Explorations Biologiques en Stomatologie : Guide Complet en Médecine Dentaire

Mots-clés : explorations biologiques stomatologie, bilan biologique dentiste, hémogramme odontologie, hémostase chirurgie dentaire, biopsie buccale, bactériologie orale, examens sanguins patient dentaire

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Introduction : Pourquoi le Dentiste Doit Maîtriser les Examens Biologiques ?

Le chirurgien-dentiste ne se contente pas de soigner les dents. Il est en première ligne pour dépister des pathologies systémiques dont les premières manifestations apparaissent souvent dans la cavité buccale : diabète, leucémie, hémopathies, infections virales chroniques…

Les explorations biologiques jouent un rôle central dans la pratique odontologique moderne. Elles permettent de confirmer un diagnostic, d’évaluer le risque hémorragique avant une extraction, ou encore d’adapter la prise en charge d’un patient porteur d’une pathologie générale.

Ce cours, destiné aux étudiants en médecine dentaire, couvre l’ensemble des bilans biologiques standards et spécifiques : hématologique, biochimique, histologique, microbiologique et immunologique.

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Objectifs d’Apprentissage

À la fin de ce cours, l’apprenant sera capable de :

• Connaître les différentes explorations biologiques standards et spécifiques
• Planifier une prescription bien ciblée pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’une lésion ou d’une maladie
• Savoir interpréter un résultat biologique
• Établir un diagnostic étiologique des manifestations buccales d’une maladie systémique

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Indications des Explorations Biologiques

Les analyses de laboratoire peuvent être indiquées dans les cas suivants :

• Confirmer ou infirmer le diagnostic d’une lésion ou d’une maladie de la muqueuse buccale, des maxillaires ou de la denture
• Établir le diagnostic des maladies systémiques pouvant avoir leurs premières manifestations au niveau de la cavité buccale : diabète, anémie, leucémie…
• Traiter les patients à risque dont les constantes doivent être contrôlées : cardiopathies, diabétiques…

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Bilan Hématologique

L’Hémogramme (NFS — Numération Formule Sanguine)

L’hémogramme est l’étude quantitative des éléments figurés du sang. En pratique courante, il comporte l’étude de : la lignée rouge, les globules blancs et les plaquettes.

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La Lignée Rouge

Numération des Globules Rouges (Érythrocytes)

Les globules rouges sont les cellules les plus nombreuses du sang. Leur rôle essentiel est le transport de l’oxygène aux tissus. Leur durée de vie est de 120 jours.

Population	Valeurs normales	Anomalie
Homme	4,5 – 5,9 Téra/L	↑ Polyglobulie
Femme	4 – 5,4 Téra/L	—
Enfant	3,6 – 5 Téra/L	—

Téra = 10¹²

Remarque : Certains facteurs physiologiques modifient le nombre : effort physique, grossesse, émotions, repas, changement atmosphérique, altitude.

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Hémoglobine

L’hémoglobine, protéine qui donne au sang sa couleur rouge, transporte et délivre l’oxygène indispensable à la vie.

Population	Valeurs normales	Anomalie
Homme	13 – 17 g/dL	↑ Polyglobulie vraie
Femme et Enfant	12 – 16 g/dL	—
Nouveau-né	16 – 21,5 g/dL	—

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Hématocrite

Volume occupé par les globules rouges dans un volume donné de sang total.

Population	Valeurs normales	Anomalie
Homme	40 – 50 %	↑ Polyglobulie
Femme	37 – 46 %	—
Enfant	31 – 45 %	—

Diagnostic de la polyglobulie : Hémoglobine > 17 g/dL (H) et > 16 g/dL (F), et hématocrite > 50 % (H) et > 45 % (F).

La polyglobulie peut être :

• Primaire : maladie de Vaquez (anomalie des cellules-souches à caractère tumoral)
• Secondaire : par hypoxie tissulaire ou anomalie de sécrétion de l’érythropoïétine

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Anémie

Définition : Réduction du taux d’hémoglobine circulant par rapport aux valeurs attendues pour des personnes de même âge et de même sexe.

Degré	Hémoglobine
Légère	11–12 g/dL (F) / 11–13 g/dL (H)
Modérée	8–11 g/dL
Sévère	< 8 g/dL

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Taux de Réticulocytes

Les réticulocytes sont les globules rouges nouvellement formés et sortis de la moelle osseuse depuis moins de 48 h.

