LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE

LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE

INTRODUCTION :

Les explorations biologiques désignent les actes effectués en laboratoire afin d’analyser les liquides biologiques. Ces examens complémentaires permettent de déceler des anomalies ou au contraire de contrôler la normalité des résultats grâce à des normes établies en fonction de l’âge du patient et de son sexe. Les analyses biologiques sont indispensables pour confirmer ou infirmer un diagnostic, suivre l’évolution d’une pathologie, adapter une thérapie à l’état d’un patient.

1. HEMOGRAMME OU FORMULE –NUMERATION SANGUINE (NFS):

La FNS est la mesure quantitative (numération) et qualitative (formule) des éléments figurés du sang: lignée rouge (hématies ou globules rouges: GR), lignée blanche (leucocytes ou globules blancs: GB) et plaquettes sanguines ou thrombocytes.

Lignée rouge:

La NFS mesure le taux d’hémoglobine (Hb), le volume globulaire moyen (VGM), l’hématocrite (Hte: taux d’Hb contenu dans les GR), la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH), la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH).

Normes et variations pathologiques:

Paramètre biologique :	Norme :	Pathologie :
GR	4 à 5millions/mm3	↘Anémie↗polyglobulie
Hb	35 à 45%,	↘Anémie↗polyglobulie
Hte	12 à 16g/100ml	↘Anémie↗polyglobulie
VGM	80 à 95%,	↘microcytose↗macrocytose, mégaloblastose
TCMH	20 à 23pg,	↘hypochromie
CCMH	32 à 36%,	↘A hypochrome + métabolisme fer perturbé

Le nombre d’hématies :

Les GR assurent le transport des gaz respiratoires (O2 et CO2). L’augmentation du nombre évoque une polyglobulie qui peut provenir de 2 pathologies:

• La maladie de Vaquez (prolifération maligne des cellules souches due à une sensibilité anormale à l’érythropoïétine)
• L’hypoxie (oxygénation insuffisante des tissus provoquant l’augmentation du taux d’hormone stimulant l’érythropoïèse) pouvant être causée par plusieurs facteurs: pneumopathie, cardiopathie congénitale, consommation excessive d’alcool ou de tabac, séjour en haute altitude.

La diminution du nombre de GR évoque une anémie qui peut avoir plusieurs causes:

• hémorragies aigues externes ou internes,
• défaut de production des GR ou d’Hb,
• destruction excessive des GR (hémolyse).

Hte ( Hématochrite): C’est le volume occupé par les GR dans un volume donné de sang total.

Hb( Hémoglobine) : c’est la protéine chargée du transport d’O2 dans l’organisme, elle se trouve essentiellement à l’intérieur des GR et est responsable de la couleur rouge du sang. Pour la femme enceinte et l’enfant, les taux diminuent. De nombreuses pathologies peuvent être responsables d’anomalies de l’Hte et du taux d’Hb. Le VGM, la TCMH et la CCMH permettent d’approfondir les investigations.

VGM = Hte / Nombre de GR / litre. Ce paramètre rend compte de la taille moyenne des GR. Sa valeur permet de poser le diagnostic étiologique de l’anémie. La diminution évoque une microcytose, anomalie typique de l’anémie chronique causée par la carence en fer (ferriprive). L’augmentation évoque la macrocytose retrouvée lors d’une carence chronique en vitamine B12, en vitamine B9 ou en cas d’alcoolisme.

La CCMH: C’est la concentration corpusculaire moyenne en Hb, elle correspond à la quantité d’Hb comprise dans 100 ml de GR et se calcule à partir de la valeur d’Hb et de l’Hte. La diminution confirme l’hypochromie (manque de fer). Le caractère hypochrome d‘une anémie oriente vers 3 grandes causes d’anémie:

• ferriprive liée à une carence martiale ou à des hémorragies,
• inflammatoire
• ou syndrome thalassémique.

