Les fractures de la mandibule

Les fractures de la mandibule

• Les fractures mandibulaires occupent une place importante dans les cas de traumatismes maxillo-faciaux qui sont de plus en plus fréquents, ces derniers connaissent une augmentation significative au cours de ces dernières décennies où la fracture de la mandibule occupe la deuxième place après la fracture des os propres du nez avec une incidence d’environ 38% selon Patrocinio Gomes et coll.
• De part sa position avancée, sa mobilité, sa forme en fer à cheval, ses zones de faiblesse, la mandibule constitue un véritable pare-choc de la face, ainsi elle est souvent le premier obstacle atteint par un agent vulnérant.

1. Définitions :

• La fracture : solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os.
• La fracture ouverte : le foyer de fracture est en communication directe avec la cavité buccale ou le milieu extérieur.
• La fracture fermée : ne communique pas avec le milieu extérieur.
• La fracture totale ou complète : intéresse toute l’épaisseur de l’os en rompant sa continuité.
• La fracture partielle : intéresse une partie de l’os, sans interrompre sa continuité.
• la Fracture incomplète : ce sont des fissures qui ne rompent pas complètement l’os et qui n’intéressent pas toute son épaisseur (fractures en bois vert surtout fréquentes chez l’enfant).
• Fracture comminutive : comporte de multiples fragments.

2. Rappels :
   1. Rappel anatomique :
      1. ostéologique :

2. Vascularisation de la mandibule : terminale, sous la dépendance de 02 apports vasculaires : L’un interne : artère dentaire inférieure, l’autre externe : artère faciale.
3. Innervation : assurée par le nerf alvéolaire inférieur (V3), branche du nerf trijumeau (V).
4. Rappel physiologique :

• Il existe des muscles abaisseurs et des muscles élévateurs formant un équilibre, celui- ci est rompu en cas de fracture donnant origine à des déplacements secondaires.
• Les muscles élévateurs :

• Temporal : est un muscle élévateur et rétropulseur.
• Masséter : est un muscle élévateur et propulseur.
• Ptérygoïdien médial : assure L’élévation et la propulsion avec une faible diduction.
• Ptérygoïdien latéral : assure les mouvements de latéralité et de propulsion.

• Les muscles abaisseurs :

• Les muscles sus-hyoïdiens : ventre antérieur du digastrique, mylo et génio-hyoidien.
• Les muscles sous-hyoïdiens : ventre postérieur du digastrique, omo et stérno- hyoidien.

3. Fréquence :

• Concerne l’homme jeune (20-40 ans) surtout de sexe masculin.
• Représente plus de la moitié des traumatismes maxillo-faciaux.

4. Etiologies :
   1. Les causes déterminantes :
      1. Les causes traumatiques : les rixes, les chutes, les accidents de la circulation, de sport et de travail, les fractures balistiques.
      2. Causes iatrogènes : les désinclusions, l’exérèse de volumineux kystes ou tumeurs.
   2. Les causes prédisposantes :
      1. Facteurs pathologiques :

• Troubles osseux localisés : ostéites, ORN.
• Troubles osseux généralisés : ostéoporose.
• Tumeurs bénignes et malignes.

2. Considérations anatomiques :

• Ce sont des régions qui présentent le siège préférentiel des fractures et sont représentées par le col du condyle, l’angle goniaque, la région du trou mentonnier et la région symphysaire.
• Notant aussi : les zones édentées, des dents incluses, les racines longues et disposées vers l’extérieur, un os entièrement creusé par les germes dentaires chez l’enfant.

5. Etude anatomo-pathologique :
   1. Classification topographique :

• Dingman et Natvigont distingué sept types topographiques répartis sur les parties dentée et non dentée, séparées par l’angle mandibulaire.

2. Mécanisme : elles résultent de 02 mécanismes :

• Direct au point d’application du choc.
• Indirect (fracture à distance du point d’impact).

3. Orientation du trait :

• Vertical : les déplacements sont possibles dans les 03 plans de l’espace.
• Oblique de haut en bas et d’avant en arrière : La présence d’un biseau favorise les glissements des fragments 🡺 Trait favorable au déplacement.
• Oblique de haut en bas et d’arrière en avant 🡺 Trait défavorable au déplacement.
• Horizontal ou vertical au niveau de la branche montante.