Valeurs normales : 20–120 Giga/L (soit 0,5–1,5 % des GR).

Signification clinique :

• Augmentation : anémie régénérative d’origine périphérique (hémolytique, hémorragie aiguë)
• Diminution : anémie arégénérative d’origine centrale (aplasie, leucémie, anémie mégaloblastique)

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Constantes Érythrocytaires

Volume Globulaire Moyen (VGM)

Calculé par : Hématocrite / Nombre d’hématies. Indispensable à la classification des anémies.

Type	VGM
Normocytaire	80 – 100 µm³ (fL)
Microcytaire	< 80 µm³
Macrocytaire	> 100 µm³

(1 femtolitre = 10⁻¹⁵ litre)

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Teneur Globulaire Moyenne en Hémoglobine (TGMH)

Calculé par : Hémoglobine / Nombre d’hématies

Valeur normale : 28 – 32 pg

• ↑ : Anémie macrocytaire
• ↓ : Anémie microcytaire

(picogramme = 10⁻¹² g)

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Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)

Calculé par : Hémoglobine / Hématocrite

Valeur normale : 32 – 36 % (normochromie)

Anomalie : diminuée dans l’hypochromie.

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Récapitulatif : Types d’Anémies

Type d’anémie	VGM	CCMH	Cause principale
Microcytaire hypochrome	< 80 fL	↓	Ferriprive si ferritine < 30 µg/L, sinon inflammatoire
Macrocytaire	> 100 fL	N	Déficit en acide folique et/ou vit. B12
Normocytaire normochrome régénérative	Normal	N	Hémorragie, hémolyse
Normocytaire normochrome arégénérative	Normal	N	Anomalie médullaire

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Numération des Globules Blancs (Leucocytes)

Ces cellules défendent l’organisme contre les agents pathogènes.

Population	Valeurs normales	Anomalie
Adulte	4 – 10 Giga/L	↑ Leucocytose / ↓ Leucopénie
Enfant	4 – 15 Giga/L	—

(Giga = 10⁹)

Formule Leucocytaire

Cellule	Adulte	Enfant	Rôle
Neutrophiles	2 – 8 Giga/L	2 – 6 Giga/L	Destruction bactérienne
Éosinophiles	0,04 – 0,4 Giga/L	0,1 – 0,5 Giga/L	Parasites, allergies
Basophiles	< 0,1 Giga/L	< 0,15 Giga/L	Phénomènes allergiques
Lymphocytes	1 – 4 Giga/L	1,5 – 7 Giga/L	Immunité spécifique
Monocytes	0,08 – 1 Giga/L	0,1 – 1,5 Giga/L	→ Macrophages

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Anomalies des Globules Blancs

Hyperleucocytose :

Anomalie	Seuil	Causes
Neutrophilie	> 7 000/mm³	Infections, inflammation, leucémie myéloïde chronique
Éosinophilie	> 500/mm³	Allergie, parasitose, dermatose
Basophilie	> 50/mm³	Maladie de Vaquez, allergie, syndromes myéloprolifératifs
Lymphocytose	> 4 000/mm³	MNI, coqueluche, LLC, lymphome
Monocytose	> 1 000/mm³	Infections, nécrose tissulaire, leucémie monoblastique

Leucopénie :

Anomalie	Seuil	Causes
Neutropénie	< 1 500/mm³	Radio/chimiothérapie, auto-immunité, leucémie
Agranulocytose	< 500/mm³	Formes sévères des causes ci-dessus
Lymphopénie	< 1 000/mm³	SIDA, déficit immunitaire, maladies auto-immunes
Monocytopénie	< 200/mm³	Aplasie médullaire, anémie de Biermer

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Numération Plaquettaire (Thrombocytes)

Les plaquettes permettent la coagulation. Durée de vie : 8 à 12 jours.

Valeurs normales : 150 – 450 Giga/L

Thrombopénie :

Degré	Seuil
Mineure	50 000 – 150 000/mm³
Modérée	20 000 – 50 000/mm³
Sévère	< 20 000/mm³

Causes : constitutionnelle, auto-immune (lupus), infections virales, purpura thrombopénique idiopathique, aplasie médullaire.

Thrombocytose (> 450 000/mm³) :

• Primaire : thrombocytémie essentielle, maladie de Vaquez
• Secondaire : post-hémorragique, infection aiguë, splénectomie

Pancytopénie : effondrement de tous les éléments figurés du sang, causé par une anomalie de la moelle osseuse.

