Les Examens Radiologiques en Odontostomatologie

Les Examens Radiologiques en Odontostomatologie

Introduction

Les examens radiologiques représentent une partie des examens complémentaires. Ces derniers sont l’extension d’un examen clinique précis et minutieux et devront être justifiés. Ils impliquent une bonne connaissance de leurs principes et de leurs indications.

Radiographie à rayons X

Clichés sans préparation

Clichés intra-buccaux

La radiographie intra-buccale est une méthode d’exploration du système dentaire qui a pour but de mettre en évidence les différents éléments dentaires et maxillaires, en évitant les superpositions des autres plans dentaires ou osseux, et en évitant au maximum les déformations de ces éléments.

Méthode par projection oblique

Il s’agit de l’incidence rétro-alvéolaire et les incidences dysocclusales.

La rétroalvéolaire
Elle donne une projection réelle de la dent, son intérêt réside dans les détails qu’elle offre. Elle apporte quotidiennement au praticien des renseignements inestimables sur l’anatomie des racines, des canaux et des apex ainsi que sur l’os alvéolaire, la lamina dura et l’espace desmodontal. C’est un outil indispensable pour le diagnostic, le contrôle et la surveillance du traitement canalaire.

Il existe deux techniques :

• La technique de la bissectrice : On place le film au contact de la dent, et le rayon est envoyé perpendiculairement par rapport à la bissectrice de l’angle formé par l’axe principal de la dent et le film.
• La technique des plans parallèles : Elle consiste à placer le film non déformé parallèlement à l’axe longitudinal des dents et à envoyer le rayon central perpendiculairement au sujet et au film.

Cette dernière est actuellement remplacée par la radiovisiographie (RVG). Le film est remplacé par un capteur numérique. Elle permet de supprimer l’étape de développement et un gain de temps important.

Le mordu occlusal
Le plan de référence horizontal est le plan occlusal, le film est maintenu par morsure entre les arcades, les structures anatomiques examinées sont interposées entre la source de rayonnement et le film.

Ce dernier est indiqué dans :

• Étude des anomalies dentaires (localisation d’une dent incluse ou ectopique).
• Inclusion palatine ou vestibulaire des canines.
• Étude des fentes vélopalatines.
• État des fractures dans le plan horizontal.
• Lithiases salivaires sous-maxillaires.

Méthode par projection orthogonale

Cette méthode donne une image fidèle, dans leurs formes et leurs dimensions des structures examinées.

Film à ailettes mordues ou rétrocoronaire « BITE WINGS »
Les rayons sont orthogonaux grâce à une languette en papier collée au film et perpendiculaire à celui-ci, cette languette sera maintenue dans le plan occlusal par morsure. Le film sera situé en arrière des couronnes.

Cette méthode permet de mettre en évidence les lésions interproximales, des lésions du collet, et elle donne des indications précieuses sur l’état des structures parodontales.

Son inconvénient réside dans le sacrifice de la région pérapicale au profit d’une meilleure précision de la région péricoronnaire.

Clichés extra-buccaux

Incidences de face

1) Incidence de BLONDEAU « NMP »
C’est une incidence postéro-antérieure, le rayon principal fait un angle de -50° avec le plan de référence standard (plan orbito-méatal).

2) Incidence face de face « NFP »

Face haute :
C’est une incidence postéro-antérieure, le rayon principal fait un angle de -25° avec le plan orbito-méatal. Elle permet de mettre en évidence :

• Les sinus frontaux.
• Les cellules ethmoïdales.
• Les fosses nasales (cloison, cornet moyen et inférieur).
• Toit et parois latérale de l’orbite.
• Partie antérieure de la voûte.
• Bord inférieur des sinus maxillaires.
• Symphyse et branche montante de la mandibule.

Face basse :
C’est une incidence postéro-antérieure, le rayon principal passe par la muqueuse et ressort au milieu de l’arête nasale. Il fait un angle de +25° avec le plan orbito-méatal. Elle permet de visualiser :

• La branche montante de la mandibule.
• Branche horizontale (région postérieure).
• Parois postérieures des sinus maxillaires.
• Fente sphéno-maxillaire.
• Le sinus sphénoïdal.

3) Incidence de HIRTZ : « incidence axiale »
Le rayon principal suit le trajet de la région rétro-symphysaire. Il fait un angle de +195° avec le plan orbito-méatal. Le but de cette incidence est l’étude de la base du crâne :

• En avant et en dehors : orbite et sinus maxillaire sont superposés.
• Au centre : les fosses nasales (cloison, vomer, cornet) sont superposées aux cellules ethmoïdales.
• En arrière : le sinus sphénoïdal est projeté dans la clarté du cavum.
• Latéralement : les trous ovales (nerf maxillaire inférieur) et petit rond (artère méningée moyenne) sont bien visibles.

4) Incidence de la pyramide nasale
Permet de visualiser :

• Les structures nasales.
• Apophyse montante du maxillaire supérieur.
• Les os propres du nez.
• Épine nasale du frontal et du maxillaire supérieur.

