LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL ET LEURS TRAITEMENT

LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL ET LEURS TRAITEMENT

PREMIERE PARTIE : LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL

1. INTRODUCTION :

La Face représente la partie la plus exposée du corps aux différentes fractures de par sa localisation. Anatomiquement la face est un ensemble constitué par le massif facial et la mandibule.

Le massif facial est fragile car il est creusé de plusieurs cavités représentées par les orbites, les fosses nasales et les sinus maxillaires.

2. PHYSIOPATHOLOGIE :

• Mécanisme : Les piliers et poutres, destinés à amortir les sollicitations habituelles des forces masticatrices, résistent bien aux impacts verticaux par contre ils résistent moins aux forces horizontales dirigées perpendiculaires à ces piliers. Si la capacité d’encaissement est dépassée, le traumatisme est transmis au squelette sous-jacent et entraîne une ou des disjonctions faciales.
• Déplacement : Il dépend de plusieurs facteurs : La Force traumatisante, la Direction de cette force . le Point d’application, la surface d’application, et l’Energie
• Ces facteurs peuvent aboutir à deux types de déplacement :

• Les déplacements primaires : sont dus à l’agent traumatisant et ce sont les plus fréquents au niveau du massif facial.
• Les déplacements secondaires : sont d’origine musculaire, et relativement faible en raison de la rareté d’insertions musculaires puissantes sur le massif facial. Les muscles qui peuvent engendrer des déplacements secondaires sont : le muscle masséter, les muscles ptérygoïdiens, les muscles du voile du palais et les muscles temporaux.

3. ETIOLOGIE :

Les fractures du massif facial sont soit provoquées ou spontanées :

• Fractures provoquées: Les accidents de la voie publique « AVP »,les Rixes ou appelés coups et blessures volontaires « CBV »,les Accidents de travail et domestiques,les Sports dangereux, les Traumatismes balistiques, les fractures iatrogènes: comme la fracture de la tubérosité lors de l’extraction d’une dent de sagesse supérieure.
• Fracture spontanées: elles surviennent au cours de certaines ostéopathies comme : L’ostéoporose, la maladie de Paget, l’ostéoradionécrose « ORN »

4. FORMES ANATOMO-CLINIQUES : (SELON LE TRAIT DE FRACTURE)

1.  ​ FRACTURE DU MASSIF FACIAL AVEC TROUBLE DE L’ARTICULE:

Elles sont consécutives à un choc direct antéropostérieur

1. Fractures partielles du maxillaire:
   1. Fracture du bloc incisif:

A l’examen exo buccal :On note au niveau de la « Lèvre supérieure » une tuméfaction et une plaie

A l’examen endobuccal :On retrouve au niveau de la table externe et / ou du trou palatin antérieur les signes cliniques suivants : Hématome, douleur et /ou déchirure

Les dents peuvent avoir soit une luxation le plus souvent linguale ou intrusive ou avoir une fracture. Une Mobilité en bloc des dents de leurs tables

Une Retro alvéolaire ou un mordu occlusal sont utiles pour apprécier le trait de fracture

2. Fracture de la voûte palatine:

Ce type de fracture est fréquent chez l’enfant, il s’observe en cas de chute avec un objet en boucheA l’examen endobuccal : On retrouve au niveau du palais : un hématome douloureux ou une déchirure à ce niveau. Une communication bucconasale ou buccosinusienne est possible dans ce type de fracture.

3. Fracture de la tubérosité:

• Elle survient lors de l’extraction de la dent de sagesse supérieure,
• Elle se manifeste par un saignement important avec possibilité de CBS.

2. Fractures totales : disjonctions horizontales de Le Fort:
   1. Le FORT I : ou de Guérin

Ces fractures transversales basses surviennent avec un choc antéro-postérieur violent sur l’arcade dentaire supérieure.

Le trait de fracture passe bilatéralement au-dessus des apex dentaires et des planchers sinuso-nasaux. En avant le trait se termine au niveau du tiers inférieur de l’orifice piriforme, au-dessus de l’épine nasale antérieure qui est presque toujours fracturée. En arrière, la fracture passe par la partie basse des apophyses ptérygoïdes du sphénoïde.

