LES DOULEURS OROFACIALES

LES DOULEURS OROFACIALES

INTRODUCTION :

Dans la routine hospitalière les Algies de la face et la douleur buccale sont malheureusement très fréquentes. Les étiologies en sont très variées et parfois associées, une telle plainte impose toujours un examen minutieux tant exo qu’endobuccal qui permettra par la suite la hiérarchisation des examens complémentaires nécessaires à la découverte de ces étiologies.

La complexité anatomique de la face induit, du moins en théorie, un grand nombre de tableaux cliniques à évaluer lors du diagnostic différentiel, et implique de nombreux domaines spécialisés : odontostomatologie, ORL,chirurgie maxillo-faciale et neurologie.

DEFINITIONS :

• La douleur : c’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en les termes d’un tel dommage.
• La névralgie : est douleur siégeant sur le trajet d’un nerf
• L’Algie : Est une douleur d ‘un organe ou d’une région ne correspondant pas à une lésion évidente
• L’Accès douloureux : Il correspond à la crise douloureuse.
• Les Salves : Elles correspondent aux périodes au cours desquelles le malade souffre d’accès douloureux quotidiens.

3. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :
   1. RAPPEL ANATOMIQUE
4. Le nerf trijumeau :

Est la cinquième paire de nerfs crâniens (V), c’est le plus volumineux de tous les nerfs crâniens. Il s’agit d’un nerf mixte, car il présente un contingent sensitif et un contingent moteur. Le territoire sensitif de ce nerf est considérable, il est responsable de la sensibilité cutanéomuqueuse de la face

.La composante motrice est destinée aux muscles masticateurs.

Le nerf trijumeau émerge du tronc cérébral, au niveau de la protubérance, par deux racines distinctes : une racine sensitive large et une racine motrice beaucoup plus fine. Peu après son émergence du tronc cérébral, Il peut exister à ce niveau un conflit entre le V et l’artère cérébelleuse supérieure qui, en formant une boucle près du nerf. le trijumeau s’élargit pour former le ganglion de Gasser. A ce niveau, on observe la réunion des trois branches périphériques du nerf trijumeau: le nerf ophtalmique (V1), le nerf maxillaire (V2), le nerf mandibulaire (V3). Ces troncs nerveux sont responsables de :

• La sensibilité cutanée de la face, à l’exception de l’angle de la mandibule (encoche massétérine prise en charge par des rameaux du plexus cervical) ;
• La sensibilité des muqueuses (conjonctive, cavité buccale, cavité nasale et sinus de la face, cornée, une partie des méninges) ;
• La sensibilité ostéoarticulaire, proprioceptive, de l’articulation temporo- mandibulaire et des muscles masticateurs.

Schéma descriptif du nerf trijumeau

2. Le nerf glosso-pharyngien :

9ème paire de nerfs crâniens à la fois sensitif et moteur, il part du bulbe rachidien émergeant du crâne par le trou déchiré postérieur avec le pneumogastrique (vague ou parasympathique crânien X) et chemine jusqu’à la langue, la parotide et le pharynx.

Assure les fonctions :

• Innervation motrice du muscle stylo-pharyngien
• Innervation sensitive de la muqueuse de l’oreille moyenne l’oropharynx des baro et Chémorécepteurs carotidiens.
• Innervation sensitive et sensorielle (goût) du tiers postérieur de la langue
• Innervation para sympathique parotidienne

Schéma descriptif du nerf glosso-pharyngien

3. Le système neurovégétatif ou système nerveux autonome (SNA) ou système nerveux viscéral :

C’est la partie du SN responsable des fonctions non soumises au contrôle volontaire. Il coordonne les relations entre les viscères, assure la régulation des fonctions végétatives. Relié au SNC par les noyaux végétatifs contenus dans le tronc cérébral, il contient des neurones périphériques et centraux. Il est composé de voies afférentes (constituées par les ganglions sensoriels crâniens) relayant les informations sensitives, comme les mesures de la pression artérielle ou du taux d’oxygène dans le sang. Ces informations convergent au niveau d’un centre

intégrateur (noyau du tractus solitaire) situé dans le SNC. Celui-ci envoie des informations dans les voies efférentes pour modifier par exemple la dilatation des bronches ou la libération de sucs digestifs. Cette partie efférente du SNA est divisée en 2 composantes aux fonctions antagonistes

: le SN Orthosympathique (ou sympathique) et le SN Parasympathique.