Incidences de profil

1) Incidence de profil antérieure, ou de profil strict
Permet de visualiser :

• Les sinus frontaux.
• Les sinus maxillaires.
• Le palais osseux.
• Le cavum.
• La mandibule.

2) Incidence maxillaire défilé
La tête est inclinée vers le côté à examiner, permettant une étude satisfaisante d’une hémi-mandibule (branche horizontale jusqu’au condyle).

3) Incidence de SCHULLER (temporo-tympanique)
Cette incidence unilatérale permet l’étude des ATM, et éventuellement de la mandibule et des condyles lors de l’ouverture et la fermeture buccale.

4) Incidence unilatérale du malaire
Permet de visualiser le malaire en étalant son corps et ses trois apophyses.

5) TLR de profil
Cette incidence est utilisée en ODF et à degré moindre en chirurgie maxillo-faciale. Elle est utilisée pour les analyses céphalométriques permettant une analyse qui est à la fois diagnostic et pronostic.

Panoramique ou Orthopantomographie

Coupe tomographique volumineuse permettant d’avoir une visualisation globale. Elle doit son nom au fait qu’elle explore :

• L’ensemble des arcades dentaires (dent et parodonte).
• L’ensemble de la mandibule, des ATM et accessoirement les arcades zygomatiques.

Indications des principales incidences de base en fonction des structures à explorer

Structure	Incidences
Sinus maxillaires	BLONDEAU, HIRTZ, incidence de profil
Sinus frontaux	Face haute, HIRTZ hyper axiale
Sinus sphénoïdal	BLONDEAU, HIRTZ, incidence de profil
Cellules ethmoïdales	Face haute, HIRTZ
Fosses nasales	Face haute, HIRTZ, BLONDEAU
La mandibule	Panoramique, face basse, maxillaire défilé, SCHULLER

Clichés avec préparation

La sialographie

C’est la radiographie des glandes salivaires préalablement opacifiées par voie canalaire ascendante à l’aide d’un liquide radio-opaque dit de contraste à base d’iode. Le principe consiste à opacifier et visualiser les glandes salivaires, le produit est injecté à l’aide d’une fine aiguille dans le canal d’excrétion de la salive. Il tapisse ses parois qui seront visibles sur les clichés grâce à ses propriétés radio-opaques.

• Le premier cliché doit être pris dans la minute qui suit l’opacification.
• Le deuxième cliché est fait 1h après (parotide) et 24h après (sous-maxillaire).

Radiographie :

• Pour la parotide : Face basse, HIRTZ, profil, panoramique.
• Pour la sous-maxillaire : Maxillaire défilé, profil, face basse, BLONDEAU, panoramique, mordu occlusal.

Le sialogramme :
Les clichés radiographiques doivent faire l’objet d’une analyse minutieuse qui portera sur l’aspect du canal et le parenchyme. Le sialogramme d’une glande normale comporte deux types d’images élémentaires : parenchyme et canal (le diamètre du canal de Stenon est de 2 mm, le canal de Wharton est de 3 mm).

Le sialogramme d’évaluation :
Une parotide normale se vide presque totalement en 1h et la sous-maxillaire en 24h.

La scintigraphie

C’est une technique précise qui permet d’apprécier la valeur fonctionnelle de tout ou une partie du système salivaire. Le principe consiste à injecter au patient un produit radioactif, qui varie selon l’organe examiné (Thallium, Technétium, Iode). Cette substance ne présente aucun danger pour le patient, car elle est administrée en très petite quantité, qui va se fixer sur l’organe à étudier.

Une fois l’injection effectuée, il faut souvent attendre plusieurs heures avant que le praticien ne mette en marche l’appareil, celui-ci analyse les rayonnements émis qui dépendent de la plus ou moins bonne vascularisation de l’organe étudié.

Indications :

• Lithiase des glandes salivaires : excrétion allongée.
• Parotidite et sous-maxillite : hyperfixation du Technétium 99 en cas de phase aiguë.

Variantes : Scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse est une méthode simple, non invasive, reproductible, donnant des informations sur la viabilité métabolique de l’os. La captation du radiotraceur dépend de la préservation d’un apport vasculaire nutritionnel satisfaisant et d’un réseau d’ostéocytes et d’ostéoblastes.

Indications :

• Recherche de métastases osseuses.
• Recherche de foyers ostéitiques.

Angiographie

Permet de confirmer le diagnostic, afin de débuter un traitement.
Déterminer les rapports d’une tumeur vasculaire avec les vaisseaux voisins.

Artériographie

C’est la radiographie des artères et des branches, après injection directe dans des vaisseaux de produit opaque aux rayons X. Elle permet :

• Une appréciation hémodynamique de la lésion (parenchymographie).
• De représenter les vaisseaux sanguins au niveau de la face (carotide externe et ses branches).
• Dépister les tumeurs vasculaires.

