Fentes Labio-Palatines : Guide Complet de la Prise en Charge Orthodontique

Introduction : Comprendre les Fentes Labio-Palatines

Les fentes labio-palatines (FLP) représentent l’une des malformations congénitales les plus fréquentes de la sphère oro-faciale. Avec une incidence mondiale d’environ 1,5 cas pour 1000 naissances vivantes (soit environ 220 000 nouveaux cas chaque année), ces anomalies du développement résultent d’un défaut de coalescence partielle ou totale de certains bourgeons faciaux embryonnaires.

Pour le futur chirurgien-dentiste, la maîtrise de cette pathologie est essentielle. En France, 1 enfant sur 700 naît avec une fente labio-palatine, ce qui signifie que tout praticien sera confronté à cette problématique au cours de sa carrière. La prise en charge orthodontique s’inscrit dans une approche multidisciplinaire indispensable, de la naissance jusqu’à l’âge adulte.

Ces malformations engendrent un double préjudice : fonctionnel et esthétique. L’orthodontie joue un rôle central dans le traitement, intervenant à tous les stades du développement dentaire : denture temporaire, mixte et définitive.

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Bases Embryologiques et Anatomiques

Formation Normale du Palais

La compréhension de l’embryologie faciale est fondamentale pour appréhender la pathologie. Les bourgeons faciaux, constitués de tissu mésodermique recouvert d’épiblaste, suivent un processus précis de développement.

Formation du palais primaire (6ème semaine) :

Au cours de la 6ème semaine embryonnaire, les bourgeons maxillaires entrent en contact avec les bourgeons nasaux internes et externes. Cette rencontre crée initialement le « mur de Hochstetter », une structure ectodermique temporaire.

La disparition programmée de ce mur, par apoptose cellulaire, permet la formation d’un massif mésenchymateux continu. Cette fusion donne naissance au palais primaire, structure antérieure essentielle.

Formation du palais secondaire (7ème semaine) :

Lors de la 7ème semaine, deux lames longitudinales apparaissent à la partie interne des bourgeons maxillaires : les processus palatins. Ces structures suivent une séquence de développement précise :

• Croissance initiale en direction verticale (vers le bas)
• Redressement au-dessus de l’ébauche linguale
• Fusion médiane en avant du palais primaire
• Formation complète du palais secondaire

Conditions Nécessaires à la Fusion Normale

Trois facteurs critiques conditionnent le succès de cette fusion :

Développement volumétrique suffisant : Les bourgeons doivent atteindre une taille adéquate pour entrer en contact. Un développement insuffisant empêche la rencontre des structures.

Compétence ectodermique : L’ectoderme de recouvrement doit subir une mort cellulaire programmée (apoptose) pour permettre l’accolement des bourgeons. Sans cette apoptose, l’ectoderme persiste et se différencie en derme et épiderme, créant une fente.

Environnement amniotique optimal : Les propriétés physico-chimiques du liquide amniotique jouent un rôle dans la morphogenèse palatine. Des perturbations peuvent altérer le processus normal.

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Définition et Classification des Fentes

Qu’est-ce qu’une Fente Labio-Palatine ?

Les fentes sont des neurocristopathies mésencéphaliques, résultant de troubles de différenciation et de migration des cellules de la crête neurale. Le terme historique « bec de lièvre », aujourd’hui abandonné pour son caractère péjoratif, a longtemps désigné ces malformations.

Typologie des Fentes

On distingue trois catégories principales selon la localisation anatomique :

Fentes labiales ou labio-alvéolaires : Affectent uniquement la lèvre et/ou le processus alvéolaire, dans la région de l’incisive latérale. La communication ne s’étend pas au palais.

Fentes palatines : Concernent exclusivement le palais dur (osseux) et/ou le palais mou (voile), sans atteinte labiale. Plus difficiles à diagnostiquer en prénatal, elles représentent environ 25% des cas.

Fentes totales (labio-alvéolo-palatines) : Forme la plus complète, touchant la lèvre, l’alvéole et l’ensemble du palais. Représentent environ 50% des fentes diagnostiquées.

Classifications Cliniques

Classification de Veau

Historique et encore utilisée, elle se concentre sur les fentes palatines et totales :

• Type I : Division simple du voile (fente vélo-palatine postérieure)

• Type II : Division du voile et de la voûte palatine complète

• Type III : Fente labio-alvéolo-palatine unilatérale totale

• Type IV : Fente labio-alvéolo-palatine bilatérale totale

Classification de Kernahan et Stark

Plus complète, elle distingue trois groupes principaux basés sur l’embryologie :

Groupe 1 – Fentes du palais primaire :

• A. Fente labiale unilatérale incomplète
• B. Fente labio-alvéolaire unilatérale complète
• C. Fente labio-alvéolaire bilatérale complète

Groupe 2 – Fentes du palais secondaire :

• A. Fente palatine incomplète (voile uniquement)
• B. Fente palatine complète (voile + palais dur)

Groupe 3 – Fentes complètes (palais primaire + secondaire) :

• A. Fente unilatérale complète
• B. Fente bilatérale complète
• C. Fente unilatérale incomplète

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Épidémiologie et Facteurs de Risque

Données de Prévalence

Les chiffres récents confirment que les fentes labio-palatines constituent un enjeu de santé publique majeur. La prévalence varie significativement selon l’origine géographique et ethnique des populations.