• Le SN Sympathique ou SN Orthosympathique ou Adrénergique met l’organisme en état

d’alerte et le prépare à l’activité : il agit par l’intermédiaire des 2 neurotransmetteurs adrénaline et noradrénaline augmentant l’activité cardiaque et respiratoire, dilatant les bronches et les pupilles.

• Le SN Parasympathique ou S Vagal est responsable de la mise au repos de l’organisme. Ses fibres naissent dans les parties crâniennes (III, VII, IX et X) et sacrées de la moelle épinière. Il est représenté par le X (nerf vague ou pneumogastrique) qui quitte la boite crânienne, descend dans le cou en arrière du pédicule artérioveineux carotidien et jugulaire et suit l’œsophage jusque dans l’abdomen où il se termine en de nombreux filets nerveux destinés aux viscères abdominaux. Il est sensitif et moteur, entièrement cholinergique (utilisant l’acétylcholine comme neurotransmetteur), il ralentit la fréquence cardiaque (cardiomodérateur), augmente les sécrétions digestives et la mobilité du tractus gastro-intestinal, contracte les bronches, assure la motricité du pharynx et du voile. Il intervient aussi dans certains phénomènes pathologiques, tels les lipothymies, diarrhées, vomissements, larmes, etc

2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
3.  PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR :

Du stimulus à la sensation douloureuse, le circuit de la douleur emprunte différentes voies, avec différents relais. Le message nociceptif subit des modulations à plusieurs niveaux. La connaissance des voies de la douleur est donc importante pour comprendre la genèse de la douleur, ses possibilités de traitements.

Transduction : Activation du récepteur est convertie en impulsions nerveuses électrochimiques, le potentiel de récepteur, qui est converti en une série de potentiels d’action qui codent le message sensoriel L’information est dite « codée ».

Transmission : L’information « codée » est relayée vers la moelle puis vers le cerveau pour produire la sensation douloureuse. Elle s’effectue en 3 étapes :

• 1e étape : achemine l’information vers la corne postérieure de la moelle épinière
• 2e étape : de la moelle vers le thalamus
• 3e étape : achemine l’information vers le cerveau

Modulation : Mécanismes par lesquels le message nerveux des nocicepteurs peut être

modifié (↑ ou ↓) par de nombreuses substances (neurotransmetteurs, neuropeptides …) qui interagissent avec eux

– Les sites principaux de ce phénomène sont la moelle épinière et le cerveau.

Perception : le traitement des messages reçus par le cerveau entraine d’une part la perception subjective de la douleur et initie des comportements ou es reflexes.

2.  Classification physiopathologique de la douleur :

1 Les douleurs nociceptives (inflammatoires) :

• Les plus fréquentes, causées par une lésion tissulaire sans lésion du système nerveux,
• Liées à une stimulation excessive des nocicepteurs par les médiateurs chimiques libérés au cours des processus inflammatoires
• La majorité des douleurs bucco-dentaires sont déclenchées selon ce processus.
• La douleur est ressentie comme constante, localisée et souvent comme persistante ou pulsatile.
• L’examen neurologique est normal et il n’y a en particulier aucun déficit sensitif (hypoesthésie) dans le territoire douloureux.
• Une fois les lésions réparées, la douleur nociceptive disparaît généralement.

Figure : Physiopathogénie de la douleur inflammatoire

2 Les douleurs neuropathiques :

• Elles sont provoquées par une lésion du système nerveux périphérique et/ou central
• Elle associe des douleurs spontanées (continues et/ou paroxystiques) à des douleurs provoquées par le simple contact (allodynie) ou amplifiées par un phénomène d’hypersensibilité (hyperesthésie).
• Le fond douloureux continu est généralement ressenti comme une brûlure. Les paroxysmes spontanés ou provoqués sont ressentis comme des décharges électriques fulgurantes de courte durée, mais peuvent aussi se succéder en salves, parfois d’une manière quasi continue (état de mal douloureux dans la névralgie faciale).
• Ce mode de manifestation clinique a fait parler « d’épilepsie douloureuse » ; par ailleurs, les antiépileptiques se sont démontrés efficaces dans ce type de douleur.
• La douleur neuropathique peut persister plusieurs mois ou plusieurs années, longtemps après la guérison de la cause apparente. Une telle douleur indique que le problème est lié au système nerveux lui-même.
• Les douleurs neuropathiques oro-faciales d’origine périphérique sont principalement les névralgies faciales essentielles, les névralgies post zostérienne (algies dues au virus du zona), les neuropathies post-traumatiques et iatrogènes. Ces dernières sont relativement fréquentes après des soins dentaires (anesthésie, chirurgie, extraction, pulpectomie), soins