V.4 Type de déplacement :

• Décalage : déplacement dans un plan frontal, en marche d’escalier.
• Chevauchement : déplacement dans un plan horizontal, sens mésio-distal.
• Torsion : il s’agit d’une rotation avec déplacement en sens inverse des fragments.
• Angulation : plicature de l’arc mandibulaire au niveau du foyer de fracture, sens vestibulo-lingual.

6. Diagnostic et protocole d’exploration :
   1. Examen général : Son but est de dépister les lésions associées pouvant engager le pronostic vital ou fonctionnel.
   2. Interrogatoire : doit préciser :

• L’état civil du malade.
• Les modalités du traumatisme :
  • La date et les circonstances de survenue ; agression, accidents de la circulation, du sports,…
  • Le point d’impact : latéral, centro-facial,
  • Direction et intensité du choc.
• L’existence de signes fonctionnels.
• Une éventuelle perte de connaissance.

II faut mentionner le statut vaccinal anti-tétanique, et les antécédents pathologiques et médico-chirurgicaux du blessé.

VI.3. Examen exo-buccal :

1. L’inspection : se fait de face et de profil, permettant de préciser ;
   • L’état des téguments.
   • Les déformations osseuses.
   • Les écoulements de sang par les orifices naturels ou de la plaie.
   • la symétrie générale des orbites, des pommettes et de la mandibule.
2. La palpation :
   • Elle doit être douce bilatérale et symétrique tout au long du rebord osseux mandibulaire à la recherche :

• Une irrégularité douloureuse du contour osseux qui peuvent être masqués par l’oedème avec perception d’une marche d’escalier.
• Une mobilité anormale témoignant d’une fracture déplacée ou non.
• Un point douloureux électif.
• Toutes les régions mandibulaires doivent être explorées à savoir: le bord basilaire, les angles et la branche montante, les condyles.
• L’évaluation de la cinétique mandibulaire : doit être qualitative et quantitative, le patient est sollicité pour exécuter tous les mouvements mandibulaires (ouverture, fermeture, propulsion et diduction), Il ne doit pas exister de gêne, déviation ou de limitation dans ces différents mouvements.

• Evaluation de l’amplitude d’ouverture buccale qui est classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm.
• La palpation bicondylienne prudente, légèrement en avant du tragus puis au niveau du conduit auditif externe, dans ces différents mouvements à la recherche d’une douleur, une asymétrie du jeu condylien ou objectiver une lacune éventuelle due au déplacement traumatique du condyle.
• Des manœuvres dynamiques spécifiques complètent l’examen avec :
• La recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’impact orientant vers une fracture à ce niveau :

VI.4. Examen endobuccal :

1. Inspection :
   • Bouche fermée et lèvres écartées ; étude de l’articulé dentaire en occlusion, à la recherche d’une déviation des points inter-incisifs.

• Bouche ouverte : on note :

• L’HBD.
• L’état des muqueuses et des tissus (plaies, ecchymoses, hématomes…)
• L’état dentaire (formule dentaire, fractures coronaires, malpositions, extrusion ou intrusion …)

2. Palpation : consiste à mobiliser les fragments osseux selon la technique de Bercher dans le plan horizontal et vertical à la recherche de la continuité osseuse, déceler une douleur au niveau du foyer de fracture.

6. Examen radiologique :

• Il vient compléter l’examen clinique et il permet d’infirmer ou de confirmer les lésions osseuses diagnostiquées cliniquement.
• Différentes incidences sont employées en fonction du ou des types de fractures suspectées et allant des clichés conventionnels standards aux incidences spécifiques.
• Objectifs : indispensable :

• Recherche le ou les traits de fracture.
• Dénombre et localise les traits de fracture ainsi que leur orientation.
• Précise les déplacements des fragments.
• Dépiste les lésions faciales associées et les fractures pathologiques (spontanées).
• Permet de contrôler la réduction des fractures après traitement.

1. Clichés radiographiques standards :

• On distingue les incidences exobuccales et les clichés endobuccaux plus spécifiques du bilan alvéolodentaire.

1. Les incidences extra-orales:
2. Incidence panoramique des maxillaires :

• Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence dans le bilan lésionnel de la mandibule.
• L’image obtenue permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des portions dentées.
• Cependant, la radiographie panoramique des maxillaires doit être considérée comme un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du cliché obtenu n’est pas négligeable.
• Cette incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un patient conscient et coopérant.

2. Incidence face basse ou nez-front-plaque bouche ouverte :

• Etude la partie postérieure des branches montantes et horizontales de la mandibule, ainsi que les angles et les cols des condyles.
• Complète généralement, dans le cadre d’un bilan de base, la radiographie panoramique dentaire.

