LES DOULEURS OROFACIALES

LES DOULEURS OROFACIALES

1. INTRODUCTION :

Le diagnostic des douleurs oro-faciales repose sur la capacité du clinicien à mettre en œuvre un examen clinique exhaustif. L’interrogatoire est primordial et permet de retrouver chez tous ces malades :

• Une description de l’anamnèse douloureuse souvent contradictoire avec focalisation sur les dents ;
• La douleur en préoccupation dominante de leur existence avec la tenue scrupuleuse d’un volumineux dossier hétéroclite complété par les diverses consultations ;
• La participation active du conjoint, comme valorisé dans son rôle de garde malade. L’examen neurologique de toutes les paires crâniennes est obligatoire pour évaluer les troubles associés. Cette analyse ne peut se concevoir sans une connaissance élémentaire de l’anatomie et des différents types de conductions sensitivo-motrices. Le diagnostic positif doit pour l’essentiel être établi au terme de ces explorations purement cliniques. Le recours à des examens complémentaires ciblés ne se justifie que pour le préciser ou le confirmer.

2. RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE :

Notions d’anatomie :

1. Le trijumeau (V) : 5^ème paire des nerfs crâniens émergeant de la partie antérolatérale de la protubérance par 2 racines distinctes (une sensitive, l’autre motrice) puis se ramifiant en 3 branches distinctes (le nerf ophtalmique de Willis V1, le nerf maxillaire V2 et le nerf mandibulaire V3). Les fibres motrices innervent les masticateurs et gèrent la production de salive et de larmes. Mais ce sont surtout les fibres sensitives qui constituent majoritairement le trijumeau assurant la sensibilité de presque toute la peau du visage, du cuir chevelu, des dents, de la cavité buccale, de la paupière supérieure, des sinus et des 2/3 antérieurs de la langue. Les branches du V sont accompagnées de même que les vaisseaux de la face, de nombreuses fibres sympathiques, ce qui explique l’intrication des réponses dans les algies faciales.

2. Le glosso pharyngien (IX) : 9^ème paire de nerfs crâniens à la fois sensitif et moteur, il part du bulbe rachidien émergeant du crâne par le trou déchiré postérieur avec le pneumogastrique (vague ou parasympathique crânien X) et chemine jusqu’à la langue, la parotide et le pharynx. Les fibres sensitives assurent le gout pour le tiers postérieur de la langue et la sensibilité de la caisse du tympan, de la trompe d’Eustache, de la base de la langue ainsi que le tiers postérieur en arrière du V lingual, de l’amygdale et du pharynx. Il a des rapports intimes avec le pneumogastrique, le sympathique cervical, le facial par le VII bis (l’intermédiaire de Wrisberg) et avec le V par le lingual.

3. Le système neurovégétatif ou système nerveux autonome (SNA) ou système nerveux viscéral : C’est la partie du SN responsable des fonctions non soumises au contrôle volontaire. Il coordonne les relations entre les viscères, assure la régulation des fonctions végétatives. Relié au SNC par les noyaux végétatifs contenus dans le tronc cérébral, il contient des neurones périphériques et centraux. Il est composé de voies afférentes (constituées par les ganglions sensoriels crâniens) relayant les informations sensitives, comme les mesures de la pression artérielle ou du taux

d’oxygène dans le sang. Ces informations convergent au niveau d’un centre intégrateur (noyau du tractus solitaire) situé dans le SNC. Celui-ci envoie des informations dans les voies efférentes pour modifier par exemple la dilatation des bronches ou la libération de sucs digestifs. Cette partie efférente du SNA est divisée en 2composantes aux fonctions antagonistes : le SN Orthosympathique (ou sympathique) et le SN Parasympathique.

• Le SN Sympathique ou SN Orthosympathique ou Adrénergique met l’organisme en état d’alerte et le prépare à l’activité : il agit par

l’intermédiaire des 2 neurotransmetteurs adrénaline et noradrénaline augmentant l’activité cardiaque et respiratoire, dilatant les bronches et les pupilles.

• Le SN Parasympathique ou S Vagal est responsable de la mise au repos de l’organisme. Ses fibres naissent dans les parties crâniennes (III, VII, IX et X) et sacrées de la moelle épinière. Il est représenté par le X (nerf vague ou pneumogastrique) qui quitte la boite crânienne, descend dans le cou en arrière du pédicule artérioveineux carotidien et jugulaire et suit

l’œsophage jusque dans l’abdomen où il se termine en de nombreux filets nerveux destinés aux viscères abdominaux. Il est sensitif et moteur, entièrement cholinergique (utilisant l’acétylcholine comme neurotransmetteur), il ralentit la fréquence cardiaque (cardiomodérateur), augmente les sécrétions digestives et la mobilité du tractus gastro-intestinal, contracte les bronches, assure la motricité du pharynx et du voile. Il intervient aussi dans certains phénomènes pathologiques, tels les lipothymies, diarrhées, vomissements, larmes, etc.