ophtalmologiques, sinusiens, plastique, post radiothérapie…

• Les douleurs centrales résultent de lésions ou de dysfonctionnements centraux dus principalement à des accidents vasculaires cérébraux, traumatismes, maladies neurologiques telles que la sclérose en plaque ou l’épilepsie.

3 Les douleurs psychogènes :

La douleur attire l’attention de celui qui souffre alors qu’il n’existe, objectivement, aucune lésion anatomique, organique susceptible d’expliquer sa survenue, mais aussi son intensité.

• Leur diagnostic n’est pas le résultat d’un simple diagnostic d’élimination, c’est- à-dire de non organicité. Il est suspecté sur :
• Le caractère atypique de la sémiologie (description luxuriante, imaginative, discordante trajet douloureux inexplicable variabilité des projections, …).
• L’importance des signes d’accompagnement (asthénie, insomnie, perte d’appétit, irritabilité et/ou anxiété, …) évoquant une dépression infra clinique.
• L’existence d’un contexte de conflit, de deuil, …
  • Une autre caractéristique des douleurs de type psychogène est l’absence de soulagement après une prise d’analgésiques ce qui nécessite l’utilisation d’anxiolytiques ou d’autres psychotropes.
  • la douleur physique ressentie par le malade peut parfois constituer un mécanisme de défense contre une souffrance psychique beaucoup plus délétère. Dans ce cas, le respect de la sensation algique doit être sérieusement envisagé.

4. Les douleurs idiopathiques (dysfonctionnelles) :

• Pour lesquelles on n’a pas pu mettre en évidence de support organique lésionnel (tissulaire et/ou nerveux) ; elles sont dites « sine materia » et leur origine fonctionnelle est suspectée.
• La composante psychologique existe sans pouvoir affirmer qu’il s’agit d’une douleur strictement d’origine psychogène.
• Leur mécanisme physiopathologique est encore mal élucidé ; l’on préfère parler de douleurs idiopathiques.
• il s’agit vraisemblablement d’une intrication de différents facteurs (hormonaux, neuropathiques, structurels, émotionnels, comportementaux et psycho-sociaux)
• Elles regroupent essentiellement les glossodynies, les stomatodynies, les odontalgies atypiques qui se manifestent par des douleurs diffuses, les plus souvent bilatérales mais parfois unilatérales, à types de brûlures et picotements.
• La maladie migraineuse

FORMES CLINIQUES :

1. NEVRALGIES FACIALES
   1. Névralgies faciales essentielles :
      1. Névralgie trigéminale essentielle :

Cette pathologie concerne le sujet d’âge mur (généralement après 50 ans), avec une légère prédominance féminine.

Diagnostic positif :

Le diagnostic est facile dans sa forme typique et est généralement établi sur les données du seul interrogatoire. Il repose sur l’association des éléments cliniques :

1. Caractéristiques de la douleur :

Il s’agit d’une douleur intense et paroxystique, le plus souvent à type de décharges électriques, ou parfois de sensations de broiement, d’étau ou d’arrachement. Les accès douloureux sont brefs, durant quelques secondes. Entre les accès douloureux, le malade ne souffre pas, mais présente une attitude figée caractéristique du fait de l’appréhension d’une nouvelle crise.

2. Topographie de la douleur :

Elle est unilatérale, toujours strictement limitée au territoire du nerf trijumeau. La branche la plus souvent atteinte est le V2, dans le territoire sous-orbitaire, la douleur prenant naissance au niveau de la lèvre supérieure, de l’aile du nez ou de la gencive supérieure. L’atteinte isolée du V3 est moins fréquente et se limite généralement au territoire du nerf mentonnier.