Répartition mondiale :

• Asie : Incidence la plus élevée (0,82 à 4,04/1000 naissances) – Au Japon, 1/250 à 1/500
• Europe : Incidence intermédiaire (0,9 à 2,69/1000 naissances) – En France, 1/700
• Afrique : Incidence la plus basse (0,18 à 1,67/1000 naissances) – Environ 1/2500

Répartition par type anatomique :

• Fentes labiales et labio-alvéolaires : 25%
• Fentes labio-palatines complètes : 50%
• Fentes palatines isolées : 25%

Caractéristiques Démographiques

Latéralité : Dans 80 à 90% des cas, les fentes labio-palatines sont unilatérales. Parmi celles-ci, la localisation gauche est deux fois plus fréquente que la droite.

Répartition par sexe :

• Fentes labiales et labio-palatines : 2 fois plus fréquentes chez les garçons
• Fentes palatines isolées : 2 fois plus fréquentes chez les filles

Formes syndromiques : 60 à 70% des fentes labio-palatines sont isolées (non syndromiques). Les 30 à 40% restants s’intègrent dans environ 300 syndromes malformatifs différents.

Risques de Récurrence Familiale

Le risque de récurrence mérite une attention particulière lors du conseil génétique :

• Parents indemnes avec 1 enfant atteint : risque de 4% pour une nouvelle grossesse
• Parents indemnes avec 2 enfants atteints : risque de 9%
• Pour les apparentés au premier degré d’un porteur : risque 32 fois supérieur (fente labiale) à 65 fois supérieur (fente palatine) comparé à la population générale

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Étiologie et Facteurs Pathogènes

Facteurs Génétiques

Les études de biologie moléculaire ont identifié plusieurs gènes et voies de signalisation impliqués. Les facteurs génétiques représentent 40 à 60% des causes selon les études de jumeaux.

Gènes et molécules identifiés :

• MSX1 et MSX2 : Gènes homéotiques essentiels à la morphogenèse palatine
• TGF-α (Transforming Growth Factor alpha) : Facteur de croissance crucial
• IRF6 : Gène fréquemment muté dans les formes syndromiques
• Voie Wnt : Signalisation cellulaire impliquée dans la fusion
• Voie TGF-β et BMP : Régulation de la différenciation mésenchymateuse
• Gènes SMAD, BMP2, BMP4 : Facteurs de croissance osseux et cartilagineux

Anomalies chromosomiques : Des délétions ont été identifiées, notamment sur le chromosome 11p15 dans certaines familles. La trisomie 13 est fréquemment associée aux fentes palatines médianes.

Facteurs Environnementaux

L’exposition à des agents tératogènes pendant la période critique (6ème-9ème semaine) peut moduler la susceptibilité génétique.

Agents infectieux :

• Rubéole, toxoplasmose (infections TORCH)
• Grippe, rougeole pendant le premier trimestre
• Infections virales maternelles précoces

Agents chimiques et médicamenteux :

• Corticoïdes à fortes doses au 1er trimestre
• Anticonvulsivants (acide valproïque, phénytoïne)
• Rétinoïdes (isotrétinoïne)
• Médicaments anticancéreux
• Alcool (syndrome d’alcoolisation fœtale)
• Tabagisme maternel (risque augmenté de 30 à 50%)

Agents physiques :

• Hyperthermie maternelle prolongée
• Hypoxie fœtale
• Radiations ionisantes

Facteurs métaboliques et autres :

• Stress maternel important
• Choc émotionnel au 1er trimestre
• Âge maternel avancé (> 35 ans)
• Carences nutritionnelles (folates, vitamines)
• Fécondation in vitro : fréquence passant de 1,5% à 5%

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Diagnostic des Fentes Labio-Palatines

Diagnostic Anténatal

L’échographie morphologique constitue le principal outil de dépistage prénatal. Réalisée entre 20 et 24 semaines d’aménorrhée, elle permet la visualisation des structures faciales.

Performance diagnostique :

• Fentes labio-palatines : taux de détection d’environ 52%
• Fentes palatines isolées : taux de détection très faible (< 5%)

Les fentes labiales sont relativement faciles à identifier en échographie 2D et 3D. En revanche, les fentes palatines pures restent difficiles à diagnostiquer en prénatal, nécessitant une expertise échographique pointue.

Conduite à tenir en cas de diagnostic anténatal :

• Échographie morphologique précise pour rechercher d’autres malformations
• Consultation génétique pour évaluation du risque syndromique
• Amniocentèse si anomalies associées ou antécédents familiaux
• Orientation vers un centre de référence des fentes labio-palatines
• Programmation de l’accouchement en centre de niveau III

Diagnostic Néonatal

La majorité des fentes sont découvertes à la naissance lors de l’examen clinique systématique. L’inspection de la cavité buccale révèle immédiatement les fentes labiales et labio-palatines.