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Exploration de l’Hémostase

L’hémostase se déroule en trois temps :

1. Hémostase primaire : Formation d’un thrombus blanc (agrégat plaquettaire)
2. Coagulation : Transformation du fibrinogène en fibrine (thrombus rouge)
3. Fibrinolyse : Destruction des dépôts de fibrine par la plasmine

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Exploration de l’Hémostase Primaire

Numération plaquettaire :

• Normal : 150 – 450 Giga/L
• < 150 000/mm³ : Risque hémorragique (thrombopénie)
• 450 000/mm³ : Risque de thrombose (thrombocytose)

Temps de saignement :

• Méthode d’Ivy (avant-bras) : 4–8 min
• Test de Duke (lobe de l’oreille) : 2–5 min
• ↑ : Thrombopénie, maladie de Willebrand, thrombopathies, interaction médicamenteuse (aspirine, ticlopidine)

Résistance capillaire (signe du lacet) :

• Négatif : < 10 pétéchies après 3 min de compression
• Positif : > 10 pétéchies (fragilité capillaire)

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Exploration de l’Hémostase Secondaire

Voie Extrinsèque

Temps de Quick (TQ) :

• Explore les facteurs : II, V, VII, X
• Normal : 12–15 sec
• Taux de Prothrombine (TP) : 75–100 %
• TP < 40 % : Risque hémorragique
• Diminution : insuffisance hépatique, avitaminose K, traitement par AVK

INR (International Normalized Ratio) :

Situation	Valeur INR
Sujet sain	1
Patient sous AVK	2 – 3
< 2	Risque de thrombose
> 3	Risque hémorragique

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Voie Intrinsèque

Temps de Céphaline Activé (TCA) :

• Explore tous les facteurs sauf le VII
• Normal : 25–35 sec (écart max. 7 sec avec témoin)
• Écart > 8 sec : Hémophilie A/B, maladie de Willebrand, traitement par héparine

Temps de Howell :

• Surveillance de l’héparine
• Normal : 90–150 sec (max. 1,5 fois le témoin)
• ↑ : Hypocoagulabilité

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Exploration de la Fibrinolyse

Temps de lyse des euglobulines (test de Von Kaulla) :

• Normal : > 3 h
• Diminué : Activation de la fibrinolyse

Dosage du fibrinogène :

• Normal : 2–4 g/L
• < 1,5 g/L : Insuffisance hépatocellulaire, CIVD, fibrinolyse primitive
• 5 g/L : Syndromes inflammatoires

Dosage des produits de dégradation de la fibrine (PDF) :

• D-dimères augmentés : Embolie pulmonaire, phlébite

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Analyse de l’État Inflammatoire

Vitesse de Sédimentation (VS)

Temps nécessaire aux éléments sanguins pour sédimenter.

Population	1ère heure	2ème heure	24 heures
Homme	2 – 8 mm	6 – 12 mm	50 mm
Femme	4 – 10 mm	7 – 20 mm	70 mm

• ↑ : Maladie inflammatoire, infections, cancer, hémopathie, arthrite, tuberculose, IDM, grossesse, sujet âgé
• ↓ : Polyglobulie, nourrisson

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Protéine C Réactive (CRP)

Protéine synthétisée par le foie, augmente rapidement en cas d’inflammation.

Normal : < 5 mg/L

La CRP est un marqueur précoce et sensible d’inflammation aiguë, plus fiable que la VS pour le suivi à court terme.

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Bilan Biochimique

Glycémie

Concentration du glucose dans le sang.

Situation	Valeur
Normal à jeun	0,70 – 1,10 g/L (3,9 – 5,4 mmol/L)
Post-prandiale (2h)	< 2 g/L
Diabète	≥ 7 mmol/L (1,26 g/L)

• Hyperglycémie (> 1,10 g/L) : Diabète, hypercorticisme, diurétiques
• Hypoglycémie (< 0,6 g/L) : Surdosage hypoglycémiants, maladie d’Addison

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Hémoglobine Glycosylée (HbA1c)

Évalue l’équilibre du diabète sur 2–3 mois.

Statut	HbA1c
Non diabétique	< 6 %
Diabétique équilibré	< 7,5 %
Diabétique moyen	7,6 – 8,9 %
Non équilibré	9 – 20 %

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Glycosurie

Présence de sucre dans les urines.