3. Facteurs déclenchants de la douleur :

Il s’agit habituellement de l’excitation directe par attouchement ou simple effleurement d’un territoire muqueux ou cutané appelé « zone gâchette » (ou « trigger zone » des anglo- saxons). (la mastication, la déglutition, la parole, le rire ou la mimique sont des stimuli indirects )

4. Négativité de l’examen neurologique :

le moindre signe neurologique focalisé, il conviendra de rechercher une pathologie responsable de névralgie secondaire du trijumeau.

5. Le traitement d’épreuve à la carbamazépine (Tégrétol) dont le succès est considéré par certains auteurs comme pathognomonique.

Diagnostic différentiel avec une névralgie secondaire (symptomatique) : on évoque une névralgie secondaire devant :

• Un âge de survenue jeune,
• Des décharges moins intenses,
• Une prépondérance dans le territoire V1,
• La persistance d’un fond douloureux entre les accès avec parfois paresthésie et hypoesthésie ;
• L’examen clinique recherche une diminution du réflexe cornéen, ou une atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté.

2. Névralgie essentielle glosso-pharyngée :

Névralgie intéressant la fosse amygdalienne, le pharynx et la partie postérieure de la langue. La zone gâchette se situe à la base de la langue ou dans la gouttière gingivo-linguale. La douleur est atroce, unilatérale, évoluant par crises paroxystiques, déclenchée par la toux, la déglutition, le

baillement, l’irradiation se fait vers l’hypopharynx et l’oreille. Cette névralgie peut être essentielle ou symptomatique d’une tumeur de l’angle ponto-cérébelleux, du cavum, du pharynx, de la langue, de l’amygdale ou d’une tumeur glomique.

2. Névralgies faciale symptomatiques :

Elles sont consécutives à un traumatisme nerveux (d’une intervention chirurgicale ORL, stomatologique, maxillo-faciale, carcinologique, esthétique…), une amputation, la sclérose en plaque, un zona, un processus tumoral ou une radiothérapie cervico-faciale… ects. L’examen neurologique est toujours perturbé, son résultat doit correspondre à l’étiologie et au niveau de lésion retenu.

Elles ont pour caractères essentiels :

Douleur continue (parfois épisodes paroxystiques). Absence de zone gâchette.

Signes objectifs de lésion nerveuse (hypoesthésie), contexte parfois évocateur (tumoral, infectieux, vasculaire…)

2. LES ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE (AVF) :

Les algies vasculaires de la face ou facialgies vasomotrices sont caractérisées par la topographie des douleurs, par l’existence de phénomène vasomoteur et sécrétoire, par la mise en jeu de différentes structures anatomiques : les méninges, le système sympathique et les vaisseaux.

• La forme classique est une douleur assez stéréotypée dans sa localisation à la région orbitaire ou périorbitaire toujours unilatérale.
• Plus souvent elle irradie de façon homolatérale vers le front, la tempe, la pommette, la joue, la gencive supérieure. Plus rarement, elle s’étend aussi à la mâchoire inférieure, à la narine,

touchant ainsi toute l’hémiface, ou encore à toute l’hémicrâne, à la nuque, voire à l’épaule du même côté.

• Il s’agit d’une douleur extrêmement sévère, continue, décrite comme une brûlure, une sensation de déchirement, d’écrasement, comme un couteau que l’on enfonce et que l’on tourne, ou comme un fer rouge qui brûle l’œil.
• S’accompagnant de signes vasomoteurs (larmoiement, rougeur, rhinorrhée, Transpiration du front et de la face …) et d’une photophobie. Dans les formes sévères, cette douleur peut s’accompagner du syndrôme de Claude Bernard-Horner qui associe un ptosis homolatéral (chute de la paupière), une énophtalmie, un myosis (pupille contractée).
• I1 n’existe habituellement aucun prodrome, la douleur débute rapidement et atteint son paroxysme en quelques minutes ; elle dure entre 15 et I8O minutes, la médiane se situant autour de 90 minutes. Elle diminue ensuite rapidement pour disparaître en quelques minutes.
• Les crises surviennent en grappes. Ces salves ont une périodicité circadienne, elles ont une fréquence quotidienne variant entre 1 à 3 accès, le plus souvent à horaire fixe, surtout nocturnes ou très tôt le matin.
• L’examen clinique est toujours important par sa négativité, il est inutile de pratiquer les examens para clinique à la recherche d’une étiologie particulière

3. ALGIES SECONDAIRES AUX AFFECTIONS STOMATOLOGIQUES
4. Douleurs pulpaires :

• Hyperesthésie dentaire :

La douleur est d’intensité modérée, de courte durée, sans irradiation, toujours provoquée au contact du chaud et au froid. Les étiologies sont la carie, l’abrasion, la mylolyse, la fracture dentaire et la dénudation radiculaire.