Examen clinique à la naissance :

• Inspection de la lèvre supérieure et du nez
• Palpation du palais avec le doigt ganté
• Évaluation de la continuité de la voûte palatine
• Recherche de fente sous-muqueuse (luette bifide, transparence médiane)

Les fentes vélo-palatines postérieures peuvent passer inaperçues sans examen soigneux de la cavité buccale.

Diagnostic d’Insuffisance Vélaire en Âge Phonétique

Certaines fentes sous-muqueuses ne sont découvertes que tardivement, vers 3-4 ans, lors de l’acquisition du langage.

Signes évocateurs :

• Phonatoires : Rhinolalie (voix nasonnée), trouble de l’articulation des consonnes occlusives
• Anatomiques : Luette bifide, dépression médiane du voile, transparence au centre du palais mou
• Fonctionnels : Reflux nasal, difficulté à souffler

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Syndromes Associés aux Fentes

Fréquence des Formes Syndromiques

Les fentes labio-palatines peuvent être isolées ou s’intégrer dans un syndrome poly-malformatif :

• 70% des fentes labiales/labio-palatines sont isolées (non syndromiques)
• 30% font partie d’environ 300 syndromes malformatifs différents
• 58% des fentes palatines sont associées à d’autres anomalies congénitales

Principaux Syndromes à Connaître

Syndrome de Pierre Robin : Triade classique associant fente palatine postérieure, microrétrognathie (hypoplasie mandibulaire) et glossoptose (langue en position postérieure). Risque de détresse respiratoire néonatale par obstruction des voies aériennes. Représente 21% des fentes palatines.

Syndrome de Di George (monosomie 22q11) : Délétion du chromosome 22 associant anomalies cardiaques, hypoplasie thymique, hypoparathyroïdie et fente palatine. Retard de développement fréquent.

Syndrome de Van der Woude : Forme autosomique dominante associant fente labio-palatine et fossettes de la lèvre inférieure. Pénétrance variable, important à identifier pour le conseil génétique.

Syndrome de Treacher-Collins (Franceschetti) : Dysostose mandibulo-faciale avec hypoplasie malaire, micrognathie, anomalies auriculaires et fente palatine.

Syndromes craniosténosiques (Crouzon, Apert) : Craniosténose avec dysmorphie faciale et parfois fente palatine. Nécessitent une prise en charge neurochirurgicale.

Syndrome oro-digito-facial (ODF) : Fente palatine associée à des anomalies des doigts et de la cavité buccale (langue lobulée, brides).

Syndrome CHARGE : Acronyme pour Colobome, Heart defects, Atresia choanae, Retarded growth, Genital anomalies, Ear anomalies. Peut inclure une fente palatine.

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Conséquences Multiples des Fentes Labio-Palatines

Répercussions Esthétiques

L’aspect esthétique constitue souvent la préoccupation principale des familles :

• Asymétrie faciale marquée dans les formes unilatérales
• Déformation nasale (déviation de la cloison, aplatissement de l’aile nasale)
• Aspect disharmonieux du tiers inférieur de la face
• Cicatrices post-chirurgicales

L’impact psychologique ne doit pas être sous-estimé, justifiant une prise en charge précoce et un suivi psychologique si nécessaire.

Troubles Musculaires et Posturaux

Position linguale anormale :

Au repos, la base de la langue se positionne en retrait entre les moignons de voile, tandis que la pointe s’élève dans la fente palatine. Cette posture devient pathologique lorsqu’elle se pérennise.

Lors de la déglutition :

Les anomalies s’accentuent avec une contraction vigoureuse des muscles linguaux. La langue exerce des forces importantes sur les fragments osseux, aggravant progressivement les déformations squelettiques.

Conséquences Fonctionnelles

Alimentation et déglutition :

• Difficulté de succion chez le nourrisson (impossibilité de créer une pression négative)
• Reflux nasal de liquides et aliments
• Temps de prise alimentaire prolongé
• Risque de fausses routes
• Reflux gastro-œsophagien fréquent

Phonation (rhinolalie) :

La communication entre cavités buccale et nasale altère la production des sons. Les consonnes occlusives (p, b, t, d, k, g) sont particulièrement touchées. La voix devient nasonnée, parfois difficile à comprendre.

Respiration :

Mode respiratoire souvent buccal par nécessité, avec ses conséquences sur la croissance maxillo-faciale (face longue, palais ogival).

Audition :

Les otites séreuses à répétition sont quasi constantes, dues à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache. Le voile du palais déficient n’assure plus son rôle d’ouverture tubaire. Risque d’hypoacousie de transmission.

Impact sur le Développement Dentaire

Agénésies dentaires :

L’incisive latérale du côté de la fente est absente dans 40 à 60% des cas. Les agénésies peuvent également toucher l’incisive centrale et les prémolaires, tant en denture temporaire que permanente.

Dents surnuméraires :

Paradoxalement, un excès dentaire peut être observé, concernant souvent les canines ou incisives latérales (dents doubles).

