Les explorations radiologiques en odontostomatologie

Les explorations radiologiques en odontostomatologie

8. NTRODUCTION :

En odontologie, l’examen clinique est primordial. Mais il peut être insuffisant, le recours à des examens complémentaires est indispensable pour le diagnostic, traitement et l’évolution.

La radiographie complète et précise l’observation clinique, c’est l’élément d’information indispensable pour le diagnostic et le suivi thérapeutique. La radiographie peut être intra-buccale ou extra-buccale.

2. OBJECTIFS DE LA RADIOGRAPHIE :

La radiographie a pour but :

D’évaluer l’âge dentaire, Déterminer les agénésies dentaires, Déterminer le rapport des lésions dentaires avec les germes et les structures anatomiques voisines, de révéler les manifestations osseuses de certaines maladies générales.

III – IRRADIATIONS ET RISQUES :

Les tissus sont plus ou moins radiosensibles. L’action des Rayons est importante sur les cellules jeunes elle perturbe la reproduction cellulaire.

En effet, la radiosensibilité des organismes en développement ou en croissance est importante, alors que celle des organismes adultes ou âgés est beaucoup plus faible.

Les rayons agissent sur les cellules sexuelles, les cellules de l’embryon, sur les organes hématopoïétiques, sur la peau et les muqueuses ainsi que sur les tissus osseux.

Le mauvais usage des rayons pourrait être dangereux pour le patient en cas de doses répétitives. La dose est très variable en fonction de l’équipement et surtout en fonction du champ d’irradiation.

• Dose des Rayons délivrés en μSv pour l’imagerie dentaire conventionnelle

• Les recommandations de 2007 de la CIPR (La Commission internationale de protection radiologique) précisent que la limite de dose efficace pour l’exposition professionnelle (à l’exclusion des travaux radioactifs en cas d’urgence) est de 100 mSv tous les 5 ans et de 50 mSv pour un an.

4. DEFINITIONS :

• Radiographie : Est le reflet photographique d’un objet enregistré sur un cliché obtenu par le passage de rayon X à travers cet objet.
• Les Aspects des images radiographiques :
  • Le terme « radio-transparent » ou « radio-clair » utilisé pour les tissus qui laissent passer les rayons. C’est une zone plus foncée, apparait noir sur le cliché (zone traversée par les rayonsX)
  • Le terme « radio-opaque » pour les tissus qui ne laissent pas passer les Rayonx. Est une zone pale ou blanche (Absorbe les rayons).

5. ANATOMIE RADIOLOGIQUE OSTEO-DENTAIRE (figure 1)

• Dents permanentes : La dent est radio-opaque, d’une densité plus importante que celle de l’os. L’email est une opacité dense en périphérie, la dentine est moins opaque. Au milieu la chambre pulpaire radio-claire.
• La dent permanente immature : Seule la couronne est calcifiée (opaque) avec un apex élargi.
• La dent temporaire : La couronne calcifiée, canal radiculaire large, avec l’évolution la racine s’allonge et le canal se rétrécie. Avec la poussée du germe la racine se résorbe.
• Le follicule dentaire : Image mixte, radio-claire arrondie intra-osseuse (sac folliculaire) dans laquelle une image radio-opaque (ébauche dentaire), plus au moins dense selon le stade de développement.
• L’os alvéolaire, le septum inter dentaire, sont radio-opaques, la « lamina dura » est une bande opaque fine. L’espace alvéolaire est une interligne (radio-claire) autour de la racine. Peut être élargie, rétrécie.

6. RADIOGRAPHIES INTRA-ORALES :

Ce sont les incidences ponctuelles, de très haute définition, utilisant les films dentaires sans écran, maintenus en bouche par le patient lui- même ou par l’intermédiaire d’un dispositif annexé au tube dentaire.

• Moyens : Le matériel est Un Générateur de rayons et des films.
• La retro-alvéolaire conventionnelle Utilise :
  • Un Générateur de rayons,
  • Un film argentique souple et malléable et un procédé chimique pour l’obtention de l’image. Le format du film rétro-alvéolaire est de : 3,3 x 4,5cm et de 4 x 5cm ;

Le mordu : 5,7 x 7,6 cm.