• Pulpite :

La douleur est variable en fonction du degré de l’inflammation pulpaire, elle est d’une très grande acuité (rage de dent), lancinante et pulsatile, bien localisée à la dent mais irradiant volontiers, calmée par les antalgiques. Apparaissant volontiers le soir au coucher. La dent est douloureuse à la percussion ; le seuil de douleur est abaissé aux tests thermiques.

Les douleurs peuvent siéger dans un territoire plus ou moins éloigné de celui où se trouve la lésion responsable (synalgies ou douleurs en écho).

• Synalgie dentodentaire : le patient souffre d’une autre dent,
• Synalgie dentocutanée : la douleur se situe au niveau de la peau qui, si elle est dans une région pileuse, peut s’accompagner d’une plaque de pelade.
• Synalgie dentomuqueuse (dentoauriculaire, dentonarinaire, dentolaryngée)

• Desmodontite :

Elle fait suite à une pulpite. La douleur est provoquée à la pression de la dent, il existe une sensation de dent longue. Elle évolue vers la constitution d’un granulome apical.

3. Syndrome du septum :

Inflammation et congestion de la gencive de la région septale, les douleurs sont liées à des tassements alimentaires qui viennent s’impacter dans l’espace inter dentaire, puis qui peuvent se surinfecter, la douleur va de la simple gêne lors de la mastication à une douleur aigue, se rapprochant de celle de la pulpite.

Le signe pathognomonique du syndrome du septum est la pression digitale de la papille interdentaire qui provoque une douleur plus ou moins intense différente de la réponse d’un septum sain.

4. Dents incluses :

Toute dent incluse peut être cause de douleur (dents de sagesse le plus fréquent) en rapport avec un accident d’évolution. Le diagnostic est facile mais parfois c’est l’examen stomatologique complet qui révèle une dent incluse chez un algique faciale, alors que rien n’attirait l’attention sur le système dentaire

5. Après extraction dentaire :

• ALVEOLITE SECHE :

Douleur vive, lancinante, survenant dues à trois jours après l’extraction, mal influencée par les calmants dont la cause est ischémie du caillot alvéolaire. Quelqu’un

• ALGIES DES EDENTES :

Véritable pathologie du moignon.

6. Odontalgies d’origine extradentaire :

• Odontalgie d’origine sinusienne :

Cette douleur siège au niveau des dents sinusiennes. Elle peut aussi être le premier signe d’une tumeur maligne du maxillaire.

• Odontalgies d’origine viscérale :

Elles sont exceptionnelles : angine de poitrine (angle mandibulaire), leucémie aiguë, sclérose en plaques,

• Lésions muqueuses, et infections :

Ne posent pas de problème particuliers tant que l’étiologie est visible et évidente

Se sont les douleurs liées à la pathologie de la muqueuse buccale (traumatiques, stomatites ulcéreuses, herpès, lichen érosif ou encore pathologie néoplasique.), ainsi que tous les accidents infectieux (cellulite, lithiase salivaire, ostéite, ostéoradionécrose…).

4. ALGIES OROFACIALES IDIOPATHIQUES :

2. Algie faciale idiopathique :

• Il s’agit d’une douleur continue, indépendante d’un trajet d’un nerf et sans zone gâchette, jamais à caractère paroxystique.
• La douleur uni- ou bilatérale est modérée, décrite comme un tiraillement, un serrement, un percement, une sensation de brûlure, rarement une douleur
• Elle ne survient pas au cours de la nuit .
• Elle se localise au visage ou dans une région circonscrite comme le maxillaire supérieur
• Avec le temps la douleur diffuse vers d’autres territoires ; l’association à des cervicalgies, des lombalgies et des céphalées est observée fréquemment
• Elle peut survenir immédiatement ou quelque temps après un traumatisme ou de multiples interventions
• Les signes neurologiques sont pauvres et se limitent à des dysesthésies et une allodynie.

