Les Fractures de la Mandibule / Pathologie et chirurgie buccale

Les Fractures de la Mandibule / Pathologie et chirurgie buccale

Généralités

Introduction

La mandibule est l’un des segments du squelette les plus fréquemment fracturés en raison de :

• Sa situation en saillie,
• De l’anatomie de ses courbures diverses,
• Des dents qu’elle porte,
• De sa fonction hautement différenciée qui l’expose à des affections particulières.

Les accidents de la circulation, les agressions et les chutes jouent un rôle dominant.

Définitions

• Fracture : Solution brutale et accidentelle de la continuité de l’os.
• Fracture ouverte : Communique avec le milieu buccal et le milieu externe.
• Fracture fermée : Ne communique pas avec le milieu buccal ou cutané.
• Fracture totale : Intéresse toute l’épaisseur de l’os.
• Fracture partielle : Intéresse une partie de l’os (fracture alvéolaire et rebord basilaire).

Rappels Anatomiques et Physiologiques de la Mandibule

Ostéologie

• Os impair et symétrique, seul os mobile de la face, sur lequel s’insèrent des muscles puissants.
• Composé d’une portion horizontale (le corps) et de deux portions verticales (les branches montantes), prolongées par :
  • L’apophyse coronoïde en haut et en avant,
  • Le condyle en arrière, séparés par l’échancrure sigmoïde.
• L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est un élément dynamique de l’appareil mandicateur.
• La mandibule est comparée à un os court, avec une structure compacte et une corticale résistante.

Vascularisation

• Vascularisation terminale : apport interne par l’artère dentaire, externe par l’artère faciale.

Innervation

• Nerf dentaire, branche du nerf maxillaire (issu du nerf trijumeau V).

Physiologie

• Plusieurs muscles puissants sont insérés sur la mandibule, jouant un rôle capital après une fracture :
  • Muscles masticateurs :
    • Élévateurs : temporal, ptérygoïdien interne, masséter.
    • Abaisseurs : sus-hyoïdiens (génioglosse, digastrique).
    • Ptérygoïdien externe : propulseur et diducteur.

Fréquence

• Les fractures mandibulaires sont fréquentes par rapport aux fractures du massif facial :
  • Védrine : 72 % mandibule, 28 % massif facial.
  • Row et Killey : 2/3 des fractures faciales concernent la mandibule.
• Selon l’âge : Entre 20 et 30 ans (période la plus active).
• Selon le sexe : Prédominance masculine (maçonnerie, conducteurs d’engins, sports violents, rixes).

Étiologies

Circonstances Traumatiques

• Les accidents de la circulation occupent la première place, suivis des rixes et des chutes.

Causes Iatrogènes

• Désinclusions et exérèse de kystes volumineux.

Causes Prédisposantes

• Troubles osseux localisés : Ostéites, ostéomyélites.
• Troubles osseux généralisés : Rachitisme, ostéopathies.
• Considérations anatomiques : Col du condyle, angle, région canine, dents incluses, zones édentées.
• Chez l’enfant : Les maxillaires sont truffés de germes, entraînant des fractures importantes.

Étude Anatomo-Pathologique

Classification des Fractures

• Diverses classifications proposées selon le siège, la direction du trait, le type, la complexité et la denture.
• La classification topographique est la plus répandue :
  • Région symphysaire : Limitée par la face distale de chaque canine.
  • Région de la branche horizontale : De la face médiale de la 1ère prémolaire à la face distale de la 2ème molaire.
  • Région angulaire : Limitée en avant par la face distale de la 2ème molaire, en arrière et en haut par une ligne prolongeant le rebord alvéolaire.
  • Région de la branche montante : Entre l’angle en bas et l’échancrure sigmoïde en haut.
  • Région de l’apophyse coronoïde : Au-dessus de la branche montante et du col du condyle.
  • Région condylienne : Condyle et col situés au-dessus de la branche montante (fractures articulaires capitales ou extra-articulaires sous-condyliennes).
  • Région alvéolo-dentaire : Concerne l’os alvéolaire portant les dents.

Mécanismes

• Direct : Au point d’application du choc.
• Indirect : La force appliquée provoque une fracture à distance (ex. : choc latéral → fracture parasymphysaire ; choc antéro-postérieur → fracture angulaire).

Déplacements

• Dans les trois plans de l’espace :
  • Décalage : Déplacement vertical antéro-postérieur.
  • Chevauchement : Déplacement horizontal (mésio-distal).
  • Angulation : Déplacement frontal (vestibulo-lingual).
• La présence de dents limite les déplacements.

Orientation du Trait

• Vertical : Déplacement dans les trois plans.
• Oblique de haut en bas et d’avant en arrière : Présence d’un biseau favorisant le glissement.
• Oblique de haut en bas et d’arrière en avant : Direction défavorable aux déplacements.

