Les dysfonctions oro-faciales

Les dysfonctions oro-faciales

INTRODUCTION :

La croissance du massif facial est dépendante de facteurs génétiques mais le développement des structures oro-faciales est soumis à l’influence des facteurs d’environnement que sont les comportements neuromusculaires au cours des différentes fonctions.

Une déviation ou un retard de maturation de ces fonctions peuvent entrainer des contraintes osseuses et alvéolaires qui peuvent modifier la position des dents et aggraver certaines dysmorphoses orthodontiques.

1. Les dysfonctions oro-faciales :
   1. Définitions :

• Fonction : réponse d’un organe a un besoin. Elle exige une conduite motrice coordonnées appelée praxie.
• Dysfonction : fonction nécessaire à la survie ou à la communication mais dont le déroulement est pathologique.
• Praxie : c’est l’ensemble de mouvements volontaires coordonnés en fonction d’un but visé.
• Dyspraxie : c’est un dysfonctionnement du développement de la coordination motrice (l’ensemble des troubles du développement moteur qui survient lors de l’acquisition des praxies oro-faciales)

2. La ventilation :
   1. Définitions : il sera préférable de différencier la ventilation de la respiration :

• La respiration : c’est l’ensemble des phénomènes qui concourent à apporter aux cellules l’oxygène de l’air, dont elles ont besoin pour leur énergie, et à rejeter le gaz carbonique qu’elles produisent (phénomène cellulaire).
• La ventilation : c’est le renouvellement de l’air dans les poumons.

TALMANT définit la ventilation nasale optimale : « la ventilation doit être nasale à l’inspiration comme à l’expiration, de jour comme de nuit, au repos comme à l’effort ».

2. Rôle de la ventilation nasale :

• Rôle ventilatoire : conditionnement de l’air inspiré (la régulation du débit aérien, la filtration, l’humidification et réchauffement de l’air inspiré qui à rôle dans le refroidissement du sang veineux cérébral (thermorégulation du cerveau).
• Rôle immunitaire,
• Rôle morphogénétique :

• Rôle expansif direct du flux ventilatoire sur la croissance des sinus maxillaires.
• La posture de la langue en cas de ventilation nasale optimale prend appui conjointement sur le palais et sur les arcades alvéolo-dentaires, sollicitant ainsi la suture médio-palatine et assurant pour partie l’écartement.

3. La ventilation buccale :

Toute ventilation autre qu’une ventilation nasale stricte est considérée comme dyspraxique. Exception faite des efforts de très haute intensité, une ventilation exclusivement ou partiellement orale est considérée comme pathologique.

1. Etiologies d’une ventilation buccale :
   • Etiologies obstructives :

Lyse ou déviation septale antérieure, rhinites ou rhinopharyngites, hypertrophie des végétations adénoïdes et des amygdales palatines

• Etiologies non obstructives :

• L’incompétence labiale : inocclusion labiale au repos.
• La persistance de tics de succion (pouce).
• Une mauvaise habitude de ventilation orale persistante (après un épisode d’obstruction) malgré l’éviction de l’obstacle.

2. Conséquences de la ventilation buccale :
   • L’absence de filtration de l’air entraine un risque accru de contracter des infections oropharyngées.
   • La perturbation des échanges thermiques (non-réchauffement de l’air inspiré et non refroidissement du sang allant irriguer le cerveau) a pour conséquence un état d’éveil et des performances diminuées.
   • Conséquences posturales : l’hypo sollicitation nasale et la nécessité de maintenir la bouche entrouverte lors de la ventilation entrainent un cortège d’adaptations posturales nécessaires pour faciliter le passage de l’air au niveau du pharynx :

• Posture crânio-cervicale : qui se modifie dans le sens d’une hyper extension cervicale avec position avancée de la tête pour dégager le pharynx de l’obstruction basilinguale.
• Posture linguale : la situation basse de l’os hyoïde associée à une position basse et antérieure de la langue peut être responsable d’un manque de développement du maxillaire (endognathie

/ brachygnathie maxillaire), d’une endoalvéolie ou au contraire d’une position trop antérieure de la mandibule responsable d’un proglissement mandibulaire, une prognathie mandibulaire ou une proalvéolie inférieure.

