Les fractures du massif facial supérieur

Les fractures du massif facial supérieur

Les fractures du massif facial supérieur correspondent aux fractures de l’étage moyen de la face, au-dessous de la partie antérieure de la base du crâne.

Elles sont de plus en plus fréquentes et touchent surtout les hommes jeunes. Il faut distinguer des formes simples et isolées et des formes complexes.

Tout traumatisé de la face doit être considéré comme un traumatisé potentiel du crâne et /ou du rachis.

1. Définitions :
   • La fracture : solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os.
   • La fracture ouverte : Le foyer de fracture est en communication directe avec la cavité buccale ou le milieu extérieur.
   • La fracture fermée : Ne communique pas avec le milieu extérieur.
   • La fracture totale ou complète : intéresse toute l’épaisseur de l’os en rompant sa continuité.
   • La fracture partielle : intéresse une partie de l’os, sans interrompre sa continuité.
   • La Fracture incomplète : ce sont des fissures qui ne rompent pas complètement l’os et qui n’intéressent pas toute son épaisseur (fractures en bois vert surtout fréquentes chez l’enfant).
   • Fracture comminutive : comporte de multiples fragments.

II- RAPPEL ANATOMIQUE :

06 os pairs : Le maxillaire ( 1 ) Le palatin (2 ) L’unguis (os lacrymal ) ( 3 ) Cornet inférieur

(4) L’os nasal ou propre du nez ( 5 ) Le malaire (zygomatique) ( 6 ) 01 os impairs : Le vomer (7)

3. FREQUENCE :

Les fractures du massif facial sont de plus en plus fréquentes

1. Fréquence selon l’âge :

Entre 20-30 ans (période la plus active de la vie).

Une faible fréquence chez les sujets âgés (diminution de l’activité).

2. Fréquence selon le sexe :

Une nette prédominance chez les hommes.

4. ETIOLOGIES :
   1. Les causes déterminantes :
      1. Les causes traumatiques : Les rixes gardent la première place, viennent ensuite les accidents de la circulation, les chutes, les accidents du sport et du travail.
      2. Causes iatrogènes : désinclusions, exérèse de kystes volumineux ou des tumeurs
   2. Les causes prédisposantes :
      1. Facteurs pathologiques :
         • Troubles osseux localisés : ostéites, ORN.
         • Troubles osseux généralisés : ostéoporose.
         • Les tumeurs ; Bénignes ou malignes qui infiltrent l’os et le détruisent progressivement.

IV.2. 2. Considération anatomiques.

Les travaux de LEFORT et OMBEREDANNE ont permis de décrire des lignes de « faiblesse

» et des poutres de « résistance » au massif facial supérieur.

Notons aussi que les zones édentées, des dents incluses, les racines longues et disposées vers l’extérieur sont des zones de moindre résistance, de même, un os entièrement creusé par les germes dentaires (chez l’enfant).

5. Etude anatomo-pathologique :

L’architecture du massif facial s’organise autour de structures de résistances réalisant les piliers et les poutres du massif facial.

Les creux déterminent des traits de fractures désignées sous le nom de lignes de faiblesse de LEFORT.

1. Structures de résistance :

V.1.1 Le système vertical : constitué par les piliers de Sicher

*02 piliers antérieurs : canins ou naso-éthmoïdo-frontal.

*02 piliers latéraux : malaire ou zygomatique.

*02piliers postérieurs : ptérygoïdiens.

V.1.2. Le système horizontal : les poutres de résistances décrites par Ombredane :

*01poutre supérieure : frontale.

*01poutre moyenne : sous orbitaire et malaire.

*01poutre inferieure : maxillaire (Voûte palatine et arcades dentaires).

2. Zones de faiblesse : décrites par LE FORT :

*La ligne inferieure : Le Fort bas ou de type I : part de l’échancrure nasale à la partie inferieure des apophyses ptérygoïdes.

• La ligne médiane : Le Fort moyen ou de type II : par des os propres du nez, contourne les bords inferieurs du malaire et se termine à la partie moyenne des apophyses ptérygoïdes.
• La ligne supérieure : Le Fort haut ou de type III : répond à l’union du crâne et du massif facial.

3. Mécanisme de la fracture : traumatisme direct ou indirect (à distance) entraînant des déplacements, source de modifications morphologiques et surtout fonctionnelles.