• La radio numérique :

L’appareillage utilise un tube dentaire classique. Le film radiographique est remplacé par un dispositif numérique placé en bouche (capteur). Les capteurs numériques transforment le rayonnement X (photons) en image numérique (pixels) directement et immédiatement utilisable à l’écran. Cette image peut être étudiée, analysée et modifiée sur le champ : agrandie, rehaussée, comparée à d’autres images, stockée ou imprimée

Avantages du numérique :

• Irradiation inférieure ;
• Archivage informatique ;
• Possibilité d’effectuer des tirages en plusieurs exemplaires sans nouvelle exposition ;
• Télétransmission ; –
• Contraste et tonalité optimaux grâce au traitement informatique ;
• Intérêt écologique : pas de déchets toxiques.

1. Les clichés rétroalvéolaires « clichés périapicaux » :

Ils apportent au praticien quotidiennement des renseignements surs :

• L’anatomie des racines, des canaux et des apex ;
• L’os alvéolaire, la lamina dura et l’espace desmodontal ;
• La région périapicale ;
• Le rapport des dents avec les zones anatomiques ;
• Le rapport avec le système dentaire.

• Technique classique de la bissectrice (ou méthode de Dieck) :

Le rayonnement centré sur la région apicale est perpendiculaire à la bissectrice formée par le grand axe de la dent et le plan de film. Il en résulte une image de mêmes dimensions que l’objet.

• Technique du long cône Technique du parallélisme ou téléradiographie dentaire :

Le film est placé parallèlement au grand axe de la dent et les rayons X, considérés comme parallèles, frappent perpendiculairement les deux éléments (structures dentaires et film).

Avantages :

• Absence de déformation ou d’agrandissement
• Absence de projection anatomique parasite (os malaire, apex des molaires

Figure 6. Technique de la bissectrice Figure. 5 Technique du parallélisme

VI-2. Les clichés rétro-coronaires ou clichés interproximaux (bite-wing) :

Le film (porteur d’une ailette destinée à être mordu) est placé en arrière des couronnes des dents. Cette technique, trop souvent négligée, permet de donner une image précise des couronnes, des rebords alvéolaires et des espaces inter-dentaires :

• Dépistage précoce des caries proximales ;
• Détecter les reprises de caries sous amalgame ;
• Rapport d’une obturation avec la pulpe ;
• Apprécier l’adaptation marginale des reconstitutions coronaires ;
• Apprécier l’état des septa-interdentaires.

VI-3. Les clichés occlusaux (mordu occlusal) :

C’est une méthode qui utilise un film dit mordu car maintenu dans le plan occlusal par morsure légère du patient. C’est une méthode complémentaire des incidences fondamentales (panoramique et rétro alvéolaire). Elle procure la troisième dimension, horizontale.

Ils interviennent dans :

• Le bilan d’extension d’une lésion kystique (linguale ou vestibulaire) tout en donnant des indications sur l’état des corticales.
• La localisation vestibulaire ou palatine (linguale) d’une dent incluse.
• Le déplacement axial en cas de fracture.
• Le diagnostic d’une lithiase canalaire submandibulaire radio- opaque.

• Les incidences ortho-occlusales : Le rayon est perpendiculaire au plan du film (ou à peine incliné dans l’axe des incisives) par rapport à l’arcade.
• Les Incidences dysocclusales : Le rayon oblique par rapport au plan du film entraîne une déformation volontaire de l’image destinée à dissocier des structures ou des éléments contigus

7. LES INCIDENCES EXOBUCCALES :

VII-1. La radiographie panoramique ou orthopantomogramme (OPT) :

C’est un cliché de première intention, véritable cliché de débrouillage souvent nécessaire quelquefois suffisant.

C’est un balayage panoramique dentaire à rayons X des deux maxillaires. Il montre une vue en deux dimensions d’un demi-cercle d’oreille à oreille.