Malformations dentaires :

• Hypoplasie amélaire sévère (émail fragile, aspect terne)
• Morphologie coronaire anormale (dents coniques, en grain de riz)
• Racines courtes ou dilacérées
• Anomalies de structure de l’émail et de la dentine

Malpositions dentaires :

Les incisives centrales présentent fréquemment une palato-version et une disto-version avec rotation mésio-palatine. L’incisive latérale, quand elle existe, érupte souvent dans la fente du côté palatin (« dent de fente »). La canine montre une angulation mésio-palatine avec un retard d’éruption fréquent.

Inclusion dentaire :

Les canines sont particulièrement concernées. Les gestes chirurgicaux lors de l’alvéolo-plastie peuvent léser le germe de la canine permanente, provoquant sa rétention.

Pertes dentaires prématurées :

Dans la région de la fente, le support osseux alvéolaire est pauvre et déficient. Cette situation compromet le parodonte des dents adjacentes, avec un risque de mobilité et de perte précoce.

Troubles des Rapports d’Occlusion

Sens sagittal :

La rétrusion maxillaire (brachygnathie) est quasi constante, liée aux cicatrices chirurgicales et au déficit de croissance. Elle s’accompagne d’une fausse promandibulie (la mandibule paraît trop en avant, mais c’est le maxillaire qui est en retrait).

Sens transversal :

• Endoalvéolie maxillaire : Arcade supérieure trop étroite
• Endognathie : Base osseuse maxillaire trop étroite
• Déviation des points inter-incisifs
• Décalage important entre grand et petit fragment dans les formes unilatérales
• Le petit fragment (côté fente) est basculé en position palatine
• Occlusion inversée latérale (articulé croisé)

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Prise en Charge Multidisciplinaire : Principes Généraux

Objectifs Thérapeutiques

La prise en charge des fentes labio-palatines vise plusieurs objectifs complémentaires :

Croissance maxillo-faciale : Obtenir une croissance la plus harmonieuse possible, minimalement perturbée par les interventions chirurgicales successives.

État dentaire et occlusal : Restaurer un articulé dentaire fonctionnel avec un alignement correct et une occlusion stable.

Bien-être psychologique : Réduire au maximum la souffrance psychologique du patient et de sa famille par une prise en charge précoce, des résultats esthétiques satisfaisants et un accompagnement adapté.

Communication verbale : Permettre un langage normal pour une intégration sociale, scolaire et professionnelle optimale.

Fonction auditive : Préserver ou restaurer une audition de qualité par la prévention et le traitement des otites séreuses.

L’Équipe Pluridisciplinaire

Le traitement ne peut s’effectuer qu’au sein d’une équipe homogène et coordonnée. Chaque intervenant joue un rôle complémentaire :

Orthodontiste : Intervient le premier (dès le premier mois), puis tout au long de la croissance. Coordonne souvent le suivi dentaire. C’est lui qui prépare l’arcade dentaire pour la chirurgie et optimise les résultats post-opératoires.

Chirurgien maxillo-facial : Réalise les interventions de réparation labiale, palatine et les chirurgies osseuses (distraction, ostéotomie). La qualité du résultat esthétique et fonctionnel dépend de son expertise technique.

Orthophoniste : Intervient dès l’âge de 3 mois pour la guidance parentale (alimentation, stimulation). La rééducation proprement dite commence vers 18 mois (exercices de souffle, articulation). Continue jusqu’à l’obtention d’un langage normal.

ORL (Oto-Rhino-Laryngologiste) : Surveille l’audition et l’état du cavum. Pose des aérateurs trans-tympaniques (yoyos) si nécessaire. Assure le suivi avant et après les interventions chirurgicales.

Pédiatre/Médecin généraliste : Coordonne le suivi global de l’enfant, les vaccinations, la croissance staturo-pondérale.

Psychologue : Accompagne la famille et l’enfant dans l’acceptation de la malformation. Soutien lors des phases chirurgicales et à l’adolescence.

Pédodontiste : Assure la prévention carieuse et les soins dentaires conservateurs. Préserve au maximum le capital dentaire.

Prothésiste dentaire : Réalise les plaques palatines, les appareils orthodontiques, puis les prothèses définitives.

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Prise en Charge Chirurgicale

Calendrier Chirurgical

Le calendrier varie selon les équipes et les protocoles. Voici les principes généraux :

Chéiloplastie (chirurgie labiale) :

Réalisée entre 3 et 6 mois de vie. Elle ferme la fente labiale et repositionne les muscles orbiculaires. Plusieurs techniques existent (Millard, Tennison-Randall).

Vélo-staphyloplastie (chirurgie du voile) :

Effectuée entre 6 et 12 mois. Les muscles élévateurs du voile sont largement disséqués et transposés pour reconstruire un anneau musculaire postérieur fonctionnel (muscle vélo-pharyngé).

Urano-staphylorraphie (chirurgie palatine complète) :

Fermeture de la fente palatine dure, réalisée entre 12 et 18 mois selon les protocoles. L’objectif est de fermer la communication bucco-nasale tout en minimisant l’impact sur la croissance maxillaire.

Gingivo-plastie / Gingivo-périostoplastie :

Chirurgie gingivale avec greffe osseuse alvéolaire, réalisée vers 9-11 ans, avant l’éruption de la canine permanente. Elle apporte du volume osseux dans la région de la fente pour permettre l’éruption dentaire et stabiliser l’arcade.