3. Odontalgie idiopathique :

Douleur dentaire sans cause organique notable. Les prémolaires et molaires sont le plus souvent concernées et le maxillaire plus que le mandibulaire. Le terme de dent fantôme indique qu’il peut s’agir d’une dent qui a été extraite sur demande du patient lui-même. Par avulsion et pulpectomie successives, on aggrave l’intensité et l’extension de la douleur.

4. Stomatodynie : « Burning Mouth Syndrome » :

le terme stomatodynie :stoma (la bouche) et odyne ( souffrance), c’est une sensation de brûlure intra-orale pour laquelle aucune cause médicale ou dentaire ne peut être trouvée.

Le patient décrit une douleur continue, chronique, le plus souvent bilatérale, rarement accompagnée de dysesthésies localisées de la muqueuse bucco-pharyngée (langue, palais, gencives, lèvres, pharynx), mais sans aucune lésion visible. Généralement spontanée, elle peut être aussi déclenchée ou aggravée par l’ingestion d’aliments épicés ou acides. La prise de nourriture ou de boissons peut diminuer les sensations douloureuses.

Des signes subjectifs comme sensation de soif, de bouche sèche ou de troubles gustatifs accompagnent la douleur. Il est essentiel d’écarter des brûlures des muqueuses buccales liées à des facteurs locaux comme des séquelles de radiothérapie et chimiothérapie ou une xérostomie due à des médicaments psychotropes et exclure des causes systémiques (syndrome de Sjögren, diabète, carence vitaminique).

5. L’arthro-myalgie faciale idiopathique : (douleurs musculo- squelettique de l’appareil mandicateur) :

Les DAM ou SADAM ou ADAM forment une entité clinique extrêmement polymorphe qui affecte préférentiellement les sujets féminins entre 20 et 40 ans. Il s’agit d’un trouble d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble de l’occlusion ou une parafonction majoré par un trouble d’ordre psychique ou général. la douleur constitue le seul ou le principal phénomène.

Il s’agit d’une douleur constante, sourde, en général diurne avec un maximum le matin au réveil. Le mouvement articulaire peut l’exacerber. Elle se situe au niveau des muscles masticateurs. L’irradiation de la douleur vers l’oreille, la mandibule, la mastoïde et même la région latéro- cervicale est la règle. La palpation locale des muscles masticateurs est parfois sensible (allodynie).

Il existe des facteurs déclenchants ou favorisants: traumatismes locaux, des facteurs psychologiques comme le stress ou l’anxiété se traduisant par des parafonctions le bruxisme , le serrement des dents diurne, l’onychophagie.

5. DEMARCHE DIAGNOSTIC :
   1. Interrogatoire :

A la fois ouvert et directif, l’interrogatoire fait préciser les divers aspects et dimensions de la douleur :

• Siège : point de départ (précis ou diffus), irradiation à distance, caractère neurologique ou non du territoire algique, algies intriquées des territoires voisins.
• Caractères : qualité (lourdeur, tension, brûlure, piqûre, décharge électrique, broiement, pulsation…) et intensité (de la simple gêne à la douleur atroce).
• Modalités évolutives : date d’apparition, durées ( chronicité si > 6 mois ; durée de chaque crise; durée des phases d’accalmie…), rythmes (crise unique, crises en salve, douleur continue) et en cas de crise répétée, préciser le rythme dans le temps (nycthéméral : diurne ou nocturne ; annuelle : saison particulière ?).

• Circonstances d’apparition et facteurs de modulation : spontané ou provoqué, facteurs déclenchant (mastication, alimentation froide ou chaude, mouvements divers…), facteurs aggravants et/ou calmants (chaud, froid, pression, mouvements, décubitus…).
• Signes d’accompagnement (locaux, régionaux, à distance) par mécanismes vasomoteur : oedème, rougeur, larmoiement, rhinorhhée, sialorrhée, vertiges, lésions cutanées, contractures musculaires, postures adaptatives, troubles digestifs (nausée, vomissements, diarrhée…).