• Signes cliniques :

• Ecchymose labiale supérieure et épistaxis
• Parfois Déchirure cutanée
• Ecchymose vestibulaire supérieure,
• Hémorragie buccale par section du frein labial supérieur
• Hématome palatin en fer à cheval sous-muqueux tardif et inconstant,
• Luxation et/ou fracture des dents antérieures
• Articulé dentaire discrètement perturbé par léger recul du plateau dentoalvéolaire entraînant une rétro-maxillie.
• La palpation est douloureuse :

• à l’épine nasale antérieure,
• aux bords latéraux de l’orifice piriforme, et
• à la pression des ptérygoïdes “signe de Guérin”.

• Le plateau dento-alvéolaire, saisi entre le pouce et l’index est mobilisable par rapport au reste du massif facial.
• Les clichés de face, de profil de l’incidence de Waters montrent le trait de fracture bien visible au niveau des cintres maxillo-zygomatiques et des fentes ptérygo-maxillaires

2. Le FORT II : ou pyramidale

C’est la fracture transversale qui détache la partie moyenne de la face lors d’un traumatisme antéro-postérieur violent avec une composante de haut en bas.

Le trait de fracture coupe la partie moyenne des os propres du nez, sectionne la branche montante du maxillaire ; atteint l’unguis, descend en bas en avant et en dehors, croisant le rebord orbitaire, entourant ou traversant le canal sous-orbitaire ; coupant la paroi antéro-externe du sinus maxillaire.

Dans les fractures de type II, le complexe zygomato-malaire est respecté.

De face, le fragment disjoint se présente comme une pyramide à sommet glabellaire et à base dentoalvéolaire d’où le nom de “fracture pyramidale”.

Caractérisée par :

• Un Œdème facial important
• Ecchymose périorbitaire en lunettes
• Effacement de la partie moyenne de la face
•  Face élargie
• Parfois, diplopie.

Point douloureux au niveau de la racine du nez, et des rebords orbitaires inférieurs.

• Marches d’escaliers à la palpation osseuse glabellaire.

* Examen endo-buccal :

• Béance incisive par contact molaire prématuré (dans les formes déplacées) ;
• Malocclusion de classe III par rétro-maxillie ;
• Point douloureux au niveau du vestibule supérieur.

L’arcade dentaire supérieure saisie entre le pouce et l’index droits, est mobilisable avec la partie médio- faciale par rapport au front maintenu par la main gauche. Dans ce mouvement de tiroir, les malaires restent solidaires du frontal.

• Radiographie :Les incidences standards de face, de profil et surtout de Waters sont utiles pour déceler les traits de fracture et les déformations.

3. Le FORT III : Disjonction cranio- F

C’est une véritable disjonction crânio-faciale survenant lors d’un traumatisme violent sur le pare-choc nasal, ou sur les pommettes, d’avant en arrière et généralement de haut en bas. Le déplacement et la mobilité ne sont pas nécessairement perceptibles

Elle présente quatre traits :

Un trait fracture l’os propre du nez, la branche montante du maxillaire supérieur ; Un second trait sectionne la paroi externe de l’orbite ;

Un troisième sectionne l’arcade zygomatique ;

Enfin un trait médian coupe la lame perpendiculaire ethmoïdale.

Caractérisée par :

• Important oedème ecchymotique périorbitaire. La face est tuméfiée en “ballon de football”, rapidement colorée par des hématomes et des suffusions hémorragiques diffuses
• Ecchymoses sous conjonctivales avec chémosis, larmoiement, légère enophtalmie
• Augmentation de la hauteur de l’étage moyen
• Elargissement de la face dans sa partie postérieure au niveau des arcades zygomatiques
• De profil, le massif facial est reculé
• Epistaxis et obstruction nasale
• Point douloureux à la racine du nez, au rebord orbitaire externe et à l’arcade zygomatique
• Retentissement fonctionnel, avec diplopie et hypo ou anesthésie sous orbitaire.

