Les gingivites (formes cliniques)

Les gingivites (formes cliniques)

I. Introduction

Les gingivopathies sont les maladies qui affectent le parodonte superficiel. Ces maladies peuvent se développer selon des mécanismes pathogéniques divers : inflammatoire, dégénératif ou néoplasique. La forme inflammatoire des gingivopathies, ou gingivite, est la plus répandue et c’est celle qui attire l’attention des chercheurs et des thérapeutes. Ceci ne signifie pas qu’il faut négliger les formes des gingivopathies de nature néoplasique et dégénérative.

II. Définition

Les gingivopathies sont des lésions inflammatoires localisées à la gencive, ne s’accompagnant pas d’alvéolyse, ni de modification de l’herméticité desmodontale. Elles s’observent aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Leurs causes sont locales et/ou générales. La gingivite peut être :

• Vraie : lorsque seule la gencive est atteinte.
• Gingivostomatite : elle peut déborder le cadre gingival et s’étendre à la muqueuse buccale dans son ensemble.

III. Variations pathologiques de la gencive

Lors de l’examen clinique de la gencive, il est impératif de noter les changements de couleur, volume, consistance, contour, texture, ainsi que l’existence ou non de gingivorragies.

A. Le saignement gingival

Le saignement de la gencive est un signe pathognomonique des maladies parodontales inflammatoires. Ce saignement peut être :

• Provoqué par le brossage et le sondage du sulcus.
• Spontané : la nuit pendant le sommeil ou même durant le réveil en l’absence de toute stimulation du sillon gingivo-dentaire.

B. L’érythème

Le changement de couleur est un signe clinique très important dans les gingivopathies. Il varie suivant l’intensité de l’inflammation :

• Inflammation aiguë : érythème rouge vif au début.
• Inflammation chronique : rouge sombre, parfois rouge violacé.
• Pigmentation métallique :
  • Bismuth, arsenic, mercure : liseré noir suivant le contour du rebord gingival.
  • Plomb : pigmentation linéaire d’un rouge bleuté ou bleu foncé du rebord gingival.
  • Argent : liseré marginal violet.
• Pâleur : évoque l’anémie.
• Cyanose : évoque la leucémie.
• Violacé : évoque le diabète.
• Taches rouges diffuses : gingivite desquamative et gingivostomatite de la ménopause.

C. Volume

L’augmentation du volume de la gencive peut être due à :

• Œdème : exsudat inflammatoire des vaisseaux vers la région inflammatoire, manifesté par une augmentation légère du volume de la gencive.
• Hypertrophie gingivale : accroissement gingival bien marqué, de nature inflammatoire.
• Hyperplasie gingivale : accroissement gingival de nature non inflammatoire.

D. Transformation de la texture superficielle et de la consistance

En cas d’inflammation gingivale :

• La surface de la gencive devient lisse et brillante.
• La consistance devient molle.

E. Altération du contour gingival

• Fissures de Stillmann : type de récession gingivale spécifique caractérisé par des fentes étroites partant de la gencive marginale en direction apicale.
• Festons de MacCall : hypertrophie en forme de « bouée de sauvetage » sur la gencive marginale.

IV. Classification

Basée sur les critères de classification selon TECUCIANU (voir cours de classifications des maladies parodontales). La classification de Armitage est également très intéressante.

V. Formes cliniques

A. Gingivite érythémateuse

• Lésion élémentaire : érythème.
• Description : liseré rouge au niveau du collet des dents, accompagné d’un œdème hyperplasié. Elle est discrète avec un léger saignement provoqué.

B. Gingivite ulcéreuse

• Lésion élémentaire : ulcération.
• Description : toute la muqueuse gingivale peut être atteinte. Les papilles sont décapitées, la gencive est recouverte d’enduits sanguinolents masquant les ulcérations.
• Signes fonctionnels :
  • Constants avec douleurs gingivales spontanées ou provoquées par la mastication d’aliments épicés.
  • Hyper sialorrhée, haleine fétide, adénopathie constante.

C. Gingivite ulcéronécrotique

• Lésion élémentaire : ulcération et nécrose.
• Description : perte de substance cratériforme saignant au moindre contact. Les lésions peuvent être plus ou moins étendues à la muqueuse buccale.
• Signes fonctionnels :
  • Nettement marqués avec des douleurs diffuses spontanées, résistantes aux antalgiques, mastication douloureuse, haleine fétide.
  • Adénopathie constante.
• Signes généraux : hyperthermie, insomnie, asthénie.

D. Gingivostomatite gangreneuse (noma)

• Lésion élémentaire : gangrène.
• Description : le tissu osseux peut être atteint. Ces lésions sont assez exceptionnelles et représentent le stade ultime d’une gingivostomatite.