• Posture mandibulaire : l’extension crânio-cervicale en éloignant l’os hyoïde de la mandibule va accroitre la tension des muscles mylo-hyoïdiens entrainant un abaissement de la mandibule. La rotation mandibulaire sera d’autant plus postérieure favorisant l’excès vertical antérieur.
  • Les obstructions peuvent être à l’origine d’un développement d’un SAHOS (syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil).

3. Signes évocateurs de la ventilation buccale :

• Interrogatoire : à la recherche :

• Des antécédents rhinopharyngés et leur éventuelle prise en charge (traitements médicamenteux, amygdalectomie ou adénoïdectomie) ;
• des troubles du sommeil liés à la perturbation de la thermorégulation cérébrale qui accompagne la ventilation buccale (réveils, sueurs, sensation de soif) et leurs conséquences diurnes (fatigue, difficulté de concentration …).
• de l’existence d’allergies ;
• de l’existence de ronflements.
  • Examen faciale : Faciès adénoïdien
  • 
• visage étroit, allongé, pâle, souvent inexpressif et figé ;
• paupières sont lourdes, regard est triste, ses yeux sont cernés ;
• les narines sont étroites, afonctionnelles et pincées ;
• pommettes effacées ;
• lèvres sèches, gercées, en inocclusion, l’occlusion labiale est obtenue par contraction du muscle mentonnier) ;
• sa posture céphalique est modifiée pour faciliter le passage de l’air : l’enfant projette sa tête en avant et adopte une posture céphalique en extension.
  • Examen endobuccal :
• Gingivite chronique sur le bloc incisivo-canin ;
• la langue adopte une posture basse, adaptative ;
• les amygdales palatines peuvent être hypertrophiées ;
• le palais est profond, étroit.
  • Examen radiologique : TLR de profil

Aspect des VAS normales

Aspect des VAS chez le ventilateur buccal

Aspect en chaussette suspendue par le talon : le talon correspond au cavum, le pied aux fosses nasales et la jambe correspond à clarté située en arrière du voile et du massif lingual.Os hyoïde situé en regard du disque inter- vertébral C3-C4.Peu ou pas d’hypertrophie des végétations adénoïdes et amygdales.Lèvres sont bien jointes.Versant supérieur de la langue au contact direct de la voûte palatine et du voile du palais.

Forme en entonnoir : élargie à double entrée à leur partie sup et rétrécie à leur partie inférieure.L’abaissement parfois important de l’os hyoïde.Végétations adénoïdes volumineuses et les hypertrophies amygdaliennes.Espace clair entre la langue, le voile et le palais osseux.Absence de stomion.

• Examen fonctionnel :
  • Test du miroir de GLATZEL : il permet de tester la perméabilité narinaire et sa symétrie.

Lors de l’expiration, un miroir préalablement refroidi placé sous les narines se charge normalement de buée. L’importance des traces de buée et leur symétrie permettent d’évaluer la perméabilité narinaire et sa symétrie.

• Test du reflexe narinaire de GUDIN : il explore le réflexe narinaire.

Le patient ayant la bouche fermée, le praticien pince ses narines pendant 2 sec avant de les relâcher.

• Si le réflexe narinaire est présent : les narines doivent battre et s’ouvrir.
• Si elles restent pincées, ou s’ouvrent sans battre, ce test met en évidence une hypotonie des muscles dilatateurs.
• Test de ROSENTHAL : Il teste la capacité d’un patient ventilant habituellement par la bouche à ventiler par le nez. L’enfant doit effectuer 15 ventilations bouche fermée :

•  Le test est (-) : (faux ventilateur buccal) : l’enfant n’ouvre pas la bouche, aucun signe de gène, d’essoufflement ou d’accélération de pouls.
•  Le test est (+) : (vrai ventilateur buccal) : s’il ouvre la bouche avant la fin du test ou que son pouls s’accélère, sensation de vertige…

3. La déglutition :
   1. Définition :

La déglutition est l’acte par lequel le contenu buccal (salive, liquide ou bol alimentaire) est propulsé de la bouche vers l’estomac. Elle survient 500 à 1200 fois par jour chez le jeune adulte, dure environ une seconde et nécessite l’arrêt de la ventilation.