• Normal : nulle ou < 1 g/24 h
• Augmentée : Diabète mal équilibré, IDM, insuffisance hépatique, diurétiques

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Bilan Rénal

Créatinine

Déchet du métabolisme musculaire, éliminé par filtration rénale.

Population	Normal
Homme	80 – 110 µmol/L (9 – 13 mg/L)
Femme	60 – 90 µmol/L (7 – 10 mg/L)

• ↓ : Hémodilution, dénutrition, myopathies
• ↑ : Insuffisance rénale, rhabdomyolyse

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Clairance de la Créatinine

Volume de plasma filtré par unité de temps. Normal : 75–125 mL/min (baisse de 1 %/an après 40 ans).

Clairance (mL/min)	Degré d’insuffisance rénale
≤ 60	Débutante
> 30	Modérée
15 – 30	Sévère
10 – 15	Nécessite dialyse prochaine
< 10	Nécessite dialyse

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Urée et Acide Urique

Urée (azote urique) :

• Normal : 15–50 mg/L (2,5–8 mmol/L)
• Augmentée : Insuffisance rénale, déshydratation, régime hyperprotéiné
• Diminuée : Insuffisance hépatique, dénutrition

Acide urique :

• Normal : 120–420 mmol/L
• Augmenté : Insuffisance rénale, goutte, leucémie, diurétiques

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Bilan Cardiaque

Enzyme	Valeur normale
Créatinine Kinase (CK)	< 90 U/L à 30°C
LDH (Lactico-déshydrogénase)	< 250 U/L à 30°C
ASAT cardiaque	< 30 U/L à 30°C

Signification : Ces enzymes sont libérées lors de lésions tissulaires (ex. : IDM). Leur élévation peut indiquer une nécrose myocardique.

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Bilan Hépatique

Transaminases

Enzyme	Localisation	Valeur normale	Pathologies
ASAT	Cœur, foie, muscle	< 35 UI/L	IDM, hépatites, cirrhose
ALAT	Foie (spécifique)	< 30 UI/L	Hépatite, cirrhose

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Bilirubine

Résulte de la dégradation de l’hémoglobine.

Fraction	Valeur normale	Anomalie
Libre	< 10 mg/L (17 µmol/L)	↑ : Hémolyse, défaut de conjugaison
Conjuguée	< 3 mg/L (5 µmol/L)	↑ : Obstruction, hépatite virale
Totale	< 12 mg/L (20 µmol/L)	Ictère si > 50 µmol/L

Nouveau-nés : Ictère physiologique lié à l’immaturité hépatique.

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Phosphatase Alcaline

Présente dans os, foie, rein, intestin, placenta.

Population	Valeur normale
Enfant (< 15 ans)	90 – 450 U/L
Adulte (< 60 ans)	40 – 100 U/L
Adulte (> 60 ans)	50 – 130 U/L

• Diminuée : Hypothyroïdie, scorbut, anémie sévère
• Augmentée : Métastase osseuse, maladie de Paget, hépatites

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Ionogramme

Électrolyte	Valeurs normales	Anomalies
Calcium	96 – 105 mg/L	↑ Hyperparathyroïdie, myélome / ↓ Tétanie, IR
Sodium	138 – 142 mmol/L	↑ Déshydratation / ↓ Hyperhydratation
Potassium	3,5 – 4,5 mmol/L	Hyperkaliémie : IR / Hypokaliémie : pertes digestives
Fer sérique H	9 – 30 mmol/L	↑ Hémochromatose / ↓ Anémie ferriprive
Fer sérique F	8 – 28 mmol/L	—

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Analyse Biochimique de la Salive

L’analyse salivaire porte sur : sodium/potassium, chlore, calcium, protéines, immunoglobulines, urée, amylase et flot salivaire.

Utilité diagnostique :

• Maladie d’Addison
• Aldostéronisme
• Défaillance rénale
• Intoxication par métaux lourds

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Bilan Histologique

Biopsie

Prélèvement d’un fragment de tissu vivant pour examen histologique, biochimique, microbiologique ou immunologique.