Diagnostic et Protocole d’Exploration

Examen Clinique

Interrogatoire

• Date, heure et circonstances du traumatisme.
• Signes fonctionnels.
• Antécédents locaux et généraux.

Examen Facial

• Aspect souvent figé du visage.
• Lésions des téguments.
• Hémorragies extériorisées (plaie, cavité buccale, conduit auditif externe).
• Déformations squelettiques, masquées par l’œdème, majorées lors des mouvements buccaux.
• Dans les fractures peu déplacées :
  • Pression antéro-postérieure sur la symphyse.
  • Pression latérale sur les angles.
  • Palpation bilatérale des conduits auditifs et régions prétagiennes.
  • Palpation des branches montantes, gênée par les masséters.

Examen Oral

Inspection :

• Lésions muqueuses.
• Denture et arcades alvéolo-dentaires.
• État des dents dans ou près du foyer de fracture.
• Anomalies de l’occlusion.
• Dynamique mandibulaire (ouverture buccale).

Palpation :

• Bord alvéolo-dentaire, vestibule inférieur, bord antérieur de la branche montante, base du coroné.
• Recherche de déformation, point douloureux, mobilité anormale des dents ou arcades.
• Dans les fractures sans déplacement, mobilisation douce ou morsure sur une cale pour détecter une béance muqueuse ou un diastème dentaire.

Examen de la Sensibilité

• Nerf trijumeau : Hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire du nerf mentonnier.
• Nerf facial : Recherche de parésie ou paralysie.

Bilan Radiologique

• En urgence : Face basse, profil de la face, maxillaires défilés.
• Panoramique.
• Clichés rétroalvéolaires : Précisent l’état des arcades alvéolaires, dents et certains traits de fracture.
• Tomographies : Détectent les lésions peu déplacées ou parcellaires des têtes condyliennes et l’enfoncement de la cavité glénoïde.
• Tomodensitométrie (TDM) :
  • Explore la région condylienne.
  • Incidences axiales avec reconstructions coronale et sagittale pour fractures plurifocales.
  • Scanner 3D surfacique pour analyser les déplacements osseux complexes.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) :
  • Visualise les lésions discales.
  • Indiquée pour les complications ou séquelles (limitation persistante de l’ouverture buccale).

Étude Anatomo-Pathologique et Clinique des Fractures Mandibulaires

Fractures Partielles

• La continuité de l’os est conservée.

Fractures Alvéolaires

• Succèdent à un impact direct sur l’arcade dentaire ou une extraction dentaire.
• Sans déplacement : Tableau clinique discret.
• Avec déplacement : Le bloc alvéolaire incisif est luxé (souvent en dedans), les dents peuvent être fracturées ou luxées.

Fractures du Rebord Basilaire

• Causées par un traumatisme direct localisé.
• Avec déplacement : Irrégularité du rebord basilaire.
• Peuvent être ouvertes ou fermées.

Fractures Totales

Fractures de l’Apophyse Coronoïde

• Rares, suivent un traumatisme direct (souvent un arrachement osseux).
• Sans déplacement : Gène à l’ouverture buccale, douleur à la palpation endobuccale.
• Avec déplacement : Bascule en haut et en arrière, trismus, latérodéviation.
• Radiologiquement : Trait horizontal à la base ou partie moyenne, souvent déplacé.

Fractures Symphysaires et Parasymphysaires

• Intéressent l’arc mandibulaire entre les deux canines.

Mécanisme

• Fermeture de l’arc : Pression latérale sur les branches horizontales ou angles, rupture de la table externe.
• Ouverture de l’arc : Choc antéro-postérieur sur le menton, rupture de la table interne.

Trait de Fracture

• Médian (entre les incisives centrales) ou para-médian (entre incisive et canine).
• Généralement vertical, parfois lambdoïde (division en trois segments).

Déplacement

• Médian : Déplacement nul (équilibre musculaire).
• Para-médian : Décalage, petit fragment abaissé par les muscles abaisseurs.
• Bilatéral : Fragment symphysaire déplacé en bas et en arrière, autres fragments attirés en haut et en dedans.

Clinique

• Sans déplacement : Signes discrets, mobilité intra-fragmentaire, parfois plaie muqueuse.
• Avec déplacement : Irrégularité du bord basilaire, déchirure muqueuse, trouble de l’occlusion, occlusion en deux temps.

Fractures de la Branche Horizontale

• Intéressent la région entre la canine et la 2ème molaire.

Mécanisme

• Choc direct, souvent au niveau du trou mentonnier (zone de moindre résistance).

Trait de Fracture

• Rarement vertical, souvent oblique de haut en bas et d’avant en arrière.
• Horizontal dans les chocs violents (rare).