La déglutition se déroule en 3 temps : le temps buccal, le temps pharyngien et le temps œsophagien (seul le temps buccal sera étudiée).

2. Maturation de la déglutition fonctionnelle :

• Déglutition fœtale : apparait dès la 13^ème semaine de la vie intra-uterine (le fœtus déglutit le liquide amniotique).
• Déglutition chez le nouveau-né, on peut parler de réflexe inné de succion–déglutition permettant à l’enfant de se nourrir.

L’étanchéité nécessaire est créée par la contraction labiale et la compression des gencives autour du mamelon ou de la tétine. La langue s’interpose entre les 2 arcades.

• Déglutition du jeune enfant :

• En denture temporaire, la mastication apparaît avec l’éruption des dents, l’orbiculaire des lèvres perd son rôle de joint puissant pour jouer celui d’obturateur. Cependant, la projection linguale cesse rarement à ce stade.
• En denture mixte, les 1ères molaires permanentes contribuent à agrandir la boîte à langue. Les dents sont en contact lors de la déglutition et la langue ne se projette plus.

À la chute des dents temporaires, une déglutition archaïque peut momentanément réapparaître du fait de la brèche. Puis, la mise en fonction des incisives et surtout des canines contribuent à parachever la maturation de la déglutition.

• Déglutition de l’adulte (déglutition mature, type secondaire), en dehors de toute pathologie :

• Les arcades sont en occlusion ;
• les lèvre sont jointes, avec absence de contraction des muscles péribuccaux ;
• la langue est contenue à l’intérieur des arcades en appui contre le palais ;
• la pointe de la langue est au niveau de la papille rétro-incisive.

3. Déglutition dysfonctionnelle (atypique) :
   1. Définition :

La pérennisation des comportements oraux qui s’associent aux réflexes innés de succion– déglutition (au-delà de 8 à 10 ans) traduit une immaturité motrice et/ou affective. Elle revêt différents aspects et se caractérise le plus souvent par :

• l’absence de contact dentaire ;
• une contraction exagérée des lèvres et des muscles faciaux ;
• une projection linguale latérale ou antérieure avec appui incorrect de la pointe de la langue, qu’il soit contre la face palatine des incisives supérieures, contre la face linguale des incisives inférieures, ou bien avec interposition entre les 2 arcades dentaires.

2. Étiologies de la déglutition dysfonctionnelle : on peut citer :

• La part héréditaire du comportement neuromusculaire ;
• l’allaitement au biberon et sa persistance tardive ;
• l’alimentation trop molle qui induit une diminution de la motricité linguale ;
• les parafonctions (succion du pouce, onychophagie, etc.) ;
• les dysfonctions (la ventilation orale) ;
• les troubles morphologiques de la langue (son volume, sa position, sa mobilité : frein lingual court).

3. Conséquences de la déglutition dysfonctionnelle sur la croissance alvéolodentaire :

La direction de croissance des procès alvéolaires, dans le sens vertical et vestibulo-lingual, est exclusivement assujettie aux forces qui s’y exercent. Les procès alvéolaires s’équilibrent dans un couloir où s’annulent les pressions musculaires.

• Dans le sens vertical :

• Une infraclusion incisive causée essentiellement par l’interposition linguale antérieurement.
• Une infraclusion molaire visible au repos où l’espace libre molaire est augmenté associée à une supraclusion antérieure en occlusion. Elle serait la conséquence d’une interposition latérale de la langue.
• Dans le sens sagittal :

• Une proalvéolie maxillaire qui est très souvent associée à une interposition labiale inférieure.
• Une proalvéolie mandibulaire (avec dans certain cas proglissement mandibulaire).
• Une biproalvéolie associée toujours à une hypotonicité labiale.
• Une rétroalvéolie maxillaire dans un contexte d’hypertonicité très forte de la sangle labio- mentonnière.
• Une rétroalvéolie mandibulaire isolée ou accompagnée d’une proalvéolie supérieure. Elle est souvent associée à une parafonction (succion digitale, aspiration de la lèvre inférieure, etc.).
• Dans le sens transversal : une endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation mandibulaire.