Figure 7 : Technique de la radiographie Panoramique

Intérêt :

• De transformer les structures faciales courbes en une image plane et d’obtenir une image complète des deux maxillaires.
• Une étude rapide et de qualité des dents, des structures osseuses adjacentes maxillaires et mandibulaires y compris les ATM.
• La comparaison bilatérale souhaitable.

Les limites de l’orthopantomogramme :

• Impossibilité d’obtenir une représentation des maxillaires dans les classes d’occlusion II et III.
• Variabilité des distances film-objet et source-objet pour les différentes structures, d’où des facteurs d’agrandissement différents selon la localisation anatomique.
• Distorsion coronaire : les dents apparaissent de plus en plus inclinées en dehors au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la ligne médiane.
• L’image d’une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie.
• Mesures précises des distances impossibles.
• Possibilité de superpositions de structures situées hors coupe et de structures normales pouvant simuler des modifications pathologiques.
• Peu précis, surtout dans la région médiane.
• L’impossibilité d’une localisation topographique dans le plan horizontal (incidence occlusale).

Causes d’erreurs dans l’interprétation radiologique

	Figure 8 : Images radio-claires trompeuses		Figure 9 : Images denses extra-maxillaires :

VII-2. Incidence face basse bouche ouverte :

C’est l’un des clichés du crâne les plus importants. Elle fournit une vue frontale des parties de la mandibule visibles de profil sur l’orthopantomogramme, qu’elle complète ainsi dans la troisième dimension.

Intérêt :

• Localisation de DDS incluses dans l’étude du rapport des racines avec le canal alvéolaire inférieur. Toutefois, pour le manque de précision, elle est largement supplantée par la TDM.
• Traumatismes mandibulaires (fractures de l’angle ou du col).

Figure 10 : Radiographie face basse bouche ouverte

VII-3. Incidence de Blondeau :

La projection des rochers se fait au-dessous du plancher des sinus maxillaires.

Intérêt :

• ORL : exploration des cavités pneumatiques de la face (sinus maxillaires, frontaux et cellules ethmoïdales).
• Médecine dentaire et maxillo-faciale : complète le panoramique dans les pathologies concernant les sinus maxillaires (sinusite odontogène). ➔ Cependant cette incidence est de moins en moins demandée, pour explorer le massif facial, que ce soit en traumatologie ou en pathologie tumorale.

Figure 11 : Radiographie de Blondeau

VII-4. Les incidences axiales : Incidence de Hirtz

Intérêt :

• Mise en évidence des asymétries crâniennes (essentiellement des condyles, de leur forme et orientation par rapport au plan sagittal médian) ;
• Recherche de fractures des zygomatiques ;
• Etude des problèmes des localisations (ex : DDS maxillaire) ;
• Etude des ATM ;
• Recherche d’extension tumorale à la fosse ptérygo-maxillaire

Figure 12 : Radiographie de Hirtz

VII-5. Les incidences sagittales de profil :

VII-5.1. Incidence de profil strict :

Les critères de réussite de cette incidence sont la superposition parfaite du toit des orbites et des bords postérieurs des branches montantes de la mandibule.

• Cette incidence permet d’étudier :
  • Fracture alvéolaire et alvéolo-dentaire ;
  • Déplacement dentaire dans le sens antéro-postérieur ;
  • Inclusion dentaire ou de corps étranger dans les tissus mous.

VII-5.2. Téléradiographie de face et de profil :

Intérêt :

• Étude céphalométrique du crâne et de la face en orthodontie ;
• Bilans chirurgicaux : chirurgie orthognatique (pré ou post opératoires) ;
• Étude du pharyngo-larynx (ronflements, syndrome d’apnée du sommeil)

Figure 13 : Radiographie de Téléradiographie

VII-5.3. Incidence maxillaire défilé :

Il s’agit de dégager une hémi mandibule de son homologue éloignée de la plaque afin de rejeter son image vers le haut. Particulièrement intéressante pour l’étude de l’angle et du Ramus.

Figure 14 : Radiographie maxillaire défilé

VII-5.4. Incidence de Schüller :

C’est l’incidence temporotympanique qui permet l’étude des cellules mastoïdiennes (pathologie infectieuse), de la voûte temporale et de l’ATM en bouche ouverte et en bouche fermée (anatomie, fracture condylienne et dysfonctionnement).