E. Gingivite virale (herpétique)

• Lésion élémentaire : vésicule.
• Description : survient le plus souvent chez l’enfant après une maladie infectieuse.

F. Accroissement gingival

Les accroissements gingivaux peuvent être d’origine inflammatoire, non inflammatoire ou résulter de la combinaison de ces deux phénomènes (hyperplasie gingivale compliquée d’hypertrophie gingivale).

F.1. Hypertrophie gingivale

• Description : la gencive peut présenter un aspect œdémateux, hyperthermique, mou, avec une couleur rouge violacée, saignant facilement, de surface lisse et brillante. Le volume hypertrophié recouvre une partie importante des couronnes, entraînant une augmentation de la profondeur du sulcus sans migration apicale de l’épithélium de jonction.
• Observation : importance des dépôts (plaque bactérienne et tartre).

F.2. Hyperplasie gingivale

• Description : gencive ferme, dense, peu douloureuse, de couleur presque normale.
• Histologie :
  • Hypertrophie : augmentation du volume des cellules plutôt que leur nombre.
  • Hyperplasie : augmentation du nombre des éléments cellulaires du tissu gingival.

F.3. Hyperplasie gingivale compliquée d’hypertrophie gingivale

• Description : un processus inflammatoire peut se greffer sur une gencive hyperplasiée, les poches gingivales ayant créé des niches à plaque. De rose pâle, la gencive devient alors rouge.

F.4. Hyperplasie gingivale d’origine médicamenteuse

• a. Hyperplasie liée au Dihydan (diphénylhydantoïne de sodium ou phénytoïne) :
  • Médicament utilisé dans le traitement de l’épilepsie.
  • Cliniquement : hyperplasie généralisée de la gencive marginale et interdentaire, pouvant progresser au point de recouvrir les dents et interférer avec l’occlusion. Les irritants locaux peuvent aggraver la réaction en entraînant une inflammation.
• b. Hyperplasie liée à la cyclosporine A :
  • Employée depuis 1984 pour prévenir les réactions de rejet de greffes d’organes et dans certaines maladies auto-immunes.
  • Le tissu conjonctif gingival subit une croissance, avec un aspect clinique proche de celui observé sous phénytoïne.
• c. Les antagonistes calciques :
  • En particulier la nifédipine (Adalate R), utilisée dans le traitement de l’angine de poitrine et de l’hypertension artérielle.

F.5. Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatose gingivale

• Description : hyperplasie considérable, recouvrant plus ou moins complètement les couronnes des dents. La gencive est dense, ferme et indolore.
• Étiologie : inconnue, mais une composante génétique est évoquée (atteinte de plusieurs membres d’une même famille). Peut intervenir avant l’apparition des dents, parfois dès la naissance, gênant leur éruption.

F.6. Gingivite hyperplasique de la grossesse (gingivite gravidique)

• Description : liée au complexe physiologique hypophyso-ovarien, l’hyperplasie est papillaire marginale ou généralisée. La gencive est rouge, de consistance molle, d’aspect lisse et brillant, avec une tendance hémorragique.
• Évolution : apparaît au 3e mois de la grossesse et régresse après l’accouchement. Nécessite obligatoirement la présence de plaque bactérienne.

G. Hypertrophie gingivale liée à une carence en vitamine C (scorbut)

• Description : atteInte de la gencive marginale qui devient rouge bleuté, molle, avec une surface lisse et brillante. Elle saigne spontanément au moindre contact.

H. Gingivite leucémique

• Description : augmentation de volume de la gencive marginale ou diffuse, localisée ou généralisée. Teinte violacée, surfaces brillantes et forte tendance à l’hémorragie.

I. Épulis gingivales

• Description : excroissance gingivale hyperplasique localisée, apparaissant sur la gencive marginale ou les procès alvéolaires, surtout dans les secteurs antérieur ou molaire.
• Types : épulis vasculaires, épulis fibreuses, épulis à cellules géantes.

Conclusion

Les gingivites induites par la plaque, souvent à caractère inflammatoire, sont plus fréquentes par rapport à d’autres formes cliniques de natures pathogéniques différentes. On constate que l’installation de l’inflammation gingivale est inévitable sur une gencive atteinte initialement par un autre processus pathogénique. Le fait que les gingivites soient des maladies réversibles ne signifie pas qu’on peut se permettre de retarder leur traitement, vu les complications qu’elles peuvent engendrer sur l’organe dentaire et la qualité de vie du patient.

Les gingivites (formes cliniques)

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
 

Les gingivites (formes cliniques)