4. Déplacements : principalement primaire.
5. DIAGNOSTIC ET PROTOCOLE D’EXPLORATION D’UN TRAUMATISE :
   1. Examen général : Son but est de dépister les lésions associées à évolution rapidement mortelles et d’assurer un désencombrement et une perméabilité du carrefour aérien.
   2. Interrogatoire ; doit préciser :

• L’état civil du malade
• Les modalités du traumatisme :
  • La date et les circonstances de survenue ; agression, accidents de travail, du sports,…
  • Le point d’impact : latéral, centro-facial,
  • Direction et intensité du choc.
• L’existence de signes fonctionnels.
• Une éventuelle perte de connaissance.
• II faut mentionner le statut vaccinal anti-tétanique, et les antécédents pathologiques et médico-chirurgicaux du blessé.

3. Examen exo-buccal :
4. L’inspection : se fait de face et de profil, permettant de préciser ;
   • L’état des téguments.
   • Les déformations
   • Les écoulements de sang par les orifices naturels ou de la plaie.
   • Etude de la motricité faciale

• On évalue la mobilité du front, des sourcils, des paupières, des ailes nasales, des lèvres, du muscle peaucier du cou de manière symétrique et comparative.

2. La palpation :

Elle doit être douce, bilatérale et symétrique avec les 02 mains :

• La présence de reliefs osseux anormaux masqués par l’œdème.
• Un point douloureux électif, un décalage ou une mobilité anormale.
• Un emphysème Sous cutané.

La palpation concerne tous les reliefs osseux successivement.

• 

VI. 4. L’examen des ATM : On apprécie à travers l’étude des jeux condyliens les mouvements de diduction et de propulsion à la recherche de fracture mandibulaire associée.

5. Examen endobuccal :
6. Inspection :

* Bouche fermée et lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire en occlusion, à la recherche d’une déviation des points inter-incisifs, la présence de béance, de diastèmes ou de chevauchements.

* Bouche ouverte : on note :

L’HBD.

L’état des muqueuses et des tissus (plaies, ecchymoses, hématomes…)

L’état dentaire (formule dentaire, fractures coronaires, malpositions, extrusion ou intrusion prothèse…)

2. Palpation : consiste à mobiliser les fragments osseux à la recherche d’une solution de continuité osseuse, déceler une douleur au niveau du foyer fracturaire.

La palpation du maxillaire :

• On objective la présence d’une disjonction crânio-faciale, en recherchant une mobilité anormale du maxillaire dans le sens transversal, vertical ou antéro-postérieur.

6. Examen radiologique : indispensable :

• Recherche le ou les traits de fracture
• Dénombre et localise les traits de fracture ainsi que leur orientation
• Précise les déplacements des fragments.
• Donne les rapports des foyers de fracture d’une part avec les dents et d’autre part avec les structures anatomiques de voisinage. Ex. : Canal dentaire inférieur, fosses nasales, sinus maxillaire, …
• Permet de contrôler la réduction des fractures après traitement.
  • L’examen clinique reste primordial et le diagnostic repose sur la confrontation radioclinique.
  • En traumatologie, l’imagerie médicale est très fortement dominée par la tomodensitométrie qui permet d’obtenir des images très nettes des lésions osseuses.
  • Les radiographies standards conservent néanmoins un intérêt dans les cas de fractures simples dictés par l’examen clinique effectué préalablement.

1. Clichés radiographiques standards :
   1. Les incidences extra-orales :
2. Orthopantomographie ou Rx panoramique : Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence dans le bilan lésionnel du maxillaire.

L’image obtenue permet l’analyse de l’architecture osseuse maxillaire et des portions dentées. Cependant, la radiographie panoramique des maxillaires doit être considérée comme un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du cliché obtenu n’est pas négligeable.

Cette incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un patient conscient et coopérant.

2. Incidence face haute :

Permet d’avoir un aperçu des trois étages faciaux, particulièrement :

• Les orbites et le massif facial supérieur : les sinus frontaux, éthmoïdaux, les sinus maxillaires, les fosses nasales.
• La symphyse et les branches montantes de la mandibule.

C. Incidences de Blondeau et Waters :

Il s’agit d’incidences antéro-postérieures qui se différencient l’une de l’autre par le degré d’inclinaison de la tête par rapport à la plaque.

• Ces clichés permettent d’analyser les étages moyens et inférieurs de la face :

• A l’étage moyen : Le cadre orbitaire, les sinus frontaux (le plancher), l’arcade zygomatique, la pyramide nasale, les sinus maxillaires.
• A la mandibule : les condyles, les processus coronoïdes et le rebord basilaire.