4. Signes évocateurs de la déglutition dysfonctionnelle :
   • L’interrogatoire : cherchera :

• L’existence d’éventuelles parafonctions telles que la succion du pouce, le mordillement de la lèvre, de la face interne de la joue, la tétée nocturne de la langue, etc.
• Une interposition linguale au cours de la phonation.
  • L’examen fonctionnel :

La dysfonction peut atteindre tous les effecteurs musculaires. Les postures linguale et labiale doivent être évaluées au repos puis en fonction. L’examen de la ventilation est une étape primordiale du bilan fonctionnel, c’est la mécanique respiratoire qui règle les postures linguale et labiale (et détermine verticalement la position de l’os hyoïde).

L’examen fonctionnel recherche lors de la déglutition d’une gorgée d’eau ou de la salive la présence des signes caractéristiques de la déglutition adulte ou de la déglutition infantile :

• Signes exobuccaux :

En regardant l’enfant déglutir, on contrôle l’absence de crispation des muscles péri-oraux, du buccinateur ou de la houpe du menton et on vérifie si les arcades sont en occlusion par la palpation des muscles masséters.

• Signes endobuccaux :

Le praticien aperçoit la position de la langue à la fin de la déglutition en écartant rapidement et légèrement les lèvres du patient à la recherche d’une projection linguale contre les incisives (visible dans les diastèmes inter-dentaires) ou d’une interposition linguale inter-arcades dans une béance antérieure et/ ou latérale. Un frein lingual court peut-être responsable d’une langue basse et trop avancée et réduire considérablement la mobilité linguale.

Il peut exister des interpositions latérales jugales, au repos et en fonctions qui peuvent être suspecter par l’observation d’une ligne de morsure équivalente aux indentations linguales (aspect festonné des bords de la langue).

4. La mastication :
   1. Définition :

C’est la 1^ère étape de la digestion. Elle associe, au cours d’une même séquence, plusieurs activités motrices (la préhension, l’incision des aliments, leur transport intrabuccal et leur fragmentation).

Elle réalise ainsi la préparation mécanique et l’insalivation du bol alimentaire afin de le rendre apte à la déglutition.

2. Maturation de la mastication :

• Fait dans sa mise en place suite à la succion déglutition
• Apparition du mâchonnement unilatéral alterné vers le 5^ème mois

La mastication véritable se met en place vers 5 ans, ou lors de la mise en fonction des 1ères molaires permanentes. A partir de ce moment, il est nécessaire pour le bon développement dentaire que l’alimentation soit suffisamment ferme. Si l’enfant continue à s’alimenter par des bouillies, il va développer sa mastication temporale qui se limite à des mouvements verticaux au lieu d’acquérir les mouvements de broiement propre à la mastication massétérine (Tableau).

Mastication massétérine	Mastication temporale
Importante stimulation fonctionnelle et renforcement de l’os.Broiement de la nourriture.Abrasion des dents de lait.Déplacement vers l’avant de l’arcade dentaire inférieure.Bonne position de la dent de 6 ans.Pas de surplomb incisif gênant.	Faible stimulation fonctionnelle et mauvais développement osseux.Mastication insuffisante de la nourriture.Abrasion faible et nulle des dents de lait.Pas de déplacement antérieur de la mandibule.Mauvaise position occlusale de la dent de 6 ans.Surplomb incisif important.

3. Mastication physiologique : mastication unilatérale alternée :

• Les cycles font intervenir des mouvements d’abaissement/élévation de la mandibule, de propulsion/ rétropulsion, ainsi que de diduction (composante latérale).
• Une mastication fonctionnelle stimule la croissance symétrique de la sphère maxillo-faciale, et donc le développement des arcades dentaires (Planas).

