Les étiologies des anomalies dento-maxillo-faciales / Orthopédie dento-faciale

Les étiologies des anomalies dento-maxillo-faciales / Orthopédie dento-faciale

Introduction

Le diagnostic, du grec « la connaissance », est une opération mentale qui consiste à regrouper les symptômes témoignant d’une déformation ou malformation particulière (diagnostic morphologique) pouvant relever de plusieurs causes (diagnostic étiologique), tout en s’assurant que les symptômes observés ne peuvent témoigner d’autres syndromes (diagnostic différentiel). L’objectif de ce cours est d’identifier les causes des anomalies dento-maxillo-faciales, afin de mieux les comprendre et d’établir un traitement adéquat en fonction de leurs étiologies.

Définition et formes cliniques des anomalies dento-maxillo-faciales

Définition

L’étiologie est définie comme la recherche des mécanismes causaux des maladies, ce qui permet de traiter leurs effets en fonction de leur cause. Il est important de noter que les anomalies orthodontiques ne sont pas des maladies, mais des variations.

Formes cliniques des anomalies dento-maxillo-faciales

Anomalies morphologiques

• Anomalies des structures osseuses : Par exemple, réduction ou augmentation du volume de l’un des deux maxillaires dans les trois sens de l’espace, comme la classe II/1 squelettique par rétromandibulie.
• Anomalies dento-alvéolaires : Par exemple, la rétro-alvéolie supérieure.
• Anomalies des relations d’arcades : Dans les trois sens de l’espace, comme l’infra- et la supraclusion, ou la dysharmonie entre la taille des dents et celle des maxillaires (DDM par défaut ou excès).
• Anomalies dentaires : Par exemple, l’absence ou l’inclusion d’un germe dentaire.
• Anomalies des tissus mous : Par exemple, brièveté de la lèvre supérieure, langue trop volumineuse, anomalies d’insertion des freins, ou défauts parodontaux.

Anomalies fonctionnelles

• Anomalies cinétiques des relations d’arcades : Par exemple, la classe III fonctionnelle.
• Anomalies d’une fonction oro-faciale : Par exemple, déglutition atypique ou ventilation buccale.

À l’étude de ces anomalies orthodontiques s’ajoutent les malformations congénitales, telles que les fentes labiales et palatines, les séquelles orthodontiques des grands syndromes cranio-faciaux, ainsi que les séquelles des traumatismes faciaux.

Étiopathogénie

Chaque facteur étiologique, qu’il soit primaire ou secondaire, s’exerce pendant une période définie (continue, intermittente ou temporaire, pré- ou postnatale) sur un tissu spécifique (dentaire, osseux, musculaire, etc.) et entraîne des conséquences précises, telles que des dyskinésies ou des troubles de l’occlusion. Le schéma causal peut être résumé ainsi : Cause → Temps d’application → Tissu → Conséquences. Par exemple, une déglutition atypique exercée pendant la denture temporaire sur le tissu dento-alvéolaire peut entraîner une pro-alvéolie supérieure.

Facteurs étiologiques

Les facteurs étiologiques peuvent être d’origine primaire (constitutionnelle ou pathologique), secondaire (acquise) ou mixte (prédisposition primaire + aggravation secondaire).

Facteurs primaires

Hérédité

Les facteurs héréditaires ont longtemps été considérés comme la principale cause des anomalies dento-faciales. Leur rôle exact a été récemment précisé grâce aux études sur les jumeaux et leurs familles. La transmission des informations génétiques intervient à trois stades successifs :

• Au moment de la différenciation cellulaire (embryogenèse).
• Au cours de la morphogenèse des différents organes (organogenèse).
• Après la naissance, tout au long de la croissance.

Certains caractères génétiques s’expriment à des moments spécifiques. Par exemple, la taille et la forme du nez deviennent comparables à celles d’un parent à l’adolescence, de même pour les lèvres. L’hérédité peut influencer :

• Le système neuromusculaire : Les facteurs héréditaires sur le tissu musculaire entraînent des modifications du volume, de la position, du tonus, de la contractilité et de la coordination neuromusculaire des muscles de la face, de la bouche et de la langue (macroglossie vraie, microglossie).
• Le système dentaire : Les études sur les jumeaux montrent que de nombreux caractères dentaires sont génétiquement déterminés, comme la taille des dents (microdontie, macrodontie), leur forme et structure (amélogenèse imparfaite, dentinogenèse imparfaite), leur nombre (agénésie, dents surnuméraires) ou leur position (transposition, inclusion).
• Le système osseux : L’influence génétique sur le développement osseux de la mandibule, du maxillaire supérieur et des autres os du complexe cranio-facial peut provoquer des malformations affectant les dimensions, la forme, la position (prognathie) ou le nombre des os.
• Les tissus mous : Par exemple, les fentes faciales, les anomalies des freins labiaux ou l’ankyloglossie.

Note : Il est essentiel de différencier les caractères liés à l’origine ethnique (par exemple, le prognathisme facial dans certaines populations) de ceux liés aux traits familiaux, qui ne se limitent pas aux ascendants directs.

Causes congénitales

Les anomalies cranio-faciales d’origine congénitale ont des étiologies multifactorielles, souvent avec une composante génétique. Les principaux facteurs tératogènes au niveau cranio-facial incluent l’alcool, les médicaments, le tabac, les radiations et l’hyperthermie. Exemples : fentes labio-palatines, craniosténoses, syndrome de Crouzon.

Facteurs architecturaux ou structuraux

Caractères structuraux de Delaire

Delaire identifie des signes architecturaux au niveau des structures crânienne, maxillaire et mandibulaire responsables de l’apparition des dysmorphoses cranio-maxillaires. Par exemple, parmi les facteurs favorisant les classes II : l’allongement de la base du crâne, l’allongement vertical du maxillaire, l’allongement de la base palatine (dolichomaxillie), ou le raccourcissement du ramus et/ou du corpus (micromandibulie).