On ne note pas d’hyperchromie: au delà d‘une certaine concentration, l’Hb précipite dans le GR.

TCMH : C’est la teneur corpusculaire moyenne en Hb, elle correspond à la quantité moyenne d’Hb contenue dans un GR et déterminée par le rapport: Hb / GR. Sa valeur varie avec

l’âge (plus élevée chez le nouveau-né, elle diminue par la suite, suivant le même mouvement que le VGM.

La lignée blanche:

Ce sont des cellules du système immunitaire, formées dans la moelle osseuse et sont présentes dans le sang, la lymphe, les organes lymphoïdes et certains tissus. Norme (4000 à 10000/mm3). Le nombre de GB circulants augmente en cas d’infection (bactérienne) ou réaction inflammatoire ou en cas de leucémie. La diminution peut évoquer certaines infections virales ou parasitaires et certains cancers. La diminution peut également résulter d’une irradiation ou de l’usage de certains médicaments (antibiotiques et chimiothérapie).

L’équilibre leucocytaire:

Les leucocytes se divisent en 2 groupes:

1. Les polynucléaires (PN): neutrophiles, basophiles et éosinophiles.
2. Les mononucléaires (MN): on distingue les monocytes et les lymphocytes T et B.

Les PN neutrophiles: Sont des phagocytes capables d’avaler et de digérer les corps étrangers à l’organisme, retrouvés donc dans les zones d’inflammation. Norme biologique (50 à 70 %).

Diagnostics possibles d’une diminution des neutrophiles: certaines infections virales ou parasitaires, l’aplasie médullaire, la leucémie aiguë, l’agranulocytose d’origine toxique ou médicamenteuse, immunologique ou constitutionnelle

Diagnostics possibles d’une augmentation des neutrophiles: infections bactériennes à germes pyogènes, maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante …), certaines parasitoses, lymphomes et syndromes myéloprolifératifs, intoxications médicamenteuses et radiations.

Les PN éosinophiles s’attaquent aux parasites sans les phagocyter (ils se fixent dessus et déversent leurs granules contenant des enzymes destinées à les détruire). Norme biologique (1 à 3 %). Augmentation dans la plupart des parasitoses; les phénomènes allergiques et réactions à certains médicaments; certaines maladies auto-immunes.

Les PN basophiles sont les GB les plus rares, ils activent la réaction inflammatoire et interviennent dans les réactions allergiques. Norme biologique (0,25 à 0,5 %). Un excès de basophiles est relativement rare et est difficile à interpréter, il peut indiquer une réaction allergique, des maladies tumorales ou infectieuses.

Les monocytes: sont des GB qui évoluent en macrophages, norme (2 à 6 %), on note leur augmentation dans les syndromes myéloprolifératifs et certaines maladies infectieuses (mononucléose infectieuse, toxoplasmose, hépatite virale…).

Les lymphocytes: ont un rôle majeur dans le système immunitaire et sont impliqués dans la fabrication des anticorps. Norme biologique (25 et 33 %). Augmentation dans les

syndromes lymphoprolifératifs, certaines maladies infectieuses (hépatite virale). Diminution au cours des traitements par corticoïdes ou des traitements immunosuppresseurs, SIDA, certaines aplasies.

Plaquettes sanguines:

Une numération plaquettaire (NP) normale varie de 150 000 à 450 000/mm3. Intérêt du dosage: explorer l’hémostase lors du bilan préopératoire, dépister une thrombopénie (risque hémorragique) ou une thrombocytose (augmentation du nombre).

II – EXPLORATION DE L’HEMOSTASE:

Définition et rappel: L’hémostase permet au sang de ne pas fuir d’un espace clos (hémostase primaire et coagulation) et d’être fluide pour circuler (fibrinolyse physiologique). L’hémostase est l’ensemble des phénomènes qui empêchent les saignements spontanés et la formation de thrombi dans les vaisseaux, et qui arrêtent les hémorragies en cas de lésion vasculaire. C’est 1équilibre dynamique permanent entre répression et activation.