Indications

• Diagnostic histologique de lésions à diagnostics multiples
• Confirmer la bénignité d’une lésion
• Dépistage/surveillance des lésions précancéreuses
• Rassurer les patients cancérophobes

Contre-indications

• Risque de dissémination (lésion maligne)
• Risque hémorragique (tumeur vasculaire, troubles de coagulation)
• Risque anatomique (lésion vasculaire/nerveuse)
• Muqueuse irradiée (risque de radionécrose)

Impératifs Techniques

• Biopsie représentative de la lésion
• Profonde pour inclure toutes les couches cellulaires
• À cheval sur muqueuse saine et atteinte (lésion homogène)
• Multiples pour lésions inhomogènes
• Éviter nécrose/ulcération
• Tissu non traumatisé

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Techniques de Prélèvement

Technique	Indication	Particularités
Biopsie incisionnelle	Confirmer/infirmer un diagnostic	Zone de transition, incision elliptique
Biopsie-exérèse	Tumeur bénigne ou suspecte	Ablation totale avec marge
Biopsie extemporanée	Peropératoire	Précise la nature tumorale
Ponction-biopsie	Lésions sous-muqueuses	Aspiration à l’aiguille

Acheminement : Fragment placé dans un fixateur (Bouin ou formol dilué), flacon fermé, boîte en polystyrène, accompagné d’une fiche clinique (siège, aspect macroscopique, diagnostic présumé, antécédents).

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Cytologie Exfoliative

Étude des cellules desquamées d’une lésion superficielle par grattage.

Indications : Mycoses, lésions blanches, lésions superficielles.

Contre-indications :

• Cancers évidents (retarde le traitement)
• Lésions sous-muqueuses non ulcérées
• Lésions très nécrotiques

Technique : Grattage → étalement sur lame dégraissée → séchage rapide.

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Biopsie Mini-Invasive par Brossage Oral

Permet l’obtention de couches cellulaires profondes avec une brosse à lame de bistouri.

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Cytoponction

Sélection des nodules à opérer par aspiration de matériel cellulaire pour étude cytologique.

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Coloration In Vivo

Utilisation de colorants vitaux peu toxiques pour observer les cellules sans altérer les fonctions vitales.

Coloration au bleu de toluidine : se fixe sur les acides nucléiques, précise les limites des lésions néoplasiques.

Utilité : Choix des sites de biopsie, surveillance des lésions précancéreuses.

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Examens Microbiologiques

Bactériologie

But : Déterminer les agents pathogènes, établir un diagnostic différentiel, prévenir la transmission.

Indications

• Lésions suppuratives résistantes
• Examen direct au microscope (souvent insuffisant seul)
• Antibiogramme : identifie le germe et sa sensibilité aux antibiotiques

Contre-indications

• Réactions allergiques
• Lésions traumatiques
• Malignité évidente
• Antibiothérapie récente (< 15 jours)

Techniques de Prélèvement

Site	Technique
Collection suppurée abondante	Ponction
Lésions de surface, alvéolites, fistules	Écouvillonnage
Poches parodontales	Pointes de papier / Curette de Gracey

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Virologie

Identifie les particules virales. Idéalement réalisée au début des signes lésionnels.

Indications

• Stomatite étendue (herpès, EBV)
• Ulcérations récidivantes
• Lésions verruqueuses
• Populations à risque

Techniques de Prélèvement

• Raclage : lésions ulcérées, ruptures de vésicules
• Biopsie : lésions verruqueuses (incision-excision)
• Transport : milieu réfrigéré, bouteille isotherme pour virus fragiles, avec fiche clinique

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Mycologie

Étudie les levures, principalement Candida albicans.

Indications

• Sécheresse buccale (précède la candidose)
• Muqueuses érythémateuses sous prothèse
• Dépôts blanchâtres

Techniques de Prélèvement

• Écouvillonnage (habituel)
• Biopsie (candidoses profondes)

Interprétation : Diagnostic si > 30 CFU de Candida albicans. L’antifongigramme précise la sensibilité aux antifongiques (résistant, intermédiaire, sensible).

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Immunologie

Teste l’immunité cellulaire, détecte antigènes/anticorps.

Indications

• Maladies identifiables par test immunologique : pemphigus, lupus, lichen plan
• Maladies altérant l’immunité : hépatites, SIDA, syphilis

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Immunofluorescence

Type	Principe
Directe	Réaction antigène-anticorps dans tissu prélevé (azote liquide, non fixé au formol)
Indirecte	Anticorps révélé par un fluorochrome

Étapes : Fixation antigène → dépôt sérum → lavage → ajout anticorps marqués → lecture au microscope à fluorescence.