4. Vascularisation de la face : Assurée par la carotide primitive qui donne les

carotides externe et interne entre lesquelles se trouve le plexus nerveux

inter-carotidien ou sinus carotidien qui représente la zone sensible de chaque côté du cou. Ce plexus est formé par des rameaux issus du IX, du X et du ganglion sympathique cervical supérieur, en dedans de ce plexus il y a le glomus carotidien (glande sécrétoire) richement vascularisé contenant des chémorécepteurs sensibles aux excitants chimiques. Le glomus règle le fonctionnement des centres vasomoteurs et respiratoires selon la composition chimique du sang, jouant un rôle important dans la saturation en oxygène du sang et régulation de la pression artérielle. La carotide et ses branches sont innervées par les rameaux directs du ganglion sympathique cervical supérieur, les fibres amyéliniques issues de la paroi des artères suivent plus ou moins longtemps le trajet des vaisseaux avant de rejoindre le SNC.

Physiologie de la douleur :

Les influx nerveux provoqués par des stimuli nociceptifs atteignent la corne postérieure de la moelle épinière et poursuivent leur chemin vers le thalamus et le cortex cérébral par la voie ascendante représentée essentiellement par le faisceau spinothalamique. Sur le trajet au thalamus, les fibres nerveuses donnent des collatérales aux neurones de la formation réticulaire du tronc cérébral. Or les terminaisons de ces neurones sont retrouvées dans le système limbique qui représente un ensemble de structures complexes facilitatrices ou inhibitrices constituant entre autres fonctions le véritable thermostat de la voie émotionnelle. C’est donc dans ces structures que va se régler en 1^er lieu l’intégration émotionnelle de la douleur. Le retentissement affectif des stimulations est influencé par des facteurs comme

l’anxiété et les expériences antérieures. Alerté, le thalamus envoie des fibres à

l’hypothalamus, celui-ci commande les réactions végétatives typiques à la douleur : il s’agit

du changement de la fréquence cardiaque, respiratoire, l’apparition d’une horripilation ou d’une tension musculaire.

CORTEX

THALAMUS

SYSTEME LIMBIQUE HYPOTHALAMUS

(Réponse affective) (Réponse végétative)

NOCICEPTEURS

La transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences.

La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs:

• Soit par excès de nociception
• Soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs de désafférentation, neurogènes, neuropathiques)
• Soit les deux: douleurs mixtes

Sans oublier le vaste champ des douleurs psychogènes où il y a:

• Un abaissement du seuil nociceptif
• Des mécanismes psychologiques amplificateurs de la douleur
• Douleur et souffrance morales

3. ETUDE CLINIQUE :

A / Les algies secondaires ou symptomatiques d’affections somatiques, vasculaires ou neurologiques :

1. Les névralgies par désafférentation sensitive : Elles sont consécutives à un traumatisme nerveux, une amputation, un zona, un processus tumoral ou une radiothérapie cervico-faciale. L’examen neurologique est toujours perturbé, son résultat doit correspondre à l’étiologie et au niveau de lésion retenu.
2. Les odontalgies aigues et les douleurs parodontales, de diagnostic facile.
3. es odontalgies chroniques nécessitent un examen radiologique rétro-alvéolaire pour identifier la dent causale.
4. Les odontalgies d’origine sinusiennes sont d’apparition progressive évoquant une pulpite ou une desmodontite chronique intéressant un groupe de dents antrales ; lorsqu’un doute subsiste sur l’origine sinusienne une radiographie des sinus permet d’établir la présence d’un processus pathologique devant une opacité sinusienne.
5. Les barodontalgies : dents sensibles (sous l’action de barorécepteurs) aux variations de pression atmosphérique, la douleur semble apparaitre quand il y a une augmentation du taux de sérotonine dans le cerveau notamment dans les centres qui régissent la douleur.
6. Les odontalgies gravidiques (désordre hormonal)
7. Les syndromes musculo-articulaires de la sphère masticatrice se caractérisent par :
   • Des céphalées en casque, des douleurs oro-faciales (péri-orbitaires,

articulaires…) et des spasmes de la musculature faciale, masticatrice et cervicale.

• Des craquements et ressauts articulaires.
• Des troubles de la dynamique mandibulaire.

8. La douleur de l’amputé ou douleur fantôme : douleur ressentie dans la zone

d’extraction, d’exérèse ou de résection, similaire à la douleur du membre amputé. Le sujet mémorise dans ses centres, les influx nerveux provenant des récepteurs qui

existaient au niveau de son organe amputé et qui en fait n’existent plus, son cerveau répond à ces stimulations imaginaires. Ces douleurs disparaissent avec les psychotropes et les antiépileptiques.