• Répercussions de la douleur sur les actes de la vie courante : le sommeil (algie insomniante), l’alimentation (poids ?), le psychisme (trouble de l’humeur, dépression induite), les relations humaines (isolement ?), l’activité professionnelle (arrêt de travail?).

2. Examen clinique

Il doit être complet et minutieux, méthodique, associant de manière systématique inspection et palpation, à la recherche d’une cause organique. D’abord extra-buccal (facial, crânien, cervical, général), puis intra-buccal, il intéresse les différents systèmes et structures impliqués dans les douleurs buccales :

• Neurologique : sensibilité, motricité, réflexes.
  • Réaliser le test du piqué (à la sonde) ou au toucher (boulette de coton), le test au chaud et au froid au niveau de la peau et de la muqueuse buccale, on notera alors soit une hypo-esthésie, une hyperesthésie ou une anesthésie. On pratiquera une pression des points d’émergence osseuse des nerfs (l’arcade sourciliaire pour le V1, le trou sous orbitaire pour le V2, le trou mentonnier pour le V3)
• Musculaire (masticateurs+++, linguaux, vélo-pharyngés, cervicaux, peauciers).
• Articulaire (A.T.M.) : palpation, auscultation, cinétique.
• Salivaire : ostium, salive, canaux, glandes.
• Immunitaire (amygdales, ganglions de la face et du cou).
• Cutanéo-muqueux (lèvres, joues, palais, plancher, gencive…).
• Dentaire : inspection , percussion, tests de vitalité, sondage parodontal, occlusion,
• état des prothèses fixes ou amovibles.
• Les signes de bruxomanie (parafonction manducatrice fréquente à type de crispation des mâchoires ou de grincement des dents, souvent nocturne)

3. Les examens complémentaires :

Le recours à ces examens ciblés ne se justifie que pour préciser ou confirmer le diagnostic positif qui doit être pour l’essentiel établi au terme des explorations purement cliniques.

L’odontostomatologiste, surtout quand il est sollicité en premier lieu, il doit être en mesure de préciser l’origine dentaire ou non des douleurs éprouvées et d’identifier la pathologie responsable afin de mettre en œuvre le traitement ou de diriger le malade vers le thérapeute adéquat. On demande en pratique courante, selon les circonstances :

• Un orthopantomogramme,
• Une incidence de BLONDEAU,
• Des clichés plus spécifiques (artériographie, TDM crânienne, IRM, angio-IRM).

On ne peut retenir un diagnostic d’algie essentielle que si le bilan étiologique est totalement négatif, que si aucune cause tumorale, infectieuse ou vasculaire n’a été retrouvée.

Il faut également se méfier du piège de l’extraction inutile souvent réclamée par le malade qui accuse à tort telle ou telle dent.

4. Evaluation de la douleur :

C’est la première étape de la prise en charge d’un état douloureux ; Il s’agit de l’objectivation de la douleur à l’aide d’un outil adapté à l’âge et à l’état du malade.

Deux types d’évaluation existent : l’auto évaluation (réalisée par le patient lui-même), l’hétéro évaluation (réalisée par une tierce personne). Cette pratique sert à diagnostiquer la douleur, décider de la mise en œuvre d’un traitement, en évaluer l’efficacité et le réajuster.

Plusieurs échelles ont été proposées permettant au patient et au praticien de quantifier la douleur :

• Échelle visuelle analogique (EVA) avec une réglette verticale.
• Échelle verbale simple (douleur « absente », « modérée », « intense », « très intense »).
• Échelle numérique simple (« Quelle note entre 0 et 10 ? »).
• Échelle des visages : six visages sont proposés pour évaluer la douleur de l’enfant.

6. MOYENS THERAPEUTIQUES :
   1. Traitement médical :
7. Les analgésiques :

L’OMS a classé les analgésiques en 3 paliers ou niveaux pour permettre une hiérarchisation de ces drogues en fonction de leur niveau d’efficacité et de leur rapport avantages/risques :

• Niveau 1 représenté par les analgésiques non morphiniques (analgésiques périphériques ou mineurs) ayant une action sur les nocicepteurs périphériques : paracétamol, aspirine et AINS
• Niveau 2 : associations entre analgésiques du niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles ou dérivés opiacés mineurs (codéine ) afin d’obtenir un effet synergique.
• Niveau 3 représenté par les agonistes morphiniques forts qui appartiennent à la classe des stupéfiants ou analgésiques à effet central.