Plaie vasculaire

Voie endogène (activation VII, XII, IX, phospholipides, Ca) voie exogène (PPSB)

Xa et Va

ACOD

Prothrombine thrombine

Fibrinogène fibrine

Exploration :

L’exploration de l’hémostase primaire (NP et TS ou temps de saignement) vise à rechercher 2 types de maladies hémorragiques (thrombopénies et thrombopathies).

Une thrombopénie, traduite par une NP basse, exige une exploration étiologique.

Une thrombopathie est traduite par une NP normale mais un TS allongé, dans ce cas des tests spécialisés sont nécessaires pour poser le diagnostic de maladie de willebrand ou de thrombasthénie de Glanzman.

On retiendra qu’un TS et une NP normaux suffisent à exclure toute anomalie de l’hémostase primaire.

La coagulation plasmatique: le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) et le temps de céphaline activé (TCA) permettent l’exploration globale de cette étape.

Voie exogène : TP, TQ et INR (International Normalised Ratio) ; le TP (exprimé en pourcentage d’activité), le TQ (en secondes) et l’INR explorent les facteurs provitamine K dépendants (PPSB). Le TP est bas en cas d’insuffisance hépatique. L’INR est utilisé pour surveiller les malades traités par les antivitamines K (AVK).

INR = TP (TQ) du malade / TP témoin X ISI (index de sensibilité international), ce rapport varie de 1 à 9 (quand l’INR croit, le TP diminue et inversement). Chez les malades sous AVK, la zone d’efficacité thérapeutique (qu’il faut atteindre et maintenir) est définie par rapport au risque thrombo-embolique et correspond à un INR compris entre 2 et 4,5, soit un TP de 20 à 40 %.

Voie endogène : Le temps de céphaline activée (TCA) explore tous les facteurs de la voie endogène sauf le VII. L’allongement du TCA peut révéler un déficit en un facteur de coagulation, en particulier l’anti-hémophile A (VIII) et B (IX), potentiellement responsable d‘un risque hémorragique. Le TCA sert également à contrôler les malades traités par héparines.

3. EXPLORATIONS METABOLIQUES:

Diabète (examens de dépistage):

• Glycémie à jeun (valeur normale ˂ 1 g/l), elle est ≥ 1,2 si diabète sucré.
• Glycémie postprandiale (2h après un repas) ˂ 1,2 pour le non diabétique et ≥ 1,8 en cas de diabète sucré.
• L’hémoglobine glyquée (HbA1C) est la part de l’hémoglobine qui se fixe sur le glucose en cas d’hyperglycémie. Ce paramètre biologique permet la surveillance de l’équilibre glycémique des états diabétiques (diabète instable, mal équilibré, insulino- dépendant ou non). Un taux normal d’HbA1C représente entre 4 et 6 % de l’Hb totale. Un taux élevé peut s’observer après plusieurs périodes d’hyperglycémie au cours des 120 derniers jours.

Hyperlipidémie:

Le profil lipidique d’un patient est constitué des paramètres suivants :

• Le cholestérol total (CT): ce terme inclut les taux de cholestérol HDL (lié à une lipoprotéine de haute densité) et LDL (lié à une lipoprotéine de basse densité), ainsi qu’un cinquième du taux de triglycérides. Ce taux est inférieur à 2 g/l.
• Le LDL (mauvais cholestérol): Dans le sang, la majorité du CT est composée du LDL. Chez un patient, le taux normal de LDL est inférieur à 1,6 g/l.
• Le HDL (bon cholestérol): son rôle est de capter le cholestérol en excès dans le sang et de le conduire au foie pour qu’il soit éliminé avec la bile. Le taux de HDL est considéré trop faible lorsqu’il est inférieur à 0,35 g/l, un taux supérieur à 0,60 g/l protège des maladies cardiovasculaires et annule un facteur de risque cardiovasculaire. Ainsi, un homme de 50 ans (un facteur de risque) qui présente un taux de LDL de 1,5 g/l et un taux de HDL de 0,65 g/l ne sera pas considéré comme nécessitant une prise en charge médicale.
• Les triglycérides: constituent l’essentiel des graisses du sang qui ne se trouvent pas sous forme de cholestérol. Leur taux augmente après un repas riche, lors d’une maladie du foie ou après la prise de certains médicaments. Le lien entre un taux élevé

de triglycérides (plus de 1,5 g/l) et le risque de maladie cardiovasculaire n’a pas été clairement établi.