Rhinoplastie :

Correction des déformations nasales, réalisée à la fin de la croissance (après 16-18 ans) ou en plusieurs temps.

Chirurgie orthognathique :

Si nécessaire, réalisée en fin de croissance (après 16 ans) pour corriger les décalages squelettiques importants.

Types d’Interventions

Greffe osseuse alvéolaire (GOA) :

Prélèvement d’os autogène (crête iliaque, calvarium) pour combler la fente alvéolaire. Indispensable pour permettre l’éruption de la canine et créer un support osseux pour les futures restaurations prothétiques.

Distraction osseuse :

Technique d’allongement progressif du maxillaire par traction mécanique contrôlée. Permet un gain de 10 à 15 mm. Réalisée vers 10-12 ans dans les cas de déficit majeur.

Ostéotomie d’avancement maxillaire (Lefort I) :

Intervention de chirurgie orthognathique réalisée en fin de croissance pour corriger la rétrusion maxillaire résiduelle. Souvent combinée à une génioplastie.

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Prise en Charge Orthodontique : Rôle Central de l’Orthodontiste

Missions de l’Orthodontiste

L’orthodontiste occupe une place centrale dans l’équipe pluridisciplinaire. Ses missions sont multiples et s’étendent sur toute la période de croissance :

Examen initial et suivi : Évaluation dento-faciale complète (face, profil, cavité buccale, occlusion). Surveillance de la croissance et détermination du calendrier thérapeutique optimal.

Information et conseil : Réponses aux questions des parents concernant les problèmes bucco-dentaires, l’évolution prévisible, les traitements nécessaires.

Coordination : Interface entre les différents intervenants (chirurgien, orthophoniste, ORL) pour optimiser les résultats globaux.

Préparation chirurgicale : Alignement pré-opératoire pour faciliter le geste chirurgical et optimiser le résultat post-opératoire.

Pour les étudiants en médecine dentaire souhaitant approfondir leurs connaissances en orthodontie pédiatrique, l’ouvrage de référence Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte constitue une ressource incontournable, couvrant les principes, moyens et traitements de manière exhaustive.

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Traitement Orthopédique Précoce : À la Naissance

Plaques Palatines

Mises en place dès les premières semaines de vie, ces dispositifs remplissent plusieurs fonctions essentielles.

Objectifs des plaques palatines :

• Obturer temporairement la fente pour faciliter l’alimentation
• Permettre un réalignement lingual (abaissement et avancement de la pointe)
• Empêcher la langue de s’insinuer dans la fente
• Guider partiellement la croissance des fragments osseux

Plaques Passives

Caractéristiques :

Dépourvues de tout accessoire actif (vis, ressort), elles servent uniquement de protection et de guide. Mise en place le plus tôt possible après la naissance, idéalement dans les 2 premières semaines.

Réalisation :

L’empreinte doit être prise au bloc opératoire en raison des risques de rétention de fragments d’alginate dans les voies aériennes supérieures. Nécessite une expertise particulière et des précautions strictes.

Suivi :

Renouvellement toutes les 5 à 6 semaines pour s’adapter à la croissance rapide de l’enfant. Les parents doivent être formés à la manipulation et à l’hygiène de la plaque.

Plaques Actives

Équipées de dispositifs exerçant des forces sur les fragments de la fente pour améliorer leur position avant la chirurgie.

Deux types principaux :

À traction élastique : Une chaînette élastique relie les fragments pour les rapprocher progressivement.

À vérin : Dispositif mécanique permettant une expansion contrôlée et progressive des fragments.

Surveillance : Activations régulières (toutes les 1 à 2 semaines) nécessitant des consultations fréquentes.

Appareil Naso-Labial (Technique de Grayson)

Dispositif sophistiqué combinant une plaque palatine passive et une stimulation des tissus mous nasaux.

Composition :

Une tige nasale en résine acrylique, fixée au niveau du rebord labial de la plaque, pénètre délicatement dans l’orifice narinaire.

Objectifs :

• Soutenir et modeler le dôme nasal pendant la croissance
• Repositionner les cartilages alaires
• Améliorer la symétrie nasale avant la chéiloplastie
• Réduire la déformation du complexe naso-labial

Résultats : Amélioration significative de la forme nasale pré-chirurgicale, facilitant le geste chirurgical et optimisant le résultat esthétique à long terme.

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Traitements Orthodontiques en Denture Temporaire (3-6 ans)

Correction Transversale : Endoalvéolie et Endognathie

L’insuffisance de largeur de l’arcade maxillaire nécessite une expansion précoce pour créer l’espace nécessaire à l’éruption dentaire future.

Quad Hélix :

Appareil fixe scellé sur les premières molaires temporaires supérieures. Permet une expansion progressive, contrôlée et symétrique.

Protocole pour fente bilatérale :

L’endoalvéolie étant symétrique, un quad hélix simple suffit. Activation toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à obtention de la largeur d’arcade souhaitée.