9. Les algies vasculaires de la face (AVF) : C’est une céphalée primaire d’origine neuro-vasculaire touchant principalement l’homme jeune (30 à 50 ans), la douleur est intense, causée par la dilatation des vaisseaux qui compriment le trijumeau ; elle siègedans la région orbito-frontale, toujours unilatérale,

elle peut irradier vers la tempe, la joue ou la gencive, le malade décrit une sensation d’arrachement ou de broiement s’accompagnant de signes vasomoteurs (larmoiement, rougeur, rhinorrhée…) et d’unephotophobie. Dans les formes sévères, cette douleur peut s’accompagner du syndrômede Claude Bernard-Horner qui associe un ptosis homolatéral (chute de la paupière), une énophtalmie, un myosis (pupille contractée).

La crise débute sans prodrome, classiquement la nuit, la salve couvre une période de 2 à 8 semaines pendant laquelleles crises se reproduisent 2 à 3 fois par jour. L’examen neurologique est normal en dehors des crises. Critères diagnostiques :

• Au moins 5 crises
• Douleur unilatérale, violente, de la moitié du visage, localisée au niveau d’unœil ou de la tempe et qui dure entre 15 mn et 3heures.
• La douleur est associée avec au moins un des signes suivants, du même côté duvisage: – Larmoiement ou injection conjonctivale – Narine bouchée ou

écoulement nasal – Transpiration du front et de la face – Ptôsis – Œdèmepalpébral – Myosis ( Signes vasomoteurs)

• Fréquence des crises: 1 à 8 / jour
• L’histoire de la maladie, l’examen clinique et neurologique ne suggèrent pas un désordre organique, ou si une anomalie organique est retrouvée, il a été prouvé qu’elle n’était pas en lien avec les crises douloureuses.

Le diagnostic d’AVF est essentiellement clinique et passe par une description la plus précise possible de la douleur. Cependant, en phase initiale, on peut être amené à pratiquer

des examens complémentaires pour éliminer d’autres pathologies (sinusite,tumeurs…).

B / Les algies symptomatiques d’affections psychiques ou psychalgies :

Les douleurs psychogènes sont des algies rebelles pour lesquelles aucune cause organique n’est trouvée. Toujours bilatérales et impossibles à délimiter, elles sont ressenties comme despicotements, brulures, fourmillements. Leur intensité augmente lors de la journée. L’examen neurologique est normal, le malade décrit sa douleur en termes hypertrophiés, il n’y a pas deréactions parallèles motrices ou sympathiques, mais des douleurs viscérales confuses mal cernées.

Névrose, obsession, atypie des douleurs permettent de poser le diagnostic après un examen clinique rigoureux excluant la présence de pathologie oro-faciale ou dentaire afin de ne pas passer à côté d’une lésion somatique réelle. Il convient donc de rassurer le patient en s’abstenant de tout geste thérapeutique. Ces douleurs nécessitent une prise en charge spécifique basées sur la prescription d’antidépresseurs et l’orientation vers une psychothérapiecar elles sont souvent associées à des états anxiodépressifs parfois masqués.

Les stomatodynies sont des algies à localisation stomatologique survenant sur un terrainpsychique particulier avec au premier plan la cancérophobie obsessionnelle. Elles sont fréquentes et soulèvent des problèmes étiologiques, pathogéniques et thérapeutiques.

Le malade est généralement une femme à la cinquantaine (en post ménopause) ou un homme à laretraite à composante psycho-névrétique importante, on peut trouver une imprégnation tabagique, une prise régulière de benzodiazépines ou un traitement hormonal.

La douleur est localisée en priorité à la langue (glossodynie) pouvant ou non englober les lèvres, le palais, la face interne des joues ou plusieurs dents ; le symptôme physique exposé par le malade : xérostomie ou hypersalivation (salive épaisse, gluante avec parfois des sensations de grains desable dans la bouche).

L’examen clinique est sans particularités, l’application d’anesthésique local ne supprime pas la douleur. L’examen neurologique doit être complété par la recherche d’un diabète éventuel ou une carence en fer ou en vitamines et oligoéléments (vitamines

D, B et C, zinc) ou encore une pathologie endocrinienne pouvant engendrer des troubles de l’humeur.

C / Névralgie trigéminale essentielle (tic douloureux de la face ou maladie de Trousseau) :

Le diagnostic positif repose sur :

• Les facteurs épidémiologiques, préférentiellement la femme entre 50 et 80 ans.
• Une douleur unilatérale, concernant le territoire sensitif du trijumeau, brutale, simulantune décharge électrique, une piqure, une brulure, un broiement ou un coup de poignard qui fige le malade, elle évolue par crises fulgurantes de 1 à 2 minutes, pouvant survenir des dizaines de fois par jour. La crise est déclenchée par la parole, l’alimentation, la toilette, l’éternuement ou simplement le contact cutané.
• La douleur s’accompagne de spasmes faciaux ou tics douloureux et de troubles sympathiques vasomoteurs (larmoiement, hypersalivation).
• La zone algogène, toujours la même chez le même malade est dite zone gâchette ou trigger zone ; le patient porte la main à son visage pour le protéger ou alors frotte énergiquement la région douloureuse.