3. Clichés en défilé mandibulaire :

• Ne sont pas d’actualité, et indiqués seulement dans le cas ou le cliché panoramique ne peut pas être réalisé.
• Permet l’analyse d’une hémi-mandibule, 2 clichés seront donc necessaire pour un bilan complet.
• Les images obtenues montrent beaucoup de superpositions osseuses, généralement seule la portion dentée de la mandibule est interprétable.

4. Incidence de Schuller :

• Réalisée bouche ouverte et bouche fermée, cette incidence pseudodynamique permet de bien visualiser la région condylienne.
• Elle est donc particulièrement indiquée dans les suspicions de fracture de l’ATM

2. Les incidences intra-orales :

• Prennent toute leur importance lorsqu’il s’agit d’explorer le système dentaire et son os de soutien et demande une coopération du malade.

1. Cliché rétro alvéolaire: Ils trouvent leurs indication en cas des fractures alvéolodentaires (recherche d’une fracture radiculaire et ou osseuse associée).elles seront faites sous plusieurs angulations (orthocentrique, mésio-centrées et disto-centrées) afin de bien visualiser le trait de fracture.
2. Mordu occlusal : le mordu occlusal, son intérêt en traumatologie se limite généralement au secteur antérieure.
3. Les incidences spécifiques :

• En traumatologie maxillof-aciale, les indications des incidences spécifiques sont différentes et reposent sur leurs caractéristiques techniques :

1. Tomodensitométrie (TDM) :
   • Peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan radiographique conventionnel.
   • Indiquée en première intention dans le cadre d’un polytraumatisé.
   • Permet d’obtenir des images fidèles à la réalité.
2. Cône beam :
   • Une véritable alternative diagnostique de la TDM dans les atteintes focalisées en raison de :

• Sa résolution osseuse tridimensionnelle optimale.
• une sensibilité aux artefacts métalliques très inférieure à celle de la TDM.
• Une irradiation inférieure à la TDM.
• Cependant ; il est contre-indiqué dans les polytraumatismes.

7. Formes anatomo-cliniques :
   1. Fractures uni-focales :
      1. Fractures de la portion dentée :
         1. Fractures symphysaires et parasymphysaires :

• Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des deux canines.
• Le trait de fracture est variable, médian, paramédian, oblique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine, en raison de la raréfaction de l’os à ce niveau.
• Dans les formes unifocales, les signes cliniques sont le plus souvent discrets, ils peuvent même être tardifs avec des déplacements secondaires.
• Les fractures symphysaires médianes n’existent que chez l’enfant en raison de l’immaturité des sutures.
• Il est important de savoir que tout traumatisme, avec ou sans trait de fracture, sur la région mentonnière, doit faire rechercher systématiquement une lésion au niveau des condyles mandibulaires.

2. Fractures de la branche horizontale :

• Elles siègent entre la face distale de la canine et la face distale de la deuxième molaire.
• La stabilité de la fracture est conditionnée par l’orientation du trait de fracture.

🡺 Une orientation oblique en bas et en arrière entraîne une instabilité due à l’action du jeu musculaire:

• Le fragment antérieur, sous l’action des muscles sus-hyoïdiens, tend à s’abaisser.
• Inversement, le fragment postérieur ascensionne par action des muscles élévateurs de la mandibule.

• Il existe parfois un déplacement du menton du côté fracturé par chevauchement des fragments antérieur et postérieur.
• Un trait de fracture oblique en bas et en avant confère une meilleure stabilité.
• Dans les déplacements importants, les atteintes du nerf dentaire inférieur sont fréquentes, à type de contusion ou de section, et sont alors responsables, selon le cas, d’hypoesthésies ou d’anesthésies du territoire labiomentonnier.

3. Fractures de l’angle mandibulaire :
   • La région est limitée en arrière par la ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire et en avant par la face distale de la deuxième molaire.
   • La présence d’une dent de sagesse incluse est un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture.
   • L’orientation du trait est plutôt oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d’un choc direct.
   • Le déplacement est variable, se manifeste généralement par un décalage du point inter incisif du côté fracturé et une béance postérieure controlatérale.
4. Fractures alvéolaires :
   • Isolées ou associées à une solution de la continuité osseuse mandibulaire, elles sont fréquentes en traumatologie faciale. Les fractures alvéolodentaires touchent préférentiellement le bloc incisivo canin suite à un choc direct antérieur.