Figure 15 : Incidence de Schüller

VII-6. L’échographie :

Des ondes ultrasons envoyées par un appareil, atteignent les tissus et sont réfléchies (obstacles) selon la densité des tissus traversés générant des échos qui sont recueillis par l’émetteur et transformés en image. Sans aucun danger pour le patient, elle peut être réutilisée pour de fréquents contrôles.

Intérêt en stomatologie :

• Exploration des glandes salivaires essentiellement dans le cadre de la pathologie tumorale ou lithiasique et étude de leur structure.
• Diagnostic des tuméfactions des parties molles de la face.
• Diagnostic et Bilan d’extension des adénopathies cervicales, kystes.
• Bilan d’extension de processus infectieux (abcès).

VII-7. Tomodensitométrie (TDM) :

La tomodensitométrie (TDM), dite aussi scanographie, tomographie axiale calculée par ordinateur (TACO), CT-scan (CT : Computerized Tomography), CAT-scan (CAT : computer assisted tomography), ou simplement scanner pour l’appareil. C’est la technique radiologique qui tend à remplacer toutes les techniques utilisant des rayons X.

La TDM permet de faire des coupes dans tous les plans et de faire des reconstitutions tridimensionnelles. Deux incidences sont utilisées en pratique ; les incidences axiale (horizontale) et coronale (frontale). L’incidence sagittale ou plutôt para sagittale est moins utilisée en tomodensitométrie en raison de sa difficulté de réalisation.

• Le dentascan :

C’est un logiciel qui permet, à partir de coupes scanner axiales, d’obtenir des reconstructions parallèles et perpendiculaires à la courbe de l’arcade dentaire. Ces reconstructions sont effectuées en grandeur réelle et permettent des mesures directes sans coefficient d’agrandissement. Initialement développé pour des applications en implantologie, son utilisation a été étendue à toute la pathologie dento-maxillaire.

Figure 16 : A- Coupes axiale B- coronales du Dentascan

Figure 17 : Coupes panoramiques du Dentascan

Indications de la tomodensitométrie :

• Pathologie tumorale : La TDM permet un bilan d’extension précis de l’envahissement osseux et des parties molles.
• Etude des rapports des 38-48 incluses avec le canal alvéolaire avant avulsion.
• Etude des rapports des 13-23 incluses avec le sinus avant avulsion.
• Indications en implantologie : La TDM couplée à un logiciel (Dentascan) permet de faire une mensuration précise de l’os alvéolaire, des rapports avec le canal alvéolaire, les sinus maxillaires et les fosses nasales. De plus elle permet le contrôle après la mise d’implants sans aucune interférence de ces derniers.

VII-8. Le Cone Beam :

Le Cone Beam (ou CBCT « Cone beam computed tomography ») est une nouvelle technique de radiographie numérisée apparue vers la fin des années 90.

Dans beaucoup d’indications, elle se substitue au Scanner X en fournissant des images comparables. (cone= cône, Beam=Faisceau).

Cette technique se distingue du scanner traditionnel par l’émission d’un faisceau de rayons X ouvert et conique effectuant une seule rotation. Elle permet l’acquisition numérisée des structures maxillaires qui, seront traitées par des algorithmes de reconstruction volumique, permettent d’acquérir des coupes, à dimensions réelles, dans les divers plan de l’espace.

FIGURE18 : Le rayon X mince de la TDM (à gauche) et le rayon conique du Cone Beam (à droite)

Le rayon X mince sur lequel la tomodensitométrie (à gauche) est basée, explore seulement une coupe de tissu, alors que le rayon conique du cone beam (à droite) explore une région tridimensionnelle avec une rotation de 360°.