Caractères structuraux de Björk

Le type de croissance de Björk repose sur l’analyse de huit caractères structuraux de la mandibule, déterminant trois types de rotations mandibulaires (antérieure, moyenne, postérieure) en lien avec la typologie faciale (face courte, moyenne, longue).

Troubles métaboliques et pathologiques

Les maladies générales d’origine nutritionnelle ou endocrinienne peuvent affecter la croissance et favoriser l’apparition de dysmorphoses, comme la sous-alimentation, les troubles hormonaux ou les carences en vitamines C, A et D. Exemples : hypominéralisation des incisives et molaires (MIH) liée à un manque de vitamine D ou à une hypocalcémie, retard d’éruption des dents chez les patients présentant un retard de croissance.

Traumatismes

Les traumatismes peuvent être prénataux, obstétricaux ou postnataux, et de nature constitutionnelle ou acquise. Les traumatismes postnataux peuvent survenir à tout âge et affecter le complexe cranio-facial (osseux ou dentaire). Exemples :

• Les traumatismes directs ou indirects sur les articulations temporo-mandibulaires (ATM) peuvent distaler les condyles, entraînant des classes II squelettiques.
• Un traumatisme sur les incisives temporaires peut provoquer une impaction des germes des dents définitives.

Facteurs secondaires (acquis)

Dysfonctions

Déglutition primaire (atypique)

• Selon Dahan, une pulsion linguale trop avancée favorise une béance incisive et une vestibuloversion des incisives.
• Une déglutition dysfonctionnelle liée à une brièveté du frein lingual limite la mobilité de la langue, maintenant une position basse et avancée, ce qui peut favoriser une classe III, des endoalvéolies maxillaires ou des articulés croisés.
• Selon Deblock, une déglutition immature peut engendrer un déséquilibre disco-condylien à l’origine de luxations.

Respiration buccale

De nombreux enfants présentent une ventilation mixte, alternant entre respiration nasale et buccale, avec des conséquences sur :

• La colonne vertébrale : Le respirateur buccal est souvent longiligne, hypotonique, avec des anomalies de la colonne vertébrale.
• Le comportement lingual : Chabbre note une modification de la posture linguale, plus antérieure, pour dégager les voies aériennes, entraînant de nouvelles postures mandibulaires, céphaliques et posturales, à l’origine de déviations de la morphogenèse faciale.
• L’hypodéveloppement du maxillaire : Cela peut se manifester par une endoalvéolie et une vestibuloversion des incisives non soutenues par les lèvres sous l’action de la langue.
• Les troubles de la croissance mandibulaire : Caractérisés par une rétrognathie mandibulaire, une rotation postérieure et une augmentation significative de l’angle goniaque.

Mastication

L’étude expérimentale de Poikela et al. sur des lapins montre que la fonction masticatoire unilatérale est responsable d’une asymétrie de la croissance cranio-faciale.

Para-fonctions

Les para-fonctions, fréquentes, incluent la succion digitale ou de la tétine, le mordillement des lèvres, d’un crayon ou des ongles, et le bruxisme. Selon Melson, cité par Rymond, ces habitudes ont une influence nocive sur la croissance et l’installation de malocclusions, comme :

• Une béance antérieure due à la succion du pouce.
• Une vestibuloversion des incisives maxillaires et une linguoversion des incisives inférieures.
• Une endoalvéolie, un articulé inversé postérieur, ou un encombrement antérieur maxillaire.

Déséquilibres musculaires

Les déséquilibres musculaires entre groupes antagonistes s’expriment au repos et en fonction. Même faibles, ces déséquilibres au repos ont une action morphogénétique importante en raison de leur durée. Exemples :

• Posture céphalique : Une posture en extension favorise le développement vertical de la face par la tension des tissus mous, tandis qu’une flexion tend à le limiter.
• Équilibre mandibulaire : Des muscles élévateurs forts limitent la divergence mandibulaire. Un déséquilibre propulseurs-rétropulseurs contribue au développement d’une classe II ou III.
• Déséquilibre labio-lingual/linguo-jugal : Des lèvres hypertoniques favorisent une linguoversion des incisives, une rétroalvéolie ou un encombrement incisif avec supraclusion.

Causes dentaires

• La persistance des dents temporaires, la présence de germes surnuméraires (odontomes) ou les traumatismes en denture temporaire peuvent provoquer l’inclusion ou l’évolution dystopique des dents permanentes.
• La perte prématurée des dents temporaires ou les caries non traitées entraînent une migration des dents adjacentes, une mésioversion des premières molaires et une perte d’espace sur l’arcade.

Facteurs muqueux

• Un frein hypertrophique de la lèvre s’oppose au rapprochement des incisives.
• Une brièveté du frein de la langue entraîne une absence d’élévation du muscle lingual.
• Une fibrose gingivale ou un kyste péricoronaire peut constituer un obstacle à l’éruption dentaire.

Causes iatrogènes

• L’extraction de dents temporaires ou permanentes sans conservation de l’espace.
• Un traitement orthodontique inadapté.

Conclusion

Les directions classiquement suivies dans la recherche des étiologies des anomalies dento-maxillaires incluent l’influence des fonctions, de l’hérédité, et de la posture générale de l’individu, qui ne doit plus être négligée. Cette posture est liée à la posture cranio-cervico-faciale, elle-même en relation avec la posture linguale, dépendante des fonctions, notamment respiratoires, qui jouent un rôle dans le développement harmonieux du sujet.

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