2. Les incidences intra-orales ;

Prennent toute leur importance lorsqu’il s’agit d’explorer le système dentaire et son os de soutien et demande une coopération du malade.

On note surtout les clichés rétro-alvéolaires permettant un examen précis des dents, de l’os alvéolaire.

La résolution actuelle et la vue tridimensionnelle du cône beam modifient aujourd’hui l’arbre décisionnel diagnostique dans ce type d’indication.

2. Les incidences spécifiques :

En traumatologie maxillof-aciale, les indications des incidences spécifiques sont différentes et reposent sur leurs caractéristiques techniques :

1. Tomodensitométrie
   • Elle peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan radiographique conventionnel.
   • Elle est indiquée en première intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un patient ne pouvant être mobilisé facilement.
   • Actuellement, la qualité du bilan radiologique en tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la réalité.

2. Cone beam :

Se place aujourd’hui en véritable alternative diagnostique de la tomodensitométrie en pathologie traumatique maxillofaciale dans les atteintes focalisées et/ou à faible énergie cinétique en raison de :

• Sa résolution osseuse tridimensionnelle optimale.
• Avec une sensibilité aux artefacts métalliques très inférieure à celle de la tomodensitométrie.
• Une irradiation inférieure à la TDM.

Par contre ; il est contre-indiqué dans les polytraumatismes.

3. Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L’IRM n’a que peu d’indications en traumatologie faciale. Elle permet éventuellement de préciser les lésions intraorbitaires, encéphaliques.

Chapitre II : Étude clinique des fractures du massif facial

1. Classification : proposée par FREIDEL et qui comprend 06 classes:

Classe 1 : « Fractures occluso-faciales »

Se produisent en cas d’impact maxillaire médian. Ce sont des fractures qui s’accompagnent d’un trouble d’articulé, regroupant les fractures alvéolaires, palatines, tubérositaires et les trois fractures de LE FORT.

Classe 2 : « Fractures centro-faciales »

Se produisent en cas de traumatisme de la région nasale (englobant les fractures du nez et du CNEMFO)

Classe 3 : « Latéro-fractures » régions zygomato-malaire et fronto-orbitaires Se produisent lorsque le traumatisme se porte sur la région de la pommette. Classe 4 : « Fractures cranio-faciales »

Regroupent toutes les catégories précédentes mais qui associent une lésion encéphalique durale ou oculomotrice.

Classe 5 : « Fractures combinées »

Associe de façon variable les lésions suscitées.

Classe 6 : « Pan faciales »Ou fracas faciaux, sont en réalité des dislocations totales de la face.

2. Formes cliniques des fractures (selon le trait):
   1. Fractures occluso-faciales : fractures survenant après un choc médian ou latéral s’accompagnant d’un trouble de l’occlusion dentaire.
      1. Fractures alvéolaires : succède à un impact direct sur l’arcade dentaire ou à une extraction dentaire, elles intéressent un ou plusieurs groupes de dents.

La zone de prédilection est la zone IC.

1. En absence de déplacement, le tableau clinique est très discret.
2. En présence de déplacement : Le bloc alvéolaire osseux incisif rompu est luxé généralement en dedans les dents peuvent être fracturées ou complètement luxées, un trouble de l’articulé dentaire et une déchirure de la fibromuqueuse sont aussi associées.

Le trait de fracture suit généralement la ligne de faiblesse des sutures de l’os inter incisif.

* Examen radiologique:

Le trait de fracture est mis en évidence par une radiographie intra orale standard.

2. Fractures de la voûte palatine : Peuvent intéresser le maxillaire seul, les os palatins seuls ou l’association des deux pièces osseuses.

• Examen exo-buccal : ne révèle aucun signe.
• Examen endobuccal :
  • Déchirure de la muqueuse palatine,
  • Hématome palatin,
  • Possibilité d’une CBN ou CBS

II.1.3. Fracture de la tubérosité : Se produit surtout lors de l’extraction de la dent de sagesse et peut entrainer une CBS et une hémorragie.

II.1.4-Fracture de LEFORT I : fracture supra-alvéolaire : résulte d’un choc médio-facial violent sur l’arcade maxillaire.

Elle est caractérisée par le siège bas suivant la première ligne de faiblesse. Ses manifestations essentiellement intra buccale. Elle est de bon pronostic.

1. Trait de fracture : est sous nasal, passant au-dessus des apex dentaires au niveau du plancher des fosses nasales, sous le zygomatique, traversant la partie basse du sinus maxillaire et intéressant en arrière les apophyses ptérygoïdes, il détache toute l’arcade supérieure.