Arthrographie

C’est l’opacification des ATM par un produit de contraste, pour permettre l’étude des structures non opaques à la radiographie. Elle trouve son indication dans l’étude des pathologies ménisco-condyliennes.

Explorations spécifiques

Tomographie

Cette technique utilise un appareil à balayage multidimensionnel qui permet de réaliser des coupes très fines de 1 à 0,5 cm dans les trois sens de l’espace. Elle est utile pour repérer en profondeur, à des niveaux différents, l’étendue d’une destruction osseuse ou d’une tumeur.

Tomodensitométrie « scanographie »

C’est un examen radiologique qui consiste à explorer l’intérieur de l’organisme en associant une source de rayons X, un détecteur, un amplificateur et un ordinateur. L’appareil utilisé est appelé « scanner ». La source émet des rayons X et effectue une rotation autour de l’organe à étudier. La scanographie est capable de donner une image spatiale de l’organe étudié.

Indications :

• Traumatologie.
• Pathologie tumorale et inflammatoire.
• Malformation crânienne.

Cône beam tomographie volumique à faisceau conique

C’est une nouvelle technique de radiographie numérisée apparue vers la fin des années 90. Comme son nom l’indique, elle utilise un faisceau d’irradiation de forme conique. Cet appareil présente notamment l’avantage d’être plus précis que le panoramique dentaire en offrant une résolution similaire, voire supérieure à celle du scanner, avec en plus la possibilité d’une reconstitution en 3D. Mais il a ses limites : il ne permet pas d’étudier les tissus mous, ni de mesurer la densité.

Indications :

• L’étude radiologique préimplantaire.
• L’examen des articulations temporomandibulaires.
• L’exploration des sinus maxillaires.
• Bilan des troisièmes molaires, dents incluses et ectopiques, la pathologie tumorale de la mandibule et du maxillaire, et enfin le bilan radiologique orthodontique.

Imagerie par résonance magnétique « IRM »

Fait partie des examens complémentaires d’imagerie médicale tout comme la radiographie, l’échographie ou le scanner. Les images sont réalisées grâce à un champ magnétique produit par un aimant, dans lequel passent des ondes radio qui vont faire « résonner » des atomes d’hydrogène du corps.

C’est un système informatique qui, en fonction des informations renvoyées à l’organisme, va composer une image numérique qui sera imprimée sur un film.

Indications en pathologie maxillo-faciale et stomatologie :
Permet deux types d’approches complémentaires :

• La première à visée morphologique anatomique, donc permet d’étudier l’anatomie du massif facial : os, muscle, graisse, vaisseaux, parenchyme glandulaire, dents.
• La deuxième à visée diagnostique, voire post-thérapeutique, en déterminant : malformations cranio-faciales, processus tumoraux inflammatoires, détection d’une adénopathie cervico-faciale, inflammation sinusienne.

Échographie

L’échographie reprend l’idée du sonar (Sound Navigation and Ranging). Une sonde émet des impulsions ultrasonores qui se propagent à travers l’organisme, se réfléchissent sur les obstacles rencontrés, formant des « échos » qui constituent une information captée en retour par la sonde, transformée en signal vidéo affiché sur un moniteur. Les échos à l’origine de l’image échographique résultent des propriétés acoustiques de la matière.

Indications :

• Elles sont dominées en stomatologie par l’exploration des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs, des parties molles cervicales avec en particulier les chaînes lymphatiques et les éléments de la langue (mobile, base et plancher).
• Bilan d’extension des processus tumoraux malins (adénopathie cervicales).
• Diagnostic des affections sinusiennes.

Conclusion

La radiographie tient une place indéniable dans le plan de traitement. Elle reste cependant un examen complémentaire qui ne se substituera jamais au sens clinique du praticien. Il incombera à ce dernier d’en maîtriser les rudiments sans pour autant en faire un usage abusif.

Bibliographie

• Ruhin-Poncet B, Martin-Duverneuil N. Conduite à tenir devant une image radioclaire des mâchoires. Actual Odonto-Stomatol. 1 nov 2014;(270):412.
• Barnes L. Surgical Pathology of the Head and Neck. CRC Press; 2001. 836.
• Lim AA-T, Peck RH-L. Bilateral mandibular cyst: lateral radicular cyst, paradental cyst, or mandibular infected buccal cyst? Report of a case. J Oral Maxillofac Surg Off J Am Assoc Oral Maxillofac Surg. juill 2002;60(7):8257.
• Case Archive – School of Dental Medicine – Case Western Reserve University [Internet]. [cité 6 nov 2017]. Disponible sur : https://dental.case.edu/ommds/case-archive/
• Fowler CB, Brannon RB, Kessler HP, Castle JT, Kahn MA. Glandular Odontogenic Cyst: Analysis of 46 Cases with Special Emphasis on Microscopic Criteria for Diagnosis. Head Neck Pathol. 14 sept 2011;5(4):3647.

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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