• Avantage :
  • L’obtention d’images nettes des structures à densité élevée (os et dents)
  • La réduction de l’irradiation des tissus : la moins irradiante des techniques d’imagerie sectionnelle.
  • Un temps de balayage inférieur à 15 sec et une rapidité d’acquisition de l’image.
• Intérêt :

Le Cone Beam est préconisé dans les cas suivants

• Exploration pré-implantaires
• Exploration des sinus de la face et de la base du crane
• Pathologie de l’ATM (articulation temporo-mandibulaire)
• ODF et chirurgie maxillo-faciale
• Dents de sagesse et rapport avec le canal
• Pathologies tumorales
• Dents incluse

VII-9. Imagerie par résonance magnétique(IRM) :

C’est le moyen d’imagerie qui offre la meilleure résolution en contraste. Le phénomène de résonance magnétique naît de l’excitation par une onde de radio fréquence des noyaux de certains atomes soumis à l’action d’un champ magnétique intense. L’imagerie actuelle explore les protons ou noyau d’hydrogène répartis en abondance dans l’organisme et en particulier dans l’eau et la graisse. L’image est reconstruite sur écran vidéo et reproduite sur les supports photographiques habituels. On a une coloration plus ou moins dense de l’image selon l’intensité du signal reçu (hypo ou hyper signal).

Intérêt :

• Exploration des ATM permettant une étude bilatérale, simultanée, comparative et dynamique dans les 3 plans. Les différentes structures (cutanées, osseuses, musculaires, méniscales, et synoviales) sont parfaitement identifiées.
• Processus tumoraux ou inflammatoires (adénopathies, kystes, abcès).
• Pathologie de massif facial. – Exploration des glandes salivaires

VII-10. Radiographies après préparation :

VII-10-1. Scintigraphie :

C’est la première technique pour la médecine nucléaire. On injecte une substance radioactive (Technétium, iode) qui sera suivie dans l’organisme. On associe à cette substance une molécule ayant une infinité particulière pour l’organe étudié. On recherche ainsi une fixation élective. Elle permet de voir la forme et le fonctionnement de l’organe, la présence de tumeur

primaire ou secondaire. Les organes qui captent le plus ces produits radioactifs sont la thyroïde, la rate, le tissu osseux et les glandes salivaires.

VII-10-2. Sialographie :

C’est l’opacification des canalicules et du parenchyme d’une glande salivaire principale, par voie ascendante, au moyen d’un produit de contraste lipo ou hydrosoluble. Elle permet d’objectiver l’anatomie glandulaire et son fonctionnement. Cet examen permet :

• De visualiser plus précisément certaines pathologies (dystrophie, lithiase, maladie de système).
• D’objectiver le siège intra ou extra-glandulaire d’une lésion.
• De distinguer l’existence de phénomènes inflammatoires aigus ou chroniques.
• D’apprécier la fonction glandulaire sur les clichés tardifs évacuateurs.
• De rechercher des critères orientant vers la bénignité ou la malignité.

NB : La sialographie est de plus en plus remplacée par l’IRM, examen plus sensible.

VII-10-3. Angiographie :

C’est la radiographie d’un vaisseau après y avoir introduit un produit de contraste opaque aux rayons. Elle permet de :

• Observer les modifications de l’architecture vasculaire.
• Déterminer les rapports d’une tumeur vasculaire avec les vaisseaux voisins.
• Réaliser une embolisation du vaisseau nourricier.

VII-11. Autres radiographies :

Il s’agit de radiographies demandées dans le cadre d’un bilan précis : bilan préopératoire sous AG ou bilan d’extension d’une maladie susceptible d’être disséminée (granulome éosinophile, métastases) : Téléthorax de face et de profil, radiographie du squelette, radiographie du poignet : estimation de l’âge osseux de l’enfant (sésamoïde).

8. Conclusion :

La radiographie occupe une place importante dans la prise en charge des patients. A l’heure actuelle, l’imagerie numérique prend une expansion certaine, rendant obsolètes les radiographies standards. Malgré cette transition le panoramique garde sa valeur d’examen de première intention.

Sur le plan multi-planaire même si le scanner conserve ses indications, le Cône Beam représente un gold standard dans les explorations odonto-stomatologiques.

Par ailleurs, Les recommandations de bon pratique impliquent également, la justification des moyens radiologiques et d’éviter toute redondance inutile.

Les explorations radiologiques en odontostomatologie

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Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier

Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0

Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle

Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles

Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017

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