3. Co-analgésiques :

Ils sont souvent utiles et parfois essentiels dans la prise en charge thérapeutiques :

• Anti-dépresseurs : Amitriptyline (Laroxyl) prescrit dans certaines algies rebelles à une posologie inférieure à la posologie antidépressive : 25 à 75mg/j ;
• Myorelaxants (diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes)
• Corticoïdes (action sur l’expression génique entre autres de médiateurs intervenant dans le contrôle du message nociceptif)
• Anti-épileptiques:
  • Carbamazépine (Tégrétol) : un test diagnostique puisqu’il est efficace à court terme dans 70 à 80% des cas, Le traitement débutera par une prise de 100 mg/j avec augmentation progressive par paliers de 100 mg tous les 2 jours jusqu’à une dose efficace et sédation de la douleur.La posologie efficace est en moyenne de 600 à 1200mg/j qui sont les doses seuil,
  • Prégabaline (Lyrica) : analogue du Gaba (neurotransmetteur inhibiteur) prescrit pour les douleurs neuropathiques périphériques à 150mg / j, la dose est augmentée en fonction de la réponse et de la tolérance
• Anti-spasmodiques
• Anxiolytiques (effet amnésiant, les benzodiazépines ne modifient pas la perception des stimulations douloureuses mais ils en atténuent le retentissement émotionnel)
• Vitamine B1-B6 prescrite comme adjuvant, possède un rôle métabolique essentiel au fonctionnement cellulaire et à la transmission de l’influx nerveux

2. Neurochirurgie et techniques de médecine physique :

Lorsque le traitement médical est inefficace, devient insuffisant ou est mal supporté, il est logique d’envisager une solution “chirurgicale” on peut avoir recours à :

2. Techniques percutanées :

• Alcoolisation des branches périphériques: dans 90% des cas l’alcoolisation du nerf V2 à son émergence au niveau du trou infra-orbitaire permet d’obtenir le soulagement durable (quelques mois à un an) et peut-être répété en cas de récidive.
• Thermocoagulation sélective du ganglion de Gasser: le principe repose sur l’élévation progressive de la température grâce une électrode implantée dans un nerf sensitif qui permet la destruction des petites fibres amyéliniques qui véhiculent les messages nociceptifs.
• Injection rétrogassérienne de glycérol : la technique employée ressemble à celle de la thermocoagulation, mais la coagulation est remplacée par l’injection de glycérol sous contrôle radiologique.
• Mise en place d’un ballonnet gonflable (Sonde de Fogarty): elle consiste en la compression du nerf pendant quelques minutes par un ballonnet gonflable au niveau de la citerne trigéminale.

3. Décompression vasculaire micro chirurgicale (DVMC):

Elle vise à écarter le vaisseau conflictuel de la racine trigéminale et à le maintenir à distance par un écran protecteur

4. La neurotomie du IX :

Par voie cervicale ou endocrânienne

5. La masso-kinésithérapie :

Regroupe des techniques de médecine physique et de réadaptation : L’hydrothérapie, la cryothérapie, l’électrothérapie, les infrarouges, les vibrations.

3. Autres moyens :

Approches psychothérapiques, acupuncture, mésothérapie. Estimer l’intensité, l’origine, les mécanismes, évaluer l’impact sur la vie du malade.

7. Conclusion :

L’interrogatoire est l’élément essentiel dans le diagnostic d’une douleur faciale. Il permet de différencier les différents types d’algies faciales essentielles bénignes en dehors des urgences neurologiques, les examens complémentaires sont indiqués uniquement lorsqu’il existe une atypie dans le tableau d’une algie faciale essentielle.

Il n’entre pas dans les compétences de l’odontologiste de traiter l’ensemble de ces douleurs mais les connaître permet d’une part d’éviter des erreurs de diagnostic liées à des douleurs d’origine non dentaire, d’autre part car le chirurgien-dentiste peut ainsi participer plus efficacement à la prise en charge globale du malade souffrant.

LES DOULEURS OROFACIALES

Voici une sélection de livres:

Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau

Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023

ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021

Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie

Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve

Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 

Biomécanique orthodontique 

LES DOULEURS OROFACIALES