4. Exploration de la mastication :

L’élément clef de l’étude de la mastication est l’examen du point inter-incisif inférieur lors des mouvements de diduction. La trajectoire du point inter-incisif dans le plan frontal détermine, avec la ligne horizontale, un angle qui est l’angle fonctionnel masticatoire de Planas (AFMP) droit ou gauche selon le côté de la diduction.

La valeur de ces AFMP, permet de déterminer s’il existe, par exemple, un côté préférentiel de mastication ou, si, au contraire, le patient mastique alternativement des 2 côtés.

▪

• Une différence entre les AFMP droit et gauche signe une mastication unilatérale dominante du côté de l’angle le plus faible selon la loi de la dimension verticale minimale (le patient privilégie une mastication du côté où l’abaissement de la mandibule est moindre).

• 

5. Physiopathologie de la mastication :
   1. Syndrome de mastication unilatérale dominante :

Dans ce syndrome le patient mastique exclusivement ou préférentiellement d’un seul côté. Les stimuli de croissance engendrés lors de la mastication par le glissement de l’ATM du côté non mastiquant et les frottements occlusaux puissants du côté mastiquant demeurent unilatéraux et conduisent, chez l’enfant, à un développement maxillo-facial asymétrique :

Côté mastiquant	Côté non mastiquant
– Un développement marqué du maxillaire vers l’extérieur et l’avant lié aux frottements occlusaux.	Le développement asymétrique du maxillaire induit une déviation de la médiane maxillaire vers le côté non mastiquant.
Un condyle plus volumineux et une pente condylienne plus accentuéeUne hémi-mandibule plus courte et en position distale par réduction des stimuli de croissance au niveau de l’ATM.Un corps mandibulaire plus haut surtout au niveau molaire, en relation avec les fortes sollicitations fonctionnelles.	Un condyle plus allongé et une pente condylienne plus faible.Un allongement excessif de l’hémi- mandibule par stimulation de la croissance condylienne lors des mouvements sagittaux du condyle non travaillant.Une déviation de la médiane incisive mandibulaire vers le côté mastiquant.
Une occlusion de classe II en relation avec le développement sagittal maxillaire et mandibulaire.Inclinaison frontale du plan d’occlusion vers le haut.	Une occlusion de classe I le plus souvent. Inclinaison frontale du plan d’occlusion vers le bas.

2. Perturbations de la mastication :

Elles peuvent se manifester par une simple modification de forme et de rythme du cycle masticateur, ou par une perturbation des capacités et des performances masticatrices. Les causes sont multiples : troubles du système neuro-musculaire, dysfonctions de l’appareil manducateur (dont les pathologies de l’ATM), et causes dentaires et occlusales (malocclusions, pertes dentaires non compensées, douleurs …

5. La phonation :
   1. Définition :

La phonation est une fonction de relation qui participe à l’élaboration du langage oral qui est un des véhicules de la pensée. Elle n’est pas réalisée au moyen d’un appareil spécifique : mis à part le larynx, les organes qu’elle met en jeu sont d’abord affectés aux fonctions vitales de ventilation et de nutrition.

2. Quelques formes de troubles de l’articulation :

• Les sigmatismes : altérations S, CH, on distingue :

-Le zézaiement ou sigmatisme inter-dental : la pointe de la langue prend appui sur les incisives sup ou s’interpose entre les arcades dentaires (prononcer Z à la place de J et G : joue- zoue / S à la place CH: chat-sa)

• Sigmatisme latéral : prononcer CH à la place de S, et J à la place de Z
• Le sigmatisme dorsal : avec point d’articulation trop postérieur
• Le sigmatisme occlusif : S se dit T
• Le sigmatisme nasal : Le S est remplacé par un souffle nasal.
  • Le lambdacisme : altération du L, le point d’articulation devient dorso-palatal
  • Le rhotacisme : altération du R qui peut être remplacé par L ou ye.
  • Assourdissement : absence de vibrations laryngées dans les sonores qui sont remplacées par des sourdes B devient P, D devient T.
  • Rhinolalie : Le voile ne s’abaisse pas pour des phonèmes normalement nasalisés.