Une localisation toujours du même côté, dans le même territoire nerveux bien délimité(plus souvent le territoire du V2 en association ou non avec le V3). Pendant la crise, ladouleur peut

s’étendre aux autres branches du V et parfois se bilatéraliser.

• Entre chaque accès, on observe un silence clinique complet.
• Les accès douloureux intermittents évoluent par périodes avec des intervalles libres de quelques semaines à quelques mois puis se rapprochent, s’intensifient et s’étendent aux autres branches, la douleur peut devenir bilatérale et permanente.
• Examen clinique normal: réflexe cornéen intact, force des muscles masticateurs conservée (innervés par le V moteur), absence de toute atteinte neurologique, peaunormale ; la constatation de la moindre anomalie oriente vers une névralgie symptomatique.
• Eventuellement, un traitement d’épreuve à la carbamazépine (Tégrétol) dont le succèsest considéré par certains auteurs comme pathognomonique.

Diagnostic différentiel avec une névralgie secondaire (symptomatique) : on évoque une névralgie secondaire devant :

• Un âge de survenue jeune,
• Des décharges moins intenses,
• Une prépondérance dans le territoire V1,
• La persistance d’un fond douloureux entre les accès avec parfois paresthésie et hypoesthésie ;
• L’examen clinique recherche une diminution du réflexe cornéen, ou une atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté.

D / Névralgie essentielle glosso-pharyngée :

Névralgie intéressant la fosse amygdalienne, le pharynx et la partie postérieure de la langue. La zone gâchette se situe à la base de la langue ou dans la gouttière gingivo-linguale. La douleur est atroce, unilatérale, évoluant par crises paroxystiques, déclenchée par la toux, la

déglutition, le baillement, l’irradiation se fait vers l’hypopharynx et l’oreille. Cette névralgie peut être essentielle ou symptomatique d’une tumeur de l’angle ponto-cérébelleux, du cavum, du pharynx, de la langue, de l’amygdale ou d’une tumeur glomique.

4. CONDUITE A TENIR :

L’attitude à adopter face à une douleur oro-faciale comporte 2 chapitres essentiels :

1. La démarche diagnostique débute par l’évaluation somatique basée sur la synthèse de l’interrogatoire et de l’examen neurologique, de la détermination du mécanisme générateur et de l’examen clinique. Le diagnostic clinique résultant sera éventuellement confirmé ou précisé par les examens complémentaires.
2. La démarche de suivi ne sert qu’à suivre l’évolution de la douleur.

Interrogatoire :

Estimer l’intensité, l’origine, les mécanismes, évaluer l’impact sur la vie du malade, le niveau d’anxiété ou de dépression associés. Le clinicien ordonne les informations livrées d’une façon anarchique, sur une fiche qui précisera l’histoire de la douleur avec :

• Le début (spontané ou secondaire), temps entre la cause et la douleur, présence ou non de zone gâchette, prise en charge initiale et actuelle,
• Les antécédents pathologiques (locaux, généraux, médico-chirurgicaux et dentaires), l’évolution initiale notant les facteurs aggravants et améliorants,
• L’évolution initiale et les traitements reçus,
• Les caractéristiques cliniques de la douleur notant la topographie, l’intensité, les signes vaso-moteurs associés
• Et les conséquences (fonctionnelles, familiales et professionnelles)

L’examen neurologique :

• On fera : le test du piqué (à la sonde) ou au toucher (boulette de coton), le test au chaud et au froid au niveau de la peau et de la muqueuse buccale, on notera alors soit une hypo-esthésie, une hyperesthésie ou une anesthésie.
• On pratiquera une pression des points d’émergence osseuse des nerfs (l’arcade sourciliaire pour le V1, le trou sous orbitaire pour le V2, le trou mentonnier pour le V3)
• On pratiquera un examen moteur par palpation des muscles contractés et comparaison de 2 muscles homologues
• Examen de l’olfaction et de la vision
• Examen du facial (VII), noter les tics, asymétries, mouvements anormaux du visage au repos et lors de la conversation (quand le patient relève les sourcils le front doit se plisser, le froncement des sourcils provoque la formation de plis entre eux, découvrir les dents, étudier le sourire, demander au patient de gonfler les joues et de siffler)
• Examen sensitivo-moteur du IX et du X en testant la gustation et la sensibilité du

tiers postérieur de la langue par l’application de solutions salée, sucrée, acide et amère