Utilité :

• Bactériologie : détection de bactéries
• Virologie : détection d’antigènes viraux
• Anatomie pathologique : dépôts d’immunoglobulines
• Lésions vésiculo-bulleuses

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Examen Sérologique

Indications : Donneurs de sang/organes, sujets à risque (polytransfusés, dialysés, soignants, MST).

VIH / SIDA

Test	Utilisation
ELISA	Dépistage des anticorps anti-HIV
Western Blot	Confirmation (révèle les protéines virales)

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Hépatites

Hépatite B : Ag HBs, Ag HBc, Ag HBe, Anti-HBs, Anti-HBc

Hépatite C : Ag HCV, Anti-HCV

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Syphilis

Test	Utilisation
VDRL	Dépistage
FTA-ABS	Confirmation si VDRL positif
Autres	TPHA, Bordet Wasserman, Nelson, Kolmer Reiter

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Tuberculose

Test Mantoux (IDR à la tuberculine) : 5 unités, lecture après 48–72 h.

• Négatif : < 5 mm d’induration
• Positif : ≥ 5 mm

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Quelle Exploration Choisir ? Tableau Comparatif

Ce tableau vous aide à choisir rapidement l’examen le plus adapté selon la situation clinique rencontrée.

Situation clinique	Exploration de 1ère intention	Exploration complémentaire	Urgence ?
Extraction chez patient sans ATCD	NFS + TP/TCA	—	Non
Suspicion de diabète	Glycémie à jeun	HbA1c	Non
Lésion blanche suspecte	Cytologie exfoliative	Biopsie incisionnelle	Selon délai
Abcès récidivant résistant	Bactériologie (écouvillon)	Antibiogramme	Oui
Candidose buccale	Mycologie (écouvillon)	Antifongigramme	Non
Patient sous AVK	INR	TP	Oui
Suspicion de pemphigus	Biopsie (immunofluorescence directe)	Sérologie anticorps	Non
Suspicion VIH/hépatite	ELISA + Western Blot / Ag HBs	Charge virale	Non
Stomatite étendue herpétique	Virologie (raclage)	Sérologie EBV	Non
Inflammation systémique	CRP + VS	NFS	Non

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Erreurs Fréquentes à Éviter en Pratique Biologique Odontologique

1. Ne pas vérifier l’INR avant une chirurgie chez un patient sous AVK

Problème : Un INR > 3 expose à un risque hémorragique sévère, potentiellement incontrôlable en cabinet.

Bonne pratique : Toujours demander un INR récent (< 8 jours) avant toute acte invasif. Si INR > 3, contacter le médecin prescripteur pour adapter la posologie avant l’intervention.

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2. Prescrire un antibiogramme après antibiothérapie récente

Problème : Si le patient a reçu des antibiotiques dans les 15 jours précédents, les résultats du prélèvement bactériologique seront faussés (faux négatifs, sélection de résistances).

Bonne pratique : S’informer systématiquement de l’historique médicamenteux récent du patient avant tout prélèvement bactériologique. Respecter un délai de 15 jours minimum après l’arrêt.

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3. Négliger l’interprétation du VGM dans le bilan d’une anémie

Problème : Diagnostiquer une “anémie” sans en préciser le type expose à un traitement inadapté (supplémenter en fer une anémie macrocytaire par carence en B12 est inutile et retarde le bon traitement).

Bonne pratique : Toujours croiser VGM + TGMH + CCMH + réticulocytes pour classer l’anémie avant toute orientation thérapeutique.

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4. Réaliser une biopsie d’emblée sur une lésion évoquant une malignité évidente

Problème : Sur certaines tumeurs à fort potentiel de dissémination, une biopsie incisionnelle mal planifiée peut favoriser l’essaimage cellulaire.

Bonne pratique : En cas de forte suspicion de malignité, orienter d’emblée vers un service spécialisé (chirurgie maxillo-faciale, oncologie). Discuter en RCP avant tout acte biopsique.

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5. Confondre candidose avérée et simple portage de Candida

Problème : Candida albicans est présent à l’état saprophyte dans la cavité buccale de nombreux sujets sains. Un simple résultat positif en mycologie ne suffit pas à poser un diagnostic de candidose.