Différents tableaux cliniques peuvent se rencontrer : fracture luxation dentaire, expulsion dentaire, fracture dentaire.

2. Fractures de la région non dentée :
   1. Fractures de la branche montante :
      • S’étend de l’angle mandibulaire aux apophyses du condyle et du coroné.
      • Ces fractures sont plus rares et les déplacements sont peu fréquents, cela étant essentiellement dû à l’action protectrice et stabilisatrice de la gaine musculaire constituée principalement des muscles masséter et ptérygoïdien médial.
      • Quelle que soit l’orientation du trait de fracture, on observe généralement une limitation d’ouverture buccale associée, dans les fractures déplacées, à un contact prématuré homolatéral dû à une diminution de la hauteur de la branche montante.
3. Fractures du condyle :

• Elles ont pour origine essentiellement des chocs indirects, sur le menton ou le côté controlatéral de la mandibule. On peut les observer particulièrement lors des chutes en avant dans les pertes de connaissance en position orthostatique.

1. Fractures extra-articulaires :

• Fractures sous-condyliennes basses (basi-cervicales) :
• En règle générale, les déplacements sont rares, l’articulé dentaire est peu perturbé.

Ces fractures passent parfois inaperçues, la symptomatologie étant généralement réduite à une simple douleur à l’ouverture et à la fermeture buccale.

2. Fractures intra-articulaires :

• Fractures condyliennes hautes (cervicales) :

• Sous l’action des fibres musculaires du ptérygoïdien médial, la tête du condyle bascule en avant et en dedans. Il en résulte une diminution unilatérale de la dimension verticale se traduisant cliniquement par une prématurité des contacts occlusaux du côté fracturé.
• La cinétique mandibulaire est contrariée en amplitude dans les mouvements d’ouverture et de diduction.
• La pointe du menton est déviée du côté homolatéral.

• Fractures capitales (fractures condyliennes vraies) :
• Plusieurs types de fractures sont à observer :

🡺 Fracture partielle : la partie médiale de la tête qui cède avec un déplacement ventro-médial.

🡺 Fracture de décapitation : horizontale qui détache l’ensemble de la tête.

🡺 Fracture d’éclatement : à traits multiples, le déplacement est souvent anarchique.

VII.1.2.3. Fractures du coroné :

• Parfois méconnues, ces fractures souvent associées aux fractures du malaire.
• Sont, le plus souvent consécutives à un choc latéral direct en bouche ouverte.
• Elles provoquent une contraction du muscle temporal, entraînant un trismus serré.
• Le diagnostic reste essentiellement radiologique.

VII.1.2.4. Fractures partielles du bord basilaire :

• Secondaires à un choc direct qui isole un ou plusieurs fragments osseux ou entraîne un écrasement communicatif sans interrompre la continuité mandibulaire.
• Les zones les plus touchées sont le bord inférieur de la branche horizontale, la saillie mentonnière et l’angle mandibulaire.

3. Fractures particulières :
   1. Fracture comminutive :

• Il s’agit de fractures plurifragmentaires pouvant comporter des pertes de substance, voire une disparition d’un segment osseux.
• Elles sont assez typiques de traumatismes balistiques par arme à feu, ou des grands traumatismes rencontrés lors des accidents du trafic ou des chutes de grandes hauteurs.

2. Fractures chez l’enfant :

• Présente le plus souvent un caractère incomplet des fractures (dites en «bois vert») : une des corticales résiste, la mobilité est faible et la fracture peut passer inaperçue.
• Les fractures les plus souvent fréquentes concerne la région condylienne par choc indirect sur le menton pouvant être à l’origine d’une ankylose temporo-mandibulaire et altérer la croissance mandibulaire entrainant une dysmorphose mandibulo-facial.

VII.1.3.3. Fractures chez l’édenté :

• La mandibule est fragilisée par la perte d’un capital osseux et l’absence de dents amplifie l’impact des traumatismes par défaut de calage.
• Le déplacement des fractures est favorisé par l’édentement.
• La prise en charge thérapeutique est plus difficile en raison de l’absence de référentiel occlusal.

2. Fractures pluri-focales :

• Différentes associations fracturaires sont possibles en fonction du mécanisme lésionnel et de l’état de la denture :

1. Fractures bifocales symétriques :

• Les forces musculaires qui agissent sur les fragments sont, en principe, équilibrées et les déplacements sont symétriques.