* Examen endo-buccal :

• Béance incisive et contact molaire prématuré
•  Classe III donnant l’aspect de faux prognathisme mandibulaire
• Radiographie :

La tomodensitométrie précise l’état cérébral, l’état des parois et du contenu orbitaire, et l’état du complexe naso-ethmoido-frontal, en particulier à la recherche des brèches osseuses pouvant s’accompagner de déchirures dure-mériennes.

3. Fractures sagittales ou Disjonctions intermaxillaires :

Elles sont toujours associées à une autre fracture, cliniquement on retrouve :

• Un diastème médian ou paramédian exagéré par la fermeture buccale
• Des douleurs à la pression de l’épine nasale antérieure
• Une Ecchymose et /ou une plaie : antéropostérieure médiane vestibulaire et palatine.

2. FRACTURE DU MASSIF FACIAL SANS TROUBLE DE L’ARTICULE:

1. Fracture du tiers externe
   1. Fracture du malaire :

Caractérisée par :

• Un aplatissement de la pommette, une Ecchymose orbitaire, une Hypoesthésie sous orbitaire,
• Une Enophtalmie : enfoncement de l’œil dans la cavité orbitaire
• Une diplopie : une vision double
• Des point douloureux et une marche d’escalier au niveau : du rebord inférieur de l’orbite, du zygoma, et de la suture fronto-malaire
• Un Hématome au pied du malaire
• Une limitation d’ouverture buccale

– L’incidence Hirtz ainsi que la TDM permettent de visionner les traits de fracture

2. Fracture du zygoma ou de l’arcade Zygomatique :

Caractérisée par : Une limitation d’ouverture buccale avec latéro-déviation vers le coté atteint

– L’incidence Hirtz ainsi que la TDM permettent de visionner le trait de fracture

2. Fracture du tiers intermédiaire
   1. Fracture du plancher orbitaire isolée ou “blow-out :

Caractérisée par :

• Un effondrement du plancher orbitaire
  • Une Ecchymose orbitaire avec une Hypoesthésie sous orbitaire
  • Une Enophtalmie et une diplopie

– L’incidence Blondeau ainsi que la TDM mettent évidence la présence du globe oculaire « œil » qui comble le sinus maxillaire homolatéral

3. Fracture du tiers médian
   1. Fracture des os propres su nez :

Caractérisée par : Un Epistaxis et un hématome de la cloison nasale. Cette fracture touche soit les cartilages ou les Os du nez

2. Dislocations orbito-nasales :

Caractérisée par :

• Une Rhinorrhée cérébro-spinale, des Epistaxis et une anosmie
• Une Rétrusion nasale
• Une Ecchymose naso- orbitaire avec une Hypoesthésie sous orbitaire et diplopie

3. Fractures complexes atypiques

1. Fractures comminutives : fractures à fragments très petits et nombreux, Elles surviennent en quelques endroits “privilégiés” ; ce sont les trois pare-chocs : nez, malaire, extrémité incisivo-canine de la voûte palatine
2. Les fracas faciaux : les fracas faciaux réalisent un traumatisme maxillo-facial total.
3. Formes anatomo-cliniques : (Selon le terrain)

1. Chez l’enfant :

Les fractures du massif facial sont d’observation rare chez l’enfant, ceci en raison de l’élasticité du tissu osseux et des sutures non encore synostosées permettant un jeu entre les pièces osseuses. Et ce, malgré une architecture faciale se caractérisant par :

• La présence de nombreuses zones de croissance faciale considérées comme des points de relative faiblesse (malaire, orbito- nasale, palatine, nasale, incisive et sous vomérienne).
• La présence des germes dentaires créant des portions de moindre résistance.

2. Chez le sujet âgé :

Les fractures du massif facial du sujet âgé sont moins fréquentes, causés le plus souvent par une chute à l’occasion d’un malaise occasionnant des lésions cérébrales parfois graves. La spécificité des fractures du massif facial chez le sujet âgé est représentée par :

• La fragilité osseuse, favorisant des fractures comminutives, même par des chocs modérés.
• L’absence des dents complique le diagnostic et rend difficile l’appréciation des déplacements.