3. Répercussions phonétiques des malformations oro-faciales et des malpositions dentaires :

• Les fentes labiales sont à l’origine de difficultés de prononciations, en particulier des fricatives faisant intervenir les lèvres.
• Les fentes palatines s’accompagnant de résonances nasales anormales.
• Les malocclusion dentaires : à chaque fois que la langue ne peut avoir de relations normales antérieurement avec les incisives supérieures et inférieures, ou latéralement avec les molaires et prémolaires.

4. Troubles articulatoires et morphogénèse :

L’anomalie de phonation ne retentit pas sur la morphologie, l’action exercée par la langue lors de l’articulation d’une consonne dure 1/10 de seconde pour une seconde par rapport à la déglutition.

2. Les parafonctions :
3. Définition :

Les parafonctions sont l’ensemble des activités anarchiques exercées « à côté » de la fonction, de manière répétée ou prolongée mettant en jeu les organes de la sphère oro-faciale. Elles ne présentent pas de but précis et leur exécution n’est pas nécessaire à la survie. Exemples : la succion du pouce ou d’objet, l’onychophagie, la morsure des joues ou l’aspiration des lèvres, le bruxisme.

2. Succion digitale :

C’est une attitude acquise durant la période prénatale. Elle devient anormale si elle persiste à l’âge scolaire (limite physiologique : dès 4ans).

• Etiologies :

• Psychologiques.
• Sociologique : absence de la mère, allaitement artificiel, utilisation prolongée de la sucette remplacée par le doigt).
  • Conséquences :
• Sens transversal : endoalvéolie avec ou son latérodéviation + position basse de la langue.
• Sens vertical : béance antérieure + interposition linguale antérieure.
• Sens sagittal : proalvéolie, rétroalvéolie inférieure, cl II squelettique. L’augmentation de l’Oj peut favoriser l’interposition labiale inférieure.

3. Mordillement de la lèvre :

Peut être responsable d’une proalvéolie supérieure ou rétroalvéolie inférieure.

4. Onychophagie : c’est l’action de se ronger les ongles. Parmi ses conséquences :

• Micro-traumatismes au niveau des dents antérieures (risque de résorptions radiculaires) ;
• influence négative sur la santé des ATM (fortes contraintes) ;
• une onychophagie intense asymétrique pourrait expliquer certaines malpositions incisives …

5. Bruxisme : « Grincement ou serrement des dents dû à l’hyperactivité involontaire des muscles masticateurs », d’origine multifactorielle (selon le dictionnaire SFODF). Il est responsable de(s) : abrasions et fêlures dentaires, parodontolyses, hypertrophie et sensation de fatigue des muscles masticateurs, risque d’apparition de pathologies des ATM …
6. Mimétisme : la mimique pourrait influencer le déroulement de la morphogenèse crânio- faciale. Le mimétisme pourrait être l’une des étiopathogénies possibles des classes III (les enfants imitent leurs parents prognathes).

CONCLUSION :

Les dysfonctions et parafonctions ont un impact sur la morphogenèse crânio-faciale (interrelation forme-fonction). Elles nécessitent un dépistage précoce et une prise en charge pluridisciplinaire (orthodontiste, allergologue, O.R.L., kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue,…). Les parafonctions doivent être supprimées et les dysfonctions rééduquées, condition nécessaire à la réussite du traitement.

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[10] YASUKAWA K, DAVIDO N. Orthopédie dento-faciale, odontologie pédiatrique. Internat en odontologie. Maloine. 2014, 208p.

Les dysfonctions oro-faciales

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la fonction masticatoire et la santé articulaire.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la meilleure prévention contre les gingivites.
L’empreinte numérique transforme les workflows en prothèse et orthodontie.
Un bon éclairage opératoire améliore la précision des préparations cavitaires.
L’occlusion influence la mastication et l’équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire.
L’analyse du sourire guide les traitements esthétiques antérieurs.
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