Bonne pratique : Le seuil diagnostique est de > 30 CFU. La clinique (aspect érythémateux, dépôts, symptômes) prime toujours sur la biologie.

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6. Oublier de préciser les conditions de transport des prélèvements virologiques

Problème : Les virus sont des entités fragiles. Un prélèvement acheminé à température ambiante ou sans milieu adapté peut conduire à un résultat faussement négatif.

Bonne pratique : Pour tout prélèvement virologique, utiliser un milieu réfrigéré et une bouteille isotherme. Accompagner toujours d’une fiche clinique détaillée.

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Cas Cliniques Commentés

Cas Clinique 1 : Extraction et Risque Hémorragique chez un Patient Cardiaque

Patient : Homme de 68 ans, suivi pour fibrillation auriculaire sous warfarine (AVK). Adressé pour extraction de la dent 46 (première molaire inférieure droite) en raison d’une nécrose pulpaire.

Problématique identifiée : Risque hémorragique lié au traitement anticoagulant. L’INR du patient mesuré la veille était à 3,8, soit au-dessus du seuil sécuritaire pour un geste chirurgical dentaire.

Prise en charge :

• L’extraction est différée
• Contact avec le cardiologue pour ajustement ponctuel de la posologie de warfarine
• Nouvel INR contrôlé 3 jours plus tard : 2,4 (dans la fourchette cible)
• Extraction réalisée sous anesthésie locale avec hémostase locale (suture + éponge hémostatique de collagène)
• Pas de modification de l’anticoagulation orale en accord avec les recommandations

Résultat : Cicatrisation normale sans complication hémorragique.

Point clé illustré : Le TQ/INR est indispensable avant tout acte chirurgical chez le patient sous AVK. La décision doit être concertée avec le médecin traitant.

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Cas Clinique 2 : Lésion Blanche de la Muqueuse Jugale et Suspicion de Leucoplasie

Patiente : Femme de 54 ans, tabagique active (25 paquets-années), consulte pour une lésion blanche de la face interne de la joue gauche, asymptomatique, découverte fortuitement. Présente depuis environ 6 mois.

Problématique identifiée : Lésion blanche non détachable au grattage, à bords bien définis, de 1,5 cm de diamètre. Le diagnostic différentiel inclut leucoplasie simple, leucoplasie verruqueuse, lichen plan, ou candidose chronique.

Prise en charge :

• Cytologie exfoliative initiale : négative pour les signes de dysplasie
• Traitement antifongique d’épreuve (fluconazole) négatif : lésion non modifiée
• Biopsie incisionnelle en zone de transition saine/lésionnelle, sous anesthésie locale
• Résultat anatomopathologique : dysplasie légère — leucoplasie à potentiel malin

Résultat : Patiente adressée en unité d’oncologie buccale pour surveillance rapprochée et sevrage tabagique accompagné.

Point clé illustré : Toute lésion blanche persistante > 2 semaines chez un fumeur doit bénéficier d’une biopsie. La cytologie seule est insuffisante pour exclure une dysplasie.

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Cas Clinique 3 : Découverte d’un Diabète Non Connu lors d’un Bilan Parodontal

Patient : Homme de 47 ans, en surpoids, sans antécédent médical déclaré. Consulte pour des gencives qui saignent abondamment, une mobilité dentaire de plusieurs dents et un déchaussement généralisé.

Problématique identifiée : Tableau clinique sévère de parodontite généralisée de stade III à 47 ans, évolution rapide malgré une hygiène apparemment acceptable. Le chirurgien-dentiste suspecte un facteur systémique favorisant.

Prise en charge :

• Prescription d’une glycémie à jeun et d’un bilan biologique complet
• Résultats : glycémie à jeun = 1,45 g/L (diabète avéré), HbA1c = 9,2 % (diabète non équilibré)
• Patient adressé en urgence relative à son médecin traitant pour prise en charge du diabète
• Traitement parodontal (détartrage/surfaçage) initié en parallèle après accord du médecin

Résultat : Après équilibration glycémique et traitement parodontal, réduction significative de l’inflammation gingivale à 3 mois. Le patient reconnaît rétrospectivement des signes de soif excessive et de fatigue depuis 1 an.

Point clé illustré : La cavité buccale est un miroir de l’état général. Une parodontite sévère à début rapide chez un adulte d’âge moyen justifie un bilan systémique incluant la glycémie.