Déplacement

• Plan horizontal : Chevauchement (raccourcissement osseux).
• Plan frontal : Angulation, fragment antérieur en haut et dehors, postérieur basculé en dedans.
• Plan sagittal : Décalage sans biseau.

Clinique

• Sans déplacement : Fermée, signes discrets, mobilité anormale à la palpation.
• Avec déplacement : Trouble de l’occlusion, ligne inter-incisive déportée, occlusion en deux temps.

Radiologiquement

• Trait oblique en regard de la 1ère molaire, chevauchement entre fragment postérieur ascensionné et antérieur abaissé.

Fractures de la Région Angulaire

• Localisées entre la 2ème molaire et le rebord alvéolaire prolongé.

Fréquence

• Fréquentes, dues à la fragilité anatomique (courbure, dent de sagesse incluse).

Mécanisme

• Direct : Choc latéral sur la joue ou antéro-postérieur sur l’angle.
• Indirect : Choc sur le menton.

Trait de Fracture

• Oblique de haut en bas et d’avant en arrière, parfois en avant ou arrière de la 3ème molaire.

Clinique

• Sans déplacement : Trismus, anesthésie labio-mentonnière, tuméfaction, ecchymoses, douleurs.
• Avec déplacement : Perturbation de l’occlusion, déviation inter-incisive, béance côté sain, occlusion en deux temps.

Radiologiquement

• Trait à la jonction du bord antérieur de la branche montante et du rebord alvéolaire, oblique en bas et en arrière.
• Déplacement : Fragment postérieur en haut et dehors, antérieur latéro-dévié.

Fractures de la Branche Montante

• Rétro-dentaires, rares, protégées par des muscles épais.
• Survenues après un choc direct violent (accidents de la voie publique).

Trait de Fracture et Mécanisme

• Choc direct vertical (trait horizontal) ou vertical de l’angle au condyle (trait vertical).
• Trait parfois oblique.

Déplacements

• Horizontal : Déplacement minime, possible sous l’action du temporal.
• Vertical : Grand fragment antérieur en haut et dedans, petit fragment postérieur basculé en dedans.

Clinique

• Sans déplacement : Ecchymose massétérine, tuméfaction, douleur, trismus, articulé conservé.
• Avec déplacement : Déviation inter-incisive, contact molaire prématuré, béance incisive côté sain.

Fractures de la Région Condylienne

• Parmi les plus fréquentes, souvent inaperçues en raison de signes cliniques pauvres.
• Trois groupes : sous-condyliennes basses, sous-condyliennes hautes, capitales.

Fractures Sous-Condyliennes Basses

• Siège : Zone d’implantation du col condylien.
• Mécanisme : Traumatisme direct (choc, coup) ou indirect (arc mandibulaire, ouverture forcée).
• Trait de fracture :
  • Profil : Oblique de haut et d’avant en arrière.
  • Face : Oblique en bas et dehors, rarement horizontal.
• Déplacements :
  • Sagittal : Petit fragment en avant (ptérygoïdien externe), grand fragment en arrière (masséter, ptérygoïdien interne, sus-hyoïdiens).
  • Frontal : Petit fragment en dedans, grand fragment en dehors.

Fractures Sous-Condyliennes Hautes

• Intra-articulaires, au niveau du col rétréci.
• Mécanisme :
  • Choc mentonnier antéro-postérieur et haut-bas : Condyle projeté contre le condyle temporal.
  • Choc mentonnier bas-haut et antéro-postérieur : Condyle contre la paroi postérieure glénoïde.
• Trait de fracture :
  • Profil : Horizontal.
  • Face : Horizontale ou oblique en bas et dedans.
• Déplacement : Décapitation, condyle attiré en avant et dedans, luxation possible.

Fractures Capitales

• Fractures partielles :
  • Mécanisme : Choc vertical avec rétro-pulsion.
  • Trait : De la tête condylienne en bas et dedans, parfois jusqu’au col.
  • **Déplacement : Petit fragment en avant, dedans et bas.
• Fractures de décapitation :
  • Mécanisme : Choc direct bas-haut ou rétro-pulsion brutale.
  • Trait : Horizontal à l’union du condyle et du col.
  • Déplacement : En dedans, avant et bas, luxation fréquente.
• Fractures d’éclatement :
  • Mécanisme : Col pénétrant dans le condyle, causant des lésions méniscales et cartilagineuses.
  • Trait : Aplatissement du condyle, traits multiples.
  • Déplacement : Anarchique.

Clinique des Fractures Condyliennes

• Sans déplacement : Douleurs prétragiennes, légère déviation.
• Avec déplacement : Douleur prétragienne, absence de mouvement condylien, trismus, latérodéviation, plaies mentonnières, otorragie (fractures capitales hautes), déviation du menton.