CONCLUSION :

Les fractures du massif facial sont redoutées en traumatologie du fait qu’elles touchent la face ce qui entraine un dommage esthétique fonctionnel et psychologique important chez le patient.

Elles peuvent faire partie d’un polytraumatisme lors d’un choc violent comme elles peuvent être isolées. Le diagnostic de ces fractures comporte des orientations cliniques par la localisation de l’œdème, des déchirures, par les marches d’escaliers et les points douloureux ainsi que les différents signes fonctionnels orbitaires, nasaux et buccaux accompagnent les traits de fracture.

Le diagnostic positif est donné par les examens radiologiques grâces aux différentes incidences conventionnelles mais la TDM est d’un apport radiodiagnostic incontournable et très précieux permettant de visualiser les différents traits de fracture.

Le diagnostic précoce permet de réduire les séquelles et d’améliorer le pronostic.

DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT DES FRACTURES DES MAXILLAIRES

Les fractures des maxillaires concernent rarement les os maxillaires seuls car les os de la face avoisinants sont le plus souvent également atteints. La classification habituelle de ces fractures utilise la classification de LEFORT.

• Le But du traitement : c’est de rétablir la continuité osseuse en respectant l’anatomie afin de sauvegarder la fonction tout en préservant l’esthétique, particulièrement importante à la face
• Les principes du traitement d’une fracture se résument en :

• La réduction : elle consiste à remettre les fragments osseux dans leurs positions en recréant l’anatomie initiale. Elle peut être manuelle par traction élastique sur arcs ou par voie chirurgicale tout en respectant les rapports inter dentaires.
• La contention : est réalisée après réduction des fragments dans leur position anatomique , elle est assurée par des ligatures simples, arcs métalliques ou bien par des procédés chirurgicaux d’ostéosynthèse à l’aide d’un fil métallique, vis ou plaques vissées .
• L’immobilisation : elle vise à éviter les mouvements induits par les forces musculaires au niveau du foyer de fracture, assurée essentiellement par le blocage bi maxillaire.
• La rééducation : elle va permettre une récupération fonctionnelle complète et rapide.

1. Traitement orthopédique :

• Contention monomaxillaire : Concerne un seule maxillaire. Une alimentation liquide, puis mixée est toujours associée. Elle dure 45 à 60 jours.
• Blocage maxillo-mandibulaire (BMM) : Elle assure la réduction et la contention grâce à l’engrènement dentaire, garantissant dans la plupart des cas le rétablissement parfait de la fonction occlusale.
  • Elle peut être simplement réalisée sur quatre ligatures d’IVY .
  • Lorsque le BMM doit être poursuivi pendant plusieurs semaines, la méthode la plus utilisée est celle des arcs métalliques vestibulaires : Modèles de DUCLOS, de DAUTREY et de SCHUCHARDT…)
  • La contention, assurée par des élastiques ou des fils d’acier tendus entre les arcs maxillaire et mandibulaire, est maintenue pendant 30 à 45 jours.

2. Traitement chirurgical :

C’est une contention par divers types d’ostéosynthèse à savoir :

• Ligature métallique :

• Elle peut être simple en « huit » ou croisée en X, réalisée de préférence avec des fils d’acier mou 4/10.
• Ce type d’ostéosynthèse est proposée en cas de fracture stable, unique, peu déplacée et en cas de fracture chez l’enfant, mais elle doit être toujours associée à un BMM et prolongée pendant au moins 3 semaines.
• Vissage compressif :
• plus avantageux que les ligatures métalliques mais il est contre-indiqué en cas de fracture communicative ou de perte de substance osseuse. Il utilise des vis ou plaques vissées.

3. Indications thérapeutiques :
   1. Fractures horizontales ou fractures occlusofaciales :
      • Fracture de Le Fort I :

• si la fracture est stable et que l’occlusion est facilement retrouvée, on préconise le blocage intermaxillaire de 4 ou 6 semaines.
• le blocage intermaxillaire peut est réalisé dans un premier temps suivi par la mise en place de mini-plaques d’osthéosynthèse. A la fin de l’intervention. Le blocage est levé.
• Fracture de Le Fort II :

• la réduction de la rétrusion faciale se fait par traction sur l’arc supérieur à l’aide du davier de Rowe-Killey et la contention par BMM.
• Le traitement de la partie centro-faciale nécessite le plus souvent des ostéosynthèses infra-orbitaires, maxillo-zygomatiques, et la restauration des planchers orbitaires.