1. Fractures bi-parasymphysaires :

• Elles sont consécutives à des chutes violentes sur le menton.
• Le fragment médian, en lignoversion, est attiré en bas et en arrière par la masse linguale qui obstrue le carrefour aérodigéstif (glossoptose et risque d’asphyxie justifiant un geste d’urgence de traction sur la langue).
• Les branches horizontales, sans soutien antérieur, ont tendance à s’élever et à se rapprocher, rétrécissant le plancher buccal.

2. Fractures bi-angulaires :

• Le corpus mandibulaire est attiré en bas et en arrière, en dedans des branches montantes, entraînant un recul de la partie dentée, une béance intéressant toute

l’arcade qui prend seulement contact, en arrière, avec la tubérosité maxillaire ou la dernière dent.

3. Fractures bi-condyliennes :

• Le tableau peut se limiter à une limitation douloureuse de l’ouverture buccale.
• En cas de déplacement important, la perte de hauteur des branches montantes

s’accompagne d’un recul mandibulaire avec contacts molaires prématurés et béance antérieure .

2. Fracture bifocale asymétrique :

• Ces fractures dont les fragments sont sollicités par des actions musculaires inégales, échappent à une description d’ensemble.

VII.2.3. Fractures trifocales :

• Les fractures trifocales les plus fréquentes associent : l’atteinte de la symphyse et des deux condyles ou des deux angles.
• Il en résulte un élargissement et un recul de l’arc mandibulaire, particulièrement difficile à traiter.

8. Complications et séquelles :
   1. Complications :

Elles surviennent essentiellement en cas d’absence de diagnostic et/ou d’absence de prise en charge précoce adaptée :

1. Infection :

• Abcès péri mandibulaire est la conséquence d’une plaie muqueuse, d’un foyer dentaire infectieux, du manque d’asepsie opératoire et du manque d’hygiène postopératoire.
• Ostéite par la présence d’un séquestre osseux, d’un matériel d’ostéosynthèse, de foyers dentaires infectieux en rapport avec le trait de fracture.

2. Retard de consolidations :

• Il est objectivé lorsque la solution de continuité reste mobile et souvent douloureuse au-delà de 2 mois, ce retard est favorisé le plus souvent par une infection plus rarement par une réduction ou une contention insuffisante du foyer de fracture.

3. Lésions nerveuses du nerf alvéolaire inférieur :

• Qui vont de la simple contusion à la section sont fréquentes dans les fractures de la branche horizontale et de l’angle mandibulaire.

2. Séquelles :
   1. Pseudarthrose :

• La pseudarthrose se définie comme l’absence de consolidation au-delà du sixième mois.
• Elle est favorisée par l’existence d’une perte de substance osseuse post-traumatique ou infectieuse.

2. Cal vicieux :

• Les cals vicieux se définissent comme la consolidation en malposition d’un foyer de fracture.
• Les expressions du cal vicieux peuvent être occlusales (contact prématuré, béance étendue et latérodeviation…) et/ou morphologiques (asymétrie faciale..) dont les principales causes sont : un défaut ou retard de réduction, une contention insuffisante ou mal réalisée.

VIII.2.3. Retentissement articulaire : il peut se traduire par :

• Une arthrose
• Un dysfonctionnement
• Une constriction permanente des mâchoires : une cicatrisation fibreuse des muscles masticateurs (masséter, temporal), ou osseuse : ankylose temporo-mandibulaire par fracture condylienne articulaire non ou mal traitée.
• Les troubles de l’articulés dentaire peuvent se manifester suite à une réduction fracturaire imparfaite ou à des troubles de la croissance mandibulaire.
• Trouble de croissance plus en moins sévère peut être à l’ origine d’une hypomandibulie donnant l’aspect en « profil d’oiseau » en cas de fracture bicondylienne chez l’enfant.

Conclusion :

Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillo-facial, les fractures de la mandibule occupent une place privilégiée par leur fréquence, pouvant survenir à tout âge et préférentiellement chez l’adulte jeune entre 20 et 40 ans en particulier de sexe masculin.

Il convient en toutes circonstances, face à un blessé, d’évaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les urgences pouvant compromettre la vie du patient.

L’examen clinique maxillo-facial et radiologique doit être complet et précis afin de permettre le diagnostic de ces fractures mandibulaire, car tout diagnostic précoce conduit à une meilleure prise en charge.

Les fractures de la mandibule

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