Protocole pour fente unilatérale :

L’asymétrie nécessite un dispositif plus complexe :

• Quad hélix maxillaire
• Ancrage rigide inférieur (double arc scellé sur molaires temporaires inférieures)
• Élastiques croisés pour asymétriser l’expansion

Traction des élastiques :

Côté atteint (petit fragment) : De palatin supérieur vers vestibulaire inférieur – favorise l’expansion du petit fragment

Côté sain (grand fragment) : De vestibulaire supérieur vers lingual inférieur – limite le mouvement du grand fragment

Gestion des incisives temporaires :

Les incisives temporaires surnuméraires doivent être conservées malgré leur position anormale. Elles apportent un volume osseux précieux pour la suite du traitement.

Correction Sagittale : Classe III et Articulés Inversés

Masque de Delaire (Traction orthopédique) :

Indiqué en cas de classe III squelettique avec articulé inversé antérieur.

Dispositif :

• Double arc scellé sur molaires temporaires maxillaires
• Appui fronto-mentonnier (masque facial)
• Élastiques de traction antérieure du maxillaire

Objectifs :

• Suppression du proglissement mandibulaire fonctionnel
• Stimulation de la croissance maxillaire antérieure
• Recherche d’un calage incisif correct (recouvrement)

Durée : Traitement de courte durée, environ 6 mois, avec port nocturne et quelques heures diurnes (12 à 14 heures/jour).

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Traitements Orthodontiques en Denture Mixte (6-12 ans)

Importance de l’Interception

L’interception en denture mixte est incontournable. Avec l’éruption des incisives définitives, l’aspect de la cavité buccale se dégrade souvent, révélant l’ampleur des anomalies.

Correction Transversale

Quad Hélix :

Reste l’appareil de choix, scellé sur les premières molaires permanentes. Permet une expansion dentoalvéolaire contrôlée.

Disjoncteur sur gouttière :

Alternative intéressante dans certains cas, permettant une expansion plus rapide. La gouttière thermoformée assure un meilleur contrôle vertical.

Thérapeutique fonctionnelle :

Activateurs de Frankel ou autres appareils fonctionnels peuvent être utilisés pour stimuler la croissance transversale tout en agissant sur la posture linguale.

Correction Sagittale

Rétroversion incisive :

Utilisation soit d’une plaque palatine amovible avec ressorts, soit d’un dispositif fixe multi-attache pour verticaliser les incisives palatoversées.

Déficit de croissance maxillaire :

Poursuite du traitement par masque de Delaire si le potentiel de croissance le permet. Plus efficace avant 10 ans, avec un pic d’efficacité entre 7 et 9 ans.

Préparation à la Greffe Osseuse Alvéolaire

L’orthodontie joue un rôle crucial dans la préparation à la GOA (vers 9-11 ans) :

• Expansion des fragments pour créer l’espace nécessaire
• Alignement des dents adjacentes à la fente
• Création d’un couloir de 4 à 6 mm pour le greffon osseux
• Maintien de la canine en position haute avant éruption

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Traitements Orthodontiques en Denture Définitive (Après 12 ans)

Problématiques Majeures

Deux problèmes principaux dominent à ce stade :

Agénésie de l’incisive latérale : Quasi constante du côté de la fente (40-60% des cas)

Brachygnathie maxillaire : Déficit de longueur d’arcade lié aux cicatrices chirurgicales et au défaut de croissance

Gestion de l’Agénésie de l’Incisive Latérale

Option 1 : Fermeture de l’Espace

Principe : Fermer l’espace de l’incisive latérale en mésialisant la canine.

Avantages psychologiques : Résultat immédiat, sans attente prothétique. Pas de futur implant nécessaire.

Inconvénients occlusaux : Aggrave le risque de rétromaxillie en raccourcissant l’arcade. La canine prend la place de l’incisive latérale (esthétique discutable).

Conditions nécessaires :

• Volume osseux suffisant au niveau de l’alvéole après greffe
• Nombre de dents suffisant sur l’arcade
• Petit fragment bien positionné
• Prémolaires pouvant assurer une fonction de groupe
• Surtout : axe vertical de la canine permettant une mésio-gression radiculaire sans risque parodontal

Finitions esthétiques : Remodelage cosmétique de la canine (réduction cuspidienne, ajout de composite) pour mimer une incisive latérale.

Option 2 : Maintien de l’Espace (Option la plus fréquente)

Principe : Conserver l’espace de l’incisive latérale pour une future restauration prothétique.

Avantages :

• Arcade dentaire suffisamment longue
• Permet un recouvrement incisif correct
• Stabilité de l’occlusion avec canines en classe I
• Résultat esthétique optimal après prothèse

Préparation de l’espace :

• Réaménagement par greffe muco-gingivale si nécessaire
• Greffe osseuse complémentaire pour augmenter le volume alvéolaire
• Création d’un contour gingival harmonieux
• Espace calibré à 6-7 mm pour l’incisive latérale

Restauration prothétique :

En fin de croissance (après 18 ans) :

• Implant ostéo-intégré (solution de choix)
• Bridge collé Maryland (alternative conservative)
• Bridge conventionnel (moins conseillé, car mutilant)
• Prothèse amovible partielle (solution temporaire)

Traitement de la Brachygnathie Maxillaire

Lorsque le déficit de longueur maxillaire est important, l’orthodontie seule atteint ses limites. Une approche orthodontico-chirurgicale devient nécessaire.