• Fracture de Le Fort III :
• La réduction et la stabilisation occlusale sont identiqués, souvent complétées par des ostéosynthèses fronto-zygomatiques.

2. Fractures latérofaciales :
   • Les fractures de l’os zygomatique sont les plus fréquentes. En l’absence de déplacement, une simple surveillance suffit. Il est conseillé au patient de n’effectuer aucun appui sur sa pommette. En cas de déplacement, la réduction s’effectue par traction transcutanée grâce au crochet de Ginestet. En cas d’instabilité une ostéosynthèse est indiquée.

• Les fractures du plancher orbitaire :
  • Celles nécessitant une réparation chirurgicale sont traitées par interposition d’une lame de matériau résorbable (Vicryl®, PDS®) ou par un greffon osseux autologue.
  • En l’absence d’incarcération musculaire, un ballonnet endosinusien de Franchebois peut être utilisé pour réduire et contenir un effondrement isolé du plancher orbitaire.

3. Fractures centro-faciales :
   • Les fractures nasales sont extrêmement courantes. Leur réduction s’effectue soit par une pince de Martin soit par une paire de ciseaux droits, La contention est assurée par un méchage endo-narinaire et une attelle plâtrée ou thermoformée. Le méchage est retiré au 3e jour et le plâtre au 10e ou 15e jour.
4. Fractures mandibulaires :

• Fractures unifocales :
• Fractures de la région dentée :

• Dans les fractures sans déplacement, avec une orientation favorable du trait de fracture, l’immobilisation ne semble pas toujours indispensable. La consolidation est rapide, mais elle exige un traitement fonctionnel et une surveillance rigoureuse.
• Dans les fractures avec déplacement, la réduction est souvent délicate ce qui rend le blocage maxillo-mandibulaire indispensable. Une ostéosynthèse par miniplaque peut le remplacer avantageusement.

• Fractures de l’angle mandibulaire : S’il n’y a pas de déplacements ou si ce déplacement est minime, l’immobilisation des fragments se fait par BMM. Si le déplacement est important et que la réduction est difficile, l’ostéosynthèse est indiquée.
• Fractures du ramus : Une simple contention par blocage bi-maxillaire, pendant trois à quatre semaines est suffisante.

• Fractures du condyle & du corone :
• Dans les fractures sous-condyliennes basses, faire une contention (BMM) pendant 15 à 20jours, puis mobiliser l’articulation progressivement.

• Dans les fractures sous-condyliennes hautes, s’assurer de la conservation du jeu articulaire et rétablir l’occlusion, par traction élastique sur arcs à protraction associée à une rééducation active de 15 jours à 2 mois voire plus.

• Dans les fractures capitales, devant les risques d’ankylose, seules les traitements fonctionnel et chirurgical sont valables.
• Dans les fractures de l’apophyse coronoïde : antalgique et d’anti-inflammatoire + kinésithérapie; en cas de trouble occlusal, on réalise un BMM de 15 jours

• Fractures plurifocales :

L’occlusion doit être rétablie par un BMM qu’il est recommandé d’associer à l’ostéosynthèse d’un ou deux foyers et de maintenir pendant 15 à 21 jours.

• Chez l’enfant :

• La difficulté du traitement orthopédique due à la présence d’une denture lactéale ou mixte et recours à des brackets collées.
• Les fractures de la région condylienne répondent aux mêmes types de traitement que pour l’adulte mais la surveillance doit être renforcée car il ya un risque majeur d’ankylose temporo mandibulaire et de dysmorphose secondaire. – Le traitement chirurgical doit prendre en compte la présence des germes des dents définitives et la contention doit être réalisée au plus près du bord basilaire.

LES FRACTURES DU MASSIF FACIAL ET LEURS TRAITEMENT

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Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

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