Fractures à Plusieurs Traits

Fracture Symphysaire ou Parasymphysaire Associée à une Fracture de l’Angle

• Fragment intermédiaire en rotation, bord basilaire en dedans.
• Branche montante : Même déplacement que les fractures angulaires.

Double Fractures Symphysaires

• Fragment médian déplacé vers le plancher buccal par les muscles linguaux, langue tombant en arrière.

Fractures des Deux Angles ou Corps et Angle

• Arc maxillaire détaché, attiré vers le bas, rendant la fermeture buccale impossible.

Fractures Condyliennes + Symphysaires

• Choc latéral : Condyle fracturé en premier.
• Choc mentonnier : Symphyse fracturée en premier, condyle secondairement.

Fractures Condyliennes Bilatérales

• Fractures des deux cols ou tête d’un côté et condyle de l’autre.
• Clinique : Rétrognathie, béance antérieure, contact molaire bilatéral, limitation de l’ouverture buccale.

Fractures Selon le Terrain

Chez l’Enfant

• Maxillaire truffé de germes, fractures importantes.
• Fractures en bois vert, diagnostic radiologique.
• Troubles de la croissance.

Chez les Édentés

• Symptomatologie pauvre, difficultés thérapeutiques.

Chez le Vieillard

• Consolidation plus lente, fragilité accrue.

Chez le Polytraumatisé

• Fractures mandibulaires associées à des traumatismes crânio-faciaux ou osseux à distance.
• Recherche systématique des lésions à distance.

Lésions Associées

Lésions Dentaires

• Luxation, contusion, fracture dentaire.

Lésions des Parties Molles

• Muqueuse buccale : Déchirure dans les fractures déplacées (hémorragie, hématome, infection).
• Muscles : Contusionnés ou sectionnés.
• Nerf dentaire : Comprimé ou étiré.

Lésions Capsulaires et Ligamentaires

• Fractures capitales et sous-condyliennes hautes.

Lésions à Distance

• Membres, rachis, os propres du nez, thorax.

Évolution

• L’os a un remarquable pouvoir de consolidation.
• Durée moyenne : 45 jours pour l’arc denté, 3 semaines pour le condyle.
• Selon l’âge :
  • Enfant : 3 semaines d’immobilisation.
  • Adulte/âgé : 45 jours à 2 mois.
• Polytraumatisé : Évolution moins satisfaisante, traitement parfois retardé.

Complications

Complications Immédiates

• Asphyxie, hémorragie, perte de connaissance, emphysème cutané.

Complications Secondaires

• Infections : Fractures ouvertes ou liées aux dents.
  • Cellulites, ostéites, pulpopathies.

Complications Tardives

Complications Infectieuses

• Ostéites et cellulites péri-maxillaires, souvent dues à des causes dentaires ou matériel d’ostéosynthèse.

Troubles de Consolidation

• Retard de consolidation :
  • Mobilité du foyer, mauvais articulé, contention insuffisante.
  • Radiologiquement : Écart inter-osseux persistant.
• Pseudarthrose :
  • Absence définitive de consolidation.
  • Mobilité anormale, trouble de l’articulé.
• Consolidation vicieuse :
  • Cal exubérant, inesthétique, trouble de l’articulé.

Constriction Précoce des Mâchoires

• Origine cicatricielle (brides musculaires, cutanées, muqueuses).

Séquelles

Séquelles Morphologiques

Ostéomes

• Rares, au plancher buccal, dus à la prolifération périostée ou ossification d’un hématome.

Ankylose Temporo-Mandibulaire

• Abolition des mouvements mandibulaires.
• Suit les fractures condyliennes non ou mal traitées, fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune.
• Chez l’enfant : Troubles de la croissance faciale.
• Uni- ou bilatérale.

Séquelles Fonctionnelles

Séquelles Masticatoires

• Édentation due à un traumatisme direct.

Troubles de l’Articulé Dentaire

• Contacts prématurés, douleurs, craquements, ressauts, subluxations.

Arthrites Chroniques et Périarthrites

• Complications tardives des traumatismes condyliens.

Conclusion

Les fractures de la mandibule sont fréquentes, touchant principalement les adultes jeunes de sexe masculin. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et les examens radiologiques.

Bibliographie

1. Denhez.F, Girraud.O, Seigneurie.JB. Fractures de la mandibule. EMC. Stomatologie 22-0-70-A-12, Elsevier SAS, 2005.
2. Vierne.C. Prise en charge et rééducation des fractures du condyle mandibulaire de l’adulte. Thèse, Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Rouen, 2013.
3. Dia Tine et coll. Fracture de la mandibule en pratique odontologique : À propos de 103 cas. Med Buccale Chirurgie Buccale, Vol. 15, N°3, 2009.

Les Fractures de la Mandibule / Pathologie et chirurgie buccale

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