Distraction Osseuse

Principe : Allongement progressif du maxillaire par ostéotomie et traction mécanique contrôlée.

Technique :

• Pose d’un distracteur intra-osseux après ostéotomie
• Activation progressive : 1 mm par jour en moyenne
• Durée moyenne : 10 à 15 jours d’activation
• Blocage du système pendant 2 mois (phase de consolidation)
• Retrait du distracteur après consolidation complète

Indications :

• Brachygnathie importante (déficit > 10 mm)
• Jeune patient (10-14 ans) avec croissance résiduelle
• Alternative précoce à l’ostéotomie d’avancement

Avantages : Permet un gain osseux et muqueux simultané. Évite les greffes osseuses volumineuses.

Ostéotomie d’Avancement Maxillaire

Principe : Repositionnement chirurgical du maxillaire en fin de croissance.

Type d’ostéotomie :

Chez le patient porteur de fente, l’ostéotomie est essentiellement un avancement maxillaire (Lefort I). Elle peut être bi-maxillaire en cas d’excès vertical ou de prognathisme mandibulaire associé.

Indications :

• Poussée de croissance tardive dégradant le résultat orthodontique
• Grand décalage initial persistant après distraction précoce (seconde intervention)
• Correction de la dimension verticale après distraction
• Prises en charge tardives (patients non suivis dans l’enfance)

Timing : Après 16 ans chez la fille, 18 ans chez le garçon (fin de croissance).

Préparation orthodontique : Alignement dentaire complet en classe III avant chirurgie. Coordination des arcades en largeur.

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Phase de Contention : Étape Cruciale

Importance de la Contention

Quel que soit le type de traitement orthodontique réalisé, une phase de contention est indispensable et souvent prolongée.

Raisons Justifiant une Contention Renforcée

Anatomie dentaire défavorable : Les dents présentent souvent des anomalies morphologiques ne permettant pas une bonne congruence des arcades, gage de stabilité naturelle.

Troubles fonctionnels persistants : Position linguale anormale et troubles de déglutition peuvent persister malgré la rééducation orthophonique, créant des forces déstabilisatrices.

Déficit alvéolaire : L’agénésie de certaines dents entraîne une moindre stimulation de la croissance des procès alvéolaires, favorisant la récidive.

Ampleur des déplacements : Les déplacements dentaires et squelettiques ont souvent été importants, augmentant le risque de récidive.

Cicatrices chirurgicales : Les tissus cicatriciels agissent comme de véritables brides élastiques, exerçant une traction permanente vers la position initiale.

Types de Contention Utilisés

Plaque de Hawley amovible :

Classique et efficace, permet un port nocturne prolongé. Arc vestibulaire et résine palatine assurent le maintien des positions dentaires.

Arc palatin fixe au collet :

Fil passif collé en palatin des incisives et canines. Discret et efficace pour le maintien de l’alignement antérieur.

Arc transpalatin :

Maintient spécifiquement le sens transversal (largeur d’arcade). Indispensable après expansion importante.

Arc palatin porteur de dent prothétique :

Solution transitoire dans l’attente de la pose d’implant. Maintient l’espace tout en restaurant l’esthétique.

Attelle collée linguale :

Fil torsadé (0,0175″ ou 0,032″) ou attelle préformée collée sur les faces palatines des dents antérieures. Solution la plus fiable pour le maintien à long terme.

Stellite coulé (prothèse partielle amovible) :

Solution prothétique définitive dans certains cas, assurant simultanément contention et remplacement dentaire.

Durée de la Contention

Minimum : Jusqu’à la fin de la croissance (18-20 ans)

Optimal : Jusqu’à la réalisation prothétique définitive (implants)

Idéal : Contention à vie dans les cas complexes

Par commodité, la contention est souvent réalisée et suivie par l’orthodontiste jusqu’à la réalisation prothétique définitive, puis le relais est pris par le prothésiste.

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Innovations et Perspectives d’Avenir

Technologies Émergentes 2024-2025

Modélisation 3D prédictive :

Les algorithmes d’intelligence artificielle analysent les données morphologiques pour anticiper la croissance des segments maxillaires chez les nourrissons. Cette prédiction permet d’optimiser la planification chirurgicale et orthodontique.

Biomatériaux innovants :

Les matrices de collagène enrichies en facteurs de croissance (BMP, PDGF) révolutionnent la reconstruction palatine. Ces biomatériaux accélèrent la cicatrisation et améliorent la qualité des tissus néoformés, réduisant les complications post-opératoires.

Impression 3D personnalisée :

Fabrication de plaques palatines sur mesure, de guides chirurgicaux personnalisés et d’appareils orthodontiques individualisés. Amélioration de la précision et du confort.

Thérapie Génique et Cellulaire

Les recherches en cours explorent la possibilité de prévenir les fentes par thérapie génique ciblée pendant la grossesse. Les cellules souches mésenchymateuses montrent un potentiel pour améliorer la régénération osseuse et tissulaire.

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Ressources pour Étudiants et Professionnels

Ouvrages de Référence Indispensables

Pour approfondir vos connaissances en orthodontie et orthopédie dento-faciale, plusieurs ouvrages constituent des références incontournables.