2. Déplacement : s’il existe, il se fait en bas et en l’arrière.
3. Clinique :

Il existe peu de signes faciaux; c’est l’examen intra buccal qui confirme le diagnostic.

Inspection:

• Examen exo-buccal:

• Ecchymose labiale supérieure
• Parfois déchirure cutanée
• Epistaxis
• Examen endo-buccal:

• Ecchymose vestibulaire supérieure.
• Hémorragie buccale par section du frein labial supérieur.
• Ecchymose palatine en fer à cheval.
• Un trouble de l’articulé dentaire.
• Une disjonction intermaxillaire peut être associée.

Palpation: Montre des points douloureux: épine nasale antérieure, bords latéraux de l’orifice piriforme.

On trouve le signe de Guérin: douleur à la palpation des apophyses ptérygoïdes. L’arcade est facilement mobilisée par rapport aux malaires fixes.

4. Radiographie : les incidences standards peuvent être suffisantes.
5. Fracture de LEFORT II « pyramidale » :

Suit la 2 ème ligne de faiblaisse qui par des os propres du nez, contourne les bords inferieurs du malaire et se termine à la partie moyenne des apophyses ptérygoïdes.

Le mécanisme est un choc médio facial descendant sur la région nasale. Le trait de fracture est transversal, medio facial.

II.1.5.2. Déplacement :

Le massif bi maxillaire centro-facial, sans les malaires, se déplace en arrière et en bas.

II. 1.5.3. Clinique :

* L’inspection extra-buccale retrouve :

• des ecchymoses périorbitaires en lunettes.
• La région nasale est enfoncée dans la partie moyenne de la face entre les orbites.
• Un œdème facial.
• Une Epistaxis.

L’examen intra-buccal montre :

• des ecchymoses vestibulaires et palatines postérieures.
• Un trouble de l’articulé dentaire a type de béance incisive et contact molaire prématuré.
• Une malocclusion de cl III par rétro-maxillie.

*La palpation retrouve:

• des points douloureux et une marche d’escalier sur la racine du nez, l’apophyse zygomatique ainsi que la margelle infra- orbitaire.
• Une hypo ou anesthésie du nerf sous orbitaire est habituelle.

-un signe pathognomonique: la mobilité palato nasale par rapport au crâne et aux zygomatique fixes.

II.1.5.4. Radiographie :

-Les incidences standards de face, de profil et surtout de Waters sont utiles.

-Les tomographies frontales et sagittales précisent le trajet du trait de fracture.

6. Fracture de LEFORT III : « Véritable disjonction cranio-faciale »

Suit la 3 ème ligne de faiblaisse qui répond à l’union du massif facial au crane.

2. Déplacement :

-Recul et glissement en bas et en arrière sur le plan incliné basicranien.

3. Clinique :
   • Inspection

-Un important œdème périorbitaire qui devient rapidement pan facial

• Ecchymoses sous conjonctivales
• Epistaxis, chémosis
• augmentation de hauteur de l’étage moyen, une augmentation de la largeur de la face.
• Faux prognathisme par recule et impaction du massif facial, la racine du nez est effondrée.
• La palpation : trouve des points douloureux fronto- zygomatiques, zygomato-temporaux et glabellaires.

• l’examen intra buccal révèle un trouble de l’occlusion avec béance incisive et contact molaire prématuré.
• La sensibilité dans le territoire du V2 est modifiée.
• La recherche de la mobilité de l’arcade dentaire par rapport au crane permet de porter cliniquement le diagnostic.

Radiologie :

– Les incidences “face haute”,  Waters visualisent la disjonction.

-Les tomographies de face et de profil précisent la topographie des fractures.

1.7 – Fracture à composante verticale (Disjonction inter maxillaire) :

• Fractures sagittales essentiellement visibles en TDM.
• Caractérisée par un trait médian ou paramédian.
• Toujours associée à une autre fracture.

2. 1.7.1. Clinique :

• Les signes endo-buccaux dominent :
  • Plaie palatine antéro- post
  • Diastème inter incisif médian ou para médian entraînant une déformation de l’arcade dentaire, la dent située au niveau du trait est luxée.
  • Possibilité d’existence d’une CBS.

II.1.7.2. La Radiographie : la tomodensitométrie montre un trait médian ou paramédian sur le palais osseux.