Les transaminases sont des enzymes intracellulaires qui permettent le transfert d’amines lors des processus métaboliques et chimiques à l’intérieur des cellules:

• SGOT (Sérum Glutamo Oxalate Transférase) ou ASAT (Aspartate Amino Transférase), prédominent dans les muscles striés notamment le muscle cardiaque, elles s’élèvent dans les maladies auto-immunes, les myopathies et l’infarctus du myocarde
• SGPT (Sérum Glutamo Pyruvate Transférase) ou ALAT (Alanine Amino Transférase), prédominent dans le foie, leur élévation suggère la présence d’une nécrose hépatocytaire, un taux > 1000 UI/l est très évocateur d‘une hépatite virale ou toxique

BILAN PHOSPHOCALCIQUE :

L’équilibre phosphocalcique dépend des échanges du calcium (Ca) et du phosphore (P). 2 hormones régulent cet équilibre, l’hormone parathyroїdienne parathormone (PTH) et l’hormone thyroїdienne thyrocalcitonine (TCT). Toute pathologie touchant la PTH, la TCT ou la vitamine D engendre un déséquilibre phosphocalcique.

Pathologies générales pouvant refléter un éventuel déséquilibre phosphocalcique:

• pathologies liées à la PTH,
• pathologies liées à la vitamine D,
• pathologies liées à la TCT,
• pathologies liées à l’absorption intestinale du calcium,
• intoxication au fluor.

Le déséquilibre se traduit par des perturbations de la calcémie et / ou de la phosphorémie, on aboutit à :

• des répercussions musculaires,
• cardiaques, rénales,
• squelettiques,
• nerveuses
• et buccodentaires (retard d’éruption, agénésies, hypoplasies de l’émail, hypo minéralisation dentinaire et cémentaire, prédisposition à la carie, absence de lamina- dura au niveau de l’os alvéolaire, prédisposition à des résorptions radiculaires après traitement orthodontique ou endodontique).

Les dosages du Ca et du P sont toujours couplés pour étudier l’équilibre phosphocalcique :

• La calcémie est très stable: 95 à 105 mg/l (2,5 mmol/l), résultant d’un équilibre permanent entre l’absorption intestinale du Ca, sa fixation dans l’os ou sa libération et son élimination dans les urines.
• La calciurie normale des 24 heures ne dépasse pas 300 mg/24 h (7,5 mmol) chez l’homme et 250 mg/ 24h (6,5 mmol) chez la femme.
• Phosphorémie ou phosphatémie: 35 à 45 mg/l chez l’adulte; 40 à55 mg/l chez l’enfant; 50 à75 mg/l chez le nourrisson.
• Phosphaturie: 800 à 1300 mg/24 h (32 mmol).
• Phosphatases alcalines (PA): Leur taux dans le sang évalue les fonctions biologiques du foie ainsi que l’activité ostéoblastique. Le taux sérique des PA ne diminue qu’exceptionnellement en cas d’hypophosphatasie (maladie héréditaire se traduisant par un rachitisme et des troubles dentaires).