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Foire Aux Questions (FAQ)

1. Quand faut-il prescrire un bilan biologique avant un soin dentaire ?

Un bilan biologique n’est pas systématique avant tout soin. Il est indiqué lorsque le patient présente une pathologie générale connue ou suspectée (diabète, hémopathie, cardiopathie, traitement anticoagulant), lorsqu’un acte chirurgical est prévu (extraction, implant, chirurgie parodontale), ou lorsqu’une lésion buccale évoque une pathologie systémique. En l’absence de facteur de risque, un simple interrogatoire médical peut suffire.

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2. Quel est le bilan minimum avant une extraction dentaire chez un patient à risque hémorragique ?

Le bilan minimal comprend : la numération plaquettaire (NFS), le Temps de Quick (TP/INR) pour la voie extrinsèque, et le TCA pour la voie intrinsèque. En cas de traitement par AVK, l’INR est l’examen central. Un TP > 75 % et un TCA dans les limites normales permettent généralement de réaliser l’acte sans risque majoré.

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3. Quelle est la différence entre le temps de Quick (TQ) et l’INR ?

Le Temps de Quick explore les facteurs de coagulation de la voie extrinsèque (II, V, VII, X). Il est exprimé en secondes et en taux de prothrombine (TP en %). L’INR (International Normalized Ratio) est une standardisation du TQ permettant la comparaison entre laboratoires, indispensable pour le suivi des patients sous AVK. Un INR normal est de 1 ; sous AVK la cible thérapeutique est généralement entre 2 et 3.

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4. Comment distinguer une anémie ferriprive d’une anémie inflammatoire ?

Les deux sont des anémies microcytaires hypochromes (VGM < 80 fL, CCMH diminuée). La distinction repose sur la ferritine plasmatique : si elle est < 30 µg/L, l’anémie est ferriprive (carence martiale). Si la ferritine est normale ou élevée malgré l’anémie, il s’agit d’une anémie inflammatoire (le fer est séquestré). La CRP élevée oriente vers l’origine inflammatoire.

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5. À partir de quel seuil de plaquettes le risque hémorragique devient-il significatif en chirurgie dentaire ?

En dessous de 50 000 plaquettes/mm³ (thrombopénie modérée), le risque hémorragique est significatif et l’acte doit être discuté avec un hématologue. En dessous de 20 000/mm³ (thrombopénie sévère), toute chirurgie est contre-indiquée sauf urgence vitale en milieu hospitalier.

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6. Qu’est-ce que le test de Mantoux et quand l’utiliser en odontologie ?

Le test de Mantoux (IDR à la tuberculine) consiste à injecter 5 unités de tuberculine en intradermique, avec lecture à 48–72 h. Il est positif si l’induration dépasse 5 mm. En odontologie, il peut être indiqué pour des patients venant de zones endémiques ou présentant des symptômes évocateurs (ulcérations buccales atypiques, état général altéré), avant des actes chirurgicaux majeurs.

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7. Peut-on réaliser une biopsie sur toute lésion buccale suspecte ?

Non. Il existe des contre-indications : lésion fortement suspecte de malignité avec risque de dissémination, lésion vasculaire ou nerveuse (risque anatomique), muqueuse irradiée (risque de radionécrose), et troubles sévères de la coagulation. Dans ces cas, il faut orienter vers un service spécialisé pour une prise en charge adaptée avant tout geste biopsique.

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8. Quelle est la fiabilité de la cytologie exfoliative pour le dépistage des cancers buccaux ?

La cytologie exfoliative est un outil de dépistage rapide et peu invasif, mais elle n’a pas la valeur diagnostique d’une biopsie. Elle explore uniquement les cellules de surface et peut donner des faux négatifs sur les carcinomes profonds. Elle est utile pour orienter le diagnostic (mycose, dysplasie superficielle) mais ne remplace jamais la biopsie lorsque la suspicion maligne est réelle.

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Conclusion

En pratique courante, le diagnostic clinique reste parfois insuffisant. Le recours aux investigations s’avère par conséquent indispensable. C’est à la lumière des données de l’examen clinique que l’odontologiste choisira l’exploration nécessaire.

La maîtrise des explorations biologiques ne se résume pas à la connaissance des valeurs normales : elle implique de savoir quand prescrire, comment interpréter, et comment adapter la prise en charge en fonction des résultats. Cette compétence transversale est au cœur de l’exercice odontologique moderne.

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