Le Guide clinique d’odontologie offre une vue d’ensemble des protocoles de prise en charge, tandis que les ouvrages spécialisés en orthopédie dento-faciale détaillent spécifiquement les techniques d’interception précoce des malocclusions.

Centres de Référence en France

Centre de Référence des Malformations Rares de la Face et de la Cavité Buccale : Hôpital Trousseau, Paris – Référence nationale

Centre de Référence des Malformations Cranio-Faciales Rares : CHRU de Lille – Expertise reconnue

Réseau National : Plusieurs centres de compétence sur tout le territoire assurent une prise en charge de qualité.

Associations de Soutien

Association Française des Fentes Labio-Palatines (AFFLP) : Offre information, soutien et documentation pour les familles.

Groupes d’entraide : Réseaux sociaux permettant l’échange d’expériences entre parents.

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Cas Cliniques et Protocoles de Prise en Charge

Protocole Standard : Fente Unilatérale Complète

0-3 mois :

• Plaque palatine passive
• Consultation orthodontique mensuelle
• Guidance alimentaire parentale

3-6 mois :

• Chéiloplastie (fermeture lèvre)
• Retrait plaque palatine post-opératoire

6-12 mois :

• Vélo-staphyloplastie (fermeture voile)
• Début rééducation orthophonique

12-18 mois :

• Urano-staphylorraphie (fermeture palais)
• Suivi ORL régulier (aérateurs si besoin)

3-6 ans (denture temporaire) :

• Traitement interceptif si endoalvéolie
• Quad hélix + élastiques croisés si besoin

6-12 ans (denture mixte) :

• Préparation à la greffe osseuse
• Expansion + alignement pré-GOA

9-11 ans :

• Greffe osseuse alvéolaire (GOA)
• Contention post-greffe 3-6 mois

12-18 ans (denture définitive) :

• Traitement multi-attache complet
• Préparation orthodontique si chirurgie orthognathique

18+ ans (fin croissance) :

• Ostéotomie d’avancement si nécessaire
• Pose d’implant sur site latérale
• Contention définitive

Suivi à Long Terme

Le suivi ne s’arrête pas à la fin du traitement orthodontique. Un contrôle régulier est nécessaire pour :

• Surveiller la stabilité occlusale
• Vérifier l’état parodontal (fragilité zone fente)
• Contrôler les restaurations prothétiques
• Détecter précocement toute récidive

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Points Clés à Retenir pour l’Étudiant

Fréquence : 1/700 naissances en France, 220 000 nouveaux cas/an dans le monde

Étiologie : Multifactorielle (génétique 40-60% + environnement)

Période critique : 6ème-9ème semaine embryonnaire (morphogenèse palatine)

Diagnostic : 52% détectés en anténatal (fentes labiales), quasi 0% (fentes palatines)

Formes syndromiques : 30-40% des cas (> 300 syndromes décrits)

Conséquences : Esthétiques, fonctionnelles (alimentation, phonation, audition), dentaires

Prise en charge : Équipe pluridisciplinaire (orthodontiste, chirurgien, orthophoniste, ORL)

Orthodontie : 3 phases (denture temporaire, mixte, définitive) + contention prolongée

Chirurgie : Chéiloplastie (3-6M) → Palatoplastie (6-18M) → GOA (9-11A) → Ostéotomie (18A+)

Pronostic : Excellent si prise en charge précoce et pluridisciplinaire rigoureuse

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Conclusion : Vision Globale et Perspectives

La prise en charge des fentes labio-palatines illustre parfaitement la médecine moderne : pluridisciplinaire, technologique et centrée sur le patient. Du diagnostic anténatal au traitement des séquelles après la fin de croissance, le parcours s’étend sur près de 20 ans.

L’orthodontiste occupe une position centrale dans cette équipe, intervenant dès le premier mois de vie et coordonnant souvent l’ensemble du suivi dentaire. Sa connaissance approfondie de la croissance cranio-faciale et sa maîtrise des techniques orthodontiques et orthopédiques sont essentielles.

Pour l’étudiant en médecine dentaire, cette pathologie complexe constitue un excellent modèle d’apprentissage intégrant embryologie, anatomie, physiologie, génétique, biomécanique et psychologie. Elle illustre l’importance d’une vision globale du patient, au-delà de la simple technique.

Les progrès récents en modélisation 3D, biomatériaux et thérapie cellulaire laissent entrevoir des améliorations significatives des résultats. L’objectif reste constant : offrir à chaque enfant porteur de fente une croissance harmonieuse, une fonction optimale et une intégration sociale réussie.

Message final : Tout orthodontiste, de par ses qualifications, est habilité à mener la composante orthodontique du traitement. Il est nécessaire de situer son intervention dans le « canevas » thérapeutique global pour bien identifier les objectifs, les moyens et les résultats attendus à chaque phase de la réhabilitation.

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💡 Astuce pour étudiants : Pour consolider vos connaissances, consultez régulièrement la plateforme ResiDentaire™ – QCM Médecine Dentaire : https://residentaire.com/ qui propose des exercices ciblés sur cette thématique.

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