Variations pathologiques:

Pathologie	Calcémie	Phosphorémie	Calciurie	Phosphaturie	PA
Ostéoporose	N	N	N / ↗	N	N
Paget	N	N	N / ↗	N	↗↗
Ostéomalacie	N / ↗	↓	↓	N / ↓	↗
Hyperparathyroidie	↗↗	↓	N / ↗	↗	N / ↗
Hypoparathyroidie	↓↓	↗↗	↓	↓	N

5. EXPLORATION DE LA FONCTION RENALE:

L’exploration de la fonction rénale s’avère parfois nécessaire pour le médecin dentiste, chez le sujet âgé ou quand une pathologie est suspectée, afin d’orienter le malade ou d’adapter les prescriptions médicamenteuses à son état.

L’urée: déchet azoté qui provient de la dégradation des protéines par le foie, filtrée par les reins, éliminée dans les urines. Mesurer le taux sanguin (urémie) et urinaire (urines des 24h) permet d’identifier un éventuel dysfonctionnement des reins (insuffisance rénale par exemple).

Le rapport entre urée urinaire et urée sanguine est normalement supérieur à 10. S’il est inférieur à 10, une insuffisance rénale peut être suspectée. Le taux d’urée peut augmenter de manière significative dans plusieurs cas (chez un sujet âgé, lors d’efforts prolongés ou de régime hyperprotidique, en cas d’insuffisance cardiaque, lors d’une déshydratation ou après une intervention chirurgicale).

Le taux d’urée baisse dans les hépatites toxiques, les insuffisances hépatiques sévères, les cancers hépatiques, les cirrhoses et les malnutritions.

Créatininémie, créatininurie:

La mesure de la créatinine sanguine et urinaire renseigne sur la fonction rénale et sur la masse musculaire du patient.

La créatinine est produite à partir de la créatine (molécule nécessaire à la production d’énergie dans les muscles), la créatinine est transportée par le sang puis éliminée par les reins, dans les urines. Le dosage de la créatinine urinaire se fait par un recueil des urines produites par le patient sur une durée de 24 heures s’étalant du lever au lever du lendemain.

Le taux de créatinine peut varier d’un individu à un autre. En revanche, il est très stable pour une même personne. Chez un sportif, par exemple on observe un taux de créatinine plus élevé que la moyenne car les muscles travaillent plus intensément et produisent donc plus de créatinine. La masse musculaire d’une manière générale joue donc sur ce taux tout comme l’activité physique, une alimentation riche en protéines, l’âge ou encore le poids de l’individu. La baisse de la créatinine est rare. Elle se voit dans les états de dénutrition très avancés et dans certaines myopathies. La créatinine est élevée dans toutes les insuffisances rénales.

6. SERODIAGNOSTIC:

Couramment appelé sérologie ou bilan sérologique, c’est l’étude des sérums et des variations de leurs propriétés au cours des maladies, en virologie c’est la mise en évidence de la réaction humorale du patient vis à vis du germe.

Depuis les progrès de la biologie, la sérologie consiste à mettre en évidence des indices de présence de pathogènes dans l’organisme, au moyen de différents tests. Elle est utilisée comme outil diagnostique, comme outil de dépistage (SIDA, Hépatite…) et comme

outil épidémiologique. Les résultats du sérodiagnostic doivent être interprétés en fonction de la phase de la maladie en tenant compte de la vitesse d’apparition des anticorps.

Principes: La sérologie consiste à détecter le germe en identifiant l’antigène (Ag) exprimé par ce dernier et à évaluer l’immunité du malade en mesurant la quantité d’anticorps (Ac) spécifiques au germe.

Elle peut être utilisée également pour s’assurer de l’efficacité d’une vaccination (c’est le cas par exemple pour l’hépatite B).

Elle peut enfin servir au diagnostic d’une maladie auto-immune. Le taux d’Ac augmente après un contact avec un germe, si celui-ci est détecté par le système immunitaire. Les premiers Ac produits, après un temps de latence, appartiennent à la classe des IgM (immunoglobuline M). Les IgM laissent progressivement place aux IgG (immunoglobulines G), qui seront plus durablement produites par l’organisme. En cas de réinfection par un même agent pathogène, le taux d’IgG réaugmente brutalement par un phénomène mémoire du système immunitaire vis- à-vis du pathogène.