II.2- Fractures centro-faciales :

II.2.1- Fracture du nez et de la cloison nasale :

Les plus fréquentes du massif facial, elles regroupent les fractures des os propres du nez associées ou non à des fractures ou des luxations de la cloison nasale.

II.2.2. Fracture du CNEMFO ou nez dépassé :

• Elle s’observe à la suite d’un traumatisme violent de la région centro faciale.
• Elles sont complexes, intéressant les structures bien pneumatisées ; aux parois fines, associant fractures des os propres du nez ; des parois inférieures du sinus frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.

II.3- Fractures latéro-faciales :

II. 3.1. Fracture du malaire : C’est en fait une disjonction zygomato-maxilo-malaire à la suite d’un choc sur les pommettes.

Détachement de l’os malaire

2. Fracture isolée de l’arcade zygomatique :

Par choc directe sur l’arcade elle-même

1. Cliniquement :
   • Un volumineux œdème masque la dépression en arrière de la pommette
   • Cette dépression est la traduction d’une encoche osseuse douloureuse à la palpation
   • Se traduit par un trismus net.
2. La radiographie : L’incidence de Hirtz montre l’enfoncement osseux caractéristique

Fig. fracture du zygoma

2. 3.3. Fractures isolées du plancher orbitaire : intéressent la paroi très mince qui sépare l’orbite du sinus maxillaire.
   4. Fractures cranio-faciales : siègent aux confins cranio- faciaux et intéressent le sinus frontal, et peuvent s’irradier à la voute ou à la base du crâne, avec un risque de brèche ostéo méningée.
   5. Fractures combinées : les formes pures des fractures vues précédemment sont rares, les associations étant plutôt la règle.
   6. Fracture « Pan-faciales » : Fracas faciaux
      • Ils résultent d’un choc vertical, c’est la combinaison de fractures occluso- faciales, latéro faciales et du CNEMFO, associées ou non à une ou plusieurs fractures mandibulaires.
      • Les patients sont habituellement hospitalisés, parfois en coma et la recherche des complications fonctionnelles dans ce cas s’avère délicate.

4. EVOLUTION, COMPLICATIONS, SEQUELLES:
   1. Evolution:

• La durée de consolidation du massif facial est environ 1 mois sauf pour les fractures avec perte de substance qui ont une évolution étalée sur une longue période.
• L’évolution est en fonction de la modalité de prise en charge : traumatime isolé ou dans le cadre d’un poly traumatisme (plus fréquent).

2. Complications:
   1. Complication mettant en jeu le pronostic vital:

*Asphyxie : d’origine diverse :

• Encombrement des voies aériennes.
• Gonflement (œdème) du plancher buccal ou de la gorge
• Bascule de la langue en arrière
• Traumatisme directement sur le larynx

• Détresse cardio-vasculaire.
• Complications neurochirurgicales : Rhinorhée cérébro-spinale (risque de méningite).

2. Complications neurosensorielles n’engageant pas le pronostic vital :

* Complications ophtalmologiques

• Lésions du globe oculaire.
• Tension du nerf optique.

*Complications nerveuses

• Les nerfs de la face peuvent être atteints (surtout le V), les troubles nerveux peuvent se manifester par une anesthésie, une paraesthesie ou d’algie faciale.

IV.2.3. Complications infectieuses :

• Infection cutanéo-muqueuse par le trajet d’une plaie.
• Ostéite, cellulite et abcès sous périosté à point de départ dentaire, lorsque le trait de fracture englobe une racine.
• Une méningite qui peut survenir à distance.
• Sinusite post-traumatique max ou frontale.

3. Séquelles :
   1. Séquelles Fonctionnelles:

*Séquelles oculaires : Exophtalmie, Diplopie persistante.

• Séquelle nasale : Obstruction nasale par déviation de la pyramide nasale.
• Trouble de l’occlusion et de l’articulé dentaire.

*Anomalie dynamique de la mandibule et de l’ATM : Dont la lésion la plus grave est la constriction permanente des mâchoires suite à une fracture de l’arcade zygomatique prise en charge tardivement.

2. Séquelles morphologiques :

Des cicatrices cutanées, des pertes de substance.

Conclusion :

Les fractures du massif facial supérieur rentrent le plus souvent dans le cadre de polytraumatismes et passent parfois au second plan ;

Un examen radio clinique complet et méthodique permet l’inventaire lésionnel et définit la conduite à tenir adéquate.

Les fractures du massif facial supérieur

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Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
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Les fractures du massif facial supérieur