution et durée de la gingivite :
1- gingivite aigue : douloureuse apparaît soudainement et est de durée très brève
2- gingivite chronique : s’installe et évolue lentement, sans douleur, à moins d’être compliquée par des poussées subaiguës, C’est une gingivite marginale, lente et progressive. Elle est surtout en rapport avec le manque d’hygiène. Cliniquement on constate un saignement important après exploration du sulcus, avec un érythème évident et une perte du granité gingival.
Sur le plan histologique, i1 se produit, dans ce cas, un remaniement des rapports : épithéliumtissu conjonctif.
L’épithélium prolifère et les digitations épithéliales s’allongent dans le tissu conjonctif.
La gingivite chronique est un conflit permanent entre le processus destructif et réparateur.
• D’une part, les irritants locaux persistants endommagent la gencive, prolongeant l’inflammation et provoquant une perméabilité et une exsudation vasculaire anormale, d’où dégénérescence tissulaire.
• D’autre part, de nouvelles cellules et fibres de tissu conjonctif et de nombreux vaisseaux sanguins se forment dans un effort constant de réparation tissulaire (tissu de granulation).
Les actions réciproques de destruction et de réparation affectent donc la couleur, le volume, la texture, le contour et la consistance de la gencive.
3- gingivite subaiguë : c’est une forme moins sévère que l’aigue
4- gingivite récidivante : (récurrente) réapparaît après avoir été éliminée, ou après disparition spontanée
V- Distribution de la gingivite :
La gingivite selon sa répartition peut être :
– Localisée : limitée à la gencive d’une ou d’un groupe de dents
– Généralisée : affectant toute la cavité buccale
– Papillaire : touche les papilles (les premiers signes d’une gingivite apparaissent le plus souvent au niveau des papilles)
– Marginale : intéresse la gencive marginale
– Diffuse : atteint à la fois la gencive marginale, de la papillaire ainsi que de l’attachée. Ces termes alors peuvent alors être combinés, exemple : gingivite marginale localisée au bloc insisivo-canin inférieur.
VI- Variations pathologiques de la muqueuse gingivale
L’examen clinique rigoureusement mené de la gencive, devrait préciser les changements de couleur, volume, consistance, contour, texture, ainsi que l’existence ou pas de gingivorragies.
1- Changement de couleur de la gencive :
Le changement de couleur est un signe clinique très important voire déterminant dans les gingivopathies. Il varie suivant l’évolution et l’intensité de l’inflammation :
a- Dans l’inflammation chronique : elle débute par une légère rougeur, passe au rouge, au rouge sombre au rouge violacé et parfois au bleu foncé.
b- Dans l’inflammation aiguë : le changement de couleur peut-être marginal, localisé ou diffus suivant que l’atteinte est plus ou moins aigue :
– il est marginal dans les gingivites aigues nécrosante (GUNA)
– il est diffus dans la gingivostomatite herpétique
– il est localisé ou diffus dans la réaction aigue aux irritants chimique.
De façon générale, et selon l’intensité, on note au début un érythème rouge vif, puis quand l’inflammation aigue devient plus sévère, il devient gris ardoisé brillant, pour devenir progressivement gris blanchâtre terne. L’érythème est la première réaction à l’irritation, produit par une dilatation des capillaires et une augmentation du flux sanguin.
C- changement de couleur dû à d’autres causes locales ou générales :
Certaines colorations de la muqueuse gingivale peuvent orienter l’examen vers la recherche d’une affection générale :
– La pâleur évoquera l’anémie
– La cyanose évoquera la leucémie
– Le violacé évoquera le diabète
– Les tâches rouges diffuses évoqueront la gingivite desquamative ou la gingivostornatite de la ménopause.
LES GINGIVOPATHIES
2- Changement de volume :
Il peut être augmenté et on parle d’accroissement gingival. Cette augmentation de volume plus ou moins importante, localisée ou généralisée, peut siéger sur la gencive marginale, sur la gencive papillaire, ou bien être diffuse et s’étendre à la gencive attachée. L’augmentation du volume de la gencive peut être due à :
– Un œdème: c’est un exsudat inflammatoire des vaisseaux vers la région inflammatoire, qui se manifeste cliniquement par une augmentation de volume de la gencive plus ou moins importante.
– Une hypertrophie gingivale
– Une hyperplasie gingivale
– Un abcès gingival
Rappelons que sur le plan histologique, l’hyperplasie est une augmentation du volume d’un tissu ou d’un organe due à l’augmentation du nombre de ces cellules composantes, alors que l’hypertrophie entraîne l’augmentation de la taille par l’augmentation volume de ces composants cellulaires.
Les accroissements gingivaux peuvent être d’origine inflammatoires ou non, inflammatoires ou résulter de la combinaison de ces deux phénomènes.
– Dans le stade d’une hypertrophie, la gencive peut présenter un aspect œdémateux, hyperthermique, mou et une couleur rouge violacée, saignant facilement, de surface lisse et brillante.
– L’hyperplasie se caractérise, au contraire par une gencive ferme, dense, peu douloureuse, dont la couleur est presque normale.
Exemples de gingivites hyperplasiques et hypertrophiques :
a – Hyperplasie gingivale d’origine médicamenteuse
a-1 – Hyperplasie gingivale liée au Di-hydan (diphényl hydantoine de sodium ou phénytoine)
Médicament utilisé dans le traitement de l’épilepsie.
Sur le plan clinique : on constate une hyperplasie généralisée de la gencive marginale et Interdentaire ; l’hyperplasie peut progresser au point de recouvrir les dents et même d’interférer
Avec l’occlusion.
a-2 – Hyperplasie liée à la cyclosporine A
Employée depuis 1984 pour prévenir les réactions de rejet de greffes d’organes, et dans certaines maladies auto-immunes. Le tissu conjonctif gingival subit une croissance.
-3 – Hyperplasie liée aux antagonistes calciques
En particulier la nifédipine (adalate R) employée dans le traitement de l’angine de poitrine et de l’hypertension artérielle.
b – Gingivite hyperplasique de la grossesse (gingivite gravidique)
Liée au complexe physiologique hypophyso-ovarien, l’hyperplasie est papillaire marginale ou généralisée.
La gencive est de couleur rouge, de consistance molle, d’aspect lisse et brillant avec tendance hémorragique.
Elle apparaît au 3ême mois de la grossesse et régresse après l’accouchement.
c – Hypertrophie gingivale liée à une carence en vitamine C : (Scorbut)
d – Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatose gingivale L’hyperplasie gingivale peut être considérable, recouvrant plus ou moins complètement les couronnes des dents. La gencive est dense, ferme et indolore.
Ce phénomène peut intervenir avant l’apparition des dents, parfois même à la naissance, et gêner considérablement leur éruption. L’étiologie en est inconnue. Atteinte de plusieurs membres de la même famille, une composante génétique est évoquée
e – Epulis gingivales
Cliniquement l’épulis désigne une excroissance gingivale hyperplasique localisée, apparaissant sur la gencive marginale ou les procès alvéolaire, surtout au niveau du secteur antérieur ou molaire. On distingue des épulis vasculaires, épulis fibreuses et épulis à cellules géantes.
3- Changement de la texture superficielle de la consistance :
Une perte de granité de la surface gingivale est un signe précurseur de la gingivite.
L’inflammation chronique donne une surface lisse et brillante ou ferme et nodulaire.
La gingivite desquamative chronique donne une desquamation de la surface gingivale.
4- Les altérations du contour gingival :
Le contour gingival devient plus ou moins irrégulier selon l’importance de l’inflammation, et on a en particulier deux signes souvent liés au trauma occlusal et qui sont :
– Fissures de Stillmann : Ce sont des dénudations radiculaires en forme d’apostrophe s’étendant du rebord gingival en direction apicale à des distances variables.
– Festons de MacCall : Hypertrophie en forme de « bouée de sauvetage » sur la gencive marginale.
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5- Les gingivorragies
C’est le saignement anormal des gencives qui peut être spontané (lors de la phonation, la mastication ou la nuit pendant le sommeil) ou provoqué par le brossage et le sondage du sulcus. Les gingivorragies sont variables, suivant leur sévérité, leur durée et la facilité avec laquelle elles sont provoquées. Le saignement est le signe le plus constant des gingivites inflammatoires.
VII- Modifications gingivales au cours de certains syndromes généraux :
Certains facteurs généraux modifient les possibilités réactionnelles de l’individu :
– les facteurs hormonaux : on observe une gencive rouge vif qui saigne au moindre contact avec une augmentation de volume dans les gingivites de grossesse (gravidique) pubertaire et ménopausique.
– Les gingivites des leucémiques : augmentation de volume marginale ou diffuse localisée ou généralisée, avec une teinte violacée, une surface brillante et forte tendance à l’hémorragie.
– La carence en vitamine C (scorbut) : cette carence est incapable de déclancher une gingivopathies, mais facilite l’action des irritants locaux en modifiant les capacités de guérison.
VIII- Principaux tableaux cliniques des gingivopathies aigues et subaiguës :
Pour pouvoir diagnostiquer une gingivite, il faut d’abord rechercher :
La lésion élémentaire :
1- Un érythème :
La gencive est souple et d’un rouge intense. L’érythème est, soit localisé soit généralisé. Le signe caractéristique de cette lésion est donné par l’épreuve de la pression digitale qui fait disparaître la coloration qui réapparaît quelques instants après que la pression cesse (signe du godet)
2- L’érosion : Ce sont des pertes de substances limitées à l’épithélium.
3- L’ulcération : Ce sont des pertes de substances atteignant la membrane basale. Le fond de la lésion est souvent d’un « enduit pseudo-membraneux » peu adhérant.
4- La nécrose :
Portion tissulaire atteinte de mortification. L’élimination des tissus nécrosés laisse une lésion irrégulière cratériforme, saignant au moindre contact.
5- La vésicule : Soulèvement épidermique, gros comme une tête d’épingle, rempli d’un liquide clair.
6- La pustule : Vésicule dont le contenu est purulent.
7- La bulle : Soulèvement épidermique avec atteinte de la basale. Elle renferme un liquide et peut atteindre un diamètre de 5mm.
IX- Etude clinique de quelques gingivites aigues :
1- Cas de la gingivite érythémateuse : (la lésion élémentaire est l’érythème)
On observe un liseré rouge au niveau du collet des dents accompagné d’oedème parfois hyperplasié.
Signes fonctionnels : discrets. Prurit, gingivorragies provoquées.
2- Cas de la gingivite ulcéreuse : (la lésion élémentaire est l’ulcération.)
Toute la muqueuse gingivale peut être atteinte Les papilles sont décapitées, la gencive est recouverte d’enduits sanguinolents masquant les ulcérations.
Signes fonctionnels : sont constants avec douleurs gingivales spontanées ou provoquées par la mastication et/ou les aliments épicés. Il existe une hyper sialorrhée, une haleine fétide et l’adénopathie constante.
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3- Cas de la gingivite nécrosante aiguë (Gingivite ulcéro nécrotique) : :(Lésions élémentaires : ulcération et nécrose) : Il s’agit d’une perte de substance cratériforme saignant au moindre contact. Les lésions : peuvent être plus ou moins étendues à la muqueuse buccale et la forme sera plus ou moins sévère
Signes fonctionnels : sont nettement marqués avec des douleurs diffuses spontanées, résistantes aux antalgiques, la mastication est douloureuse avec une haleine fétide. L’adénopathie est de règle.
Signes généraux : hyperthermie, insomnie et asthénie.
4 – Cas de la gingivite virale (exemple : herpétique) : (la lésion élémentaire étant la vésicule) : Survient le plus souvent chez l’enfant après une maladie infectieuse (exemple de la primoinfection herpétique)
X- Conclusion
L’évolution des gingivites d’origine locale se fait vers la guérison par un traitement symptomatique simple, c’est-à-dire, par la suppression de la cause et l’établissement d’une hygiène bucco-dentaire convenable.
En absence de traitement complet, les gingivites négligées récidivent et peuvent se compliquer en gingivostomatite ou devenir chronique et évoluer en parodontite.
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Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.