Les techniques sérologiques les plus utilisées:

• la technique ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay ou dosage d’immunoabsorption par enzyme liée) qui est un outil efficace pour déterminer des concentrations sériques d’Ag et d’Ac,
• le Western blot ou immunobuvardage (quasiment toujours un test de confirmation),
• la réaction en chaine par polymérase ou PCR,
• le Southern blot et le Northern blot.

Sérologie positive ou négative: La réponse immunitaire à une infection fait intervenir l’élaboration d’Ac. La présence d’Ac spécifiques à une maladie indique que la personne, à un moment donné dans le passé, a été infectée par la maladie ou est simplement entrée en contact avec l’agent pathogène. On dit que la personne est séropositive. Inversement, l’absence d’Ac indique que la personne n’a pas été contaminée, la personne est dite séronégative.

Séroconversion: La séroconversion est le passage d’une séronégativité à une séropositivité.

Tests de dépistage de l’hépatite virale B:

Le VHB étant un virus à ADN doublement enveloppé et très résistant, portant des Ag associés à l’enveloppe, l’Ag de surface HBs reste le marqueur viral le plus fréquemment recherché dans le sérum et constitue le signe le plus constant de l’infection. L’Ag de capside HBc (exclusivement tissulaire) n’est pas décelable dans le sérum, il est présent dans le foie. L’Ag HBe est un produit de sécrétion de la capside et est excrété à l’état libre dans le sérum, sa présence témoigne d’une multiplication virale intense.

• L’Ag HBs apparaît précocement plusieurs semaines avant l’ictère et persiste quelques mois, sa persistance au delà de 6 mois est en faveur d’une hépatite chronique.
• Les Ac anti-HBs apparaissent tardivement quelques semaines à quelques mois après la disparition de l’Ag HBs signant la guérison. Mais dans les hépatites fulminantes ils apparaissent précocement et l’Ag HBs n’est plus mis en évidence lors de l’infection.
• L’Ag HBc n’est pas détecté car il n’existe pas à l’état libre dans le sérum, il n’est présent que dans le foie dans l’hépatite chronique.
• Les Ac anti-HBc apparaissent précocement dans le sérum lors de l’hépatite aigue, dès l’augmentation des transaminases. Le titre baisse au cours de la guérison. Ils persistent en cas d’hépatite chronique.
• L’Ag HBe est trouvé au tout début de l’hépatite commune associé à l’Ag HBs puis disparaît comme ce dernier. Sa disparition est de bon pronostic. Cet Ag peut persister en cas de passage à la chronicité.
• Les Ac anti-HBe: leur apparition annonce la diminution de l’Ag HBs, la disparition des virus circulants et la guérison. L’Ag et les Ac HBe existent de façon variable lors de l’hépatite chronique.

Situation clinique :	Transaminases (SGPT) :	Marqueurs sérologiques :
Début hépatite aigue :	+ + +	Ag : HBs et HBeAbsence d’Ac
Phase d’état hépatite aigue :	+ + +	Ag : HBs et HBeAc : anti-HBc
Convalescence hépatite aigue :	+ / normal	Ac : anti-HBe et anti-HBc
Guérison hépatite aigue :	normal	Ac : anti-HBc
Immunité ancienne ou vaccination:	normal	Ac : anti-HBs
Hépatite chronique :	+	Ag: HBs (+++), HBe (+/0),Ac: anti-HBe (+/0), anti-HBc, anti-HBs indétectables car excès d’Ag HBs

Conclusion :

Les explorations biologiques concernent plusieurs fonctions physiologiques de l’organismes, elles offrent une aide précieuse pour l’appréciation de l’état de santé du patient

Le médecin dentiste doit maitriser ces explorations afin de pouvoir les interpréter correctement et adapter sa prise en charge selon les l’état des fonctions biologiques exprimés par les bilans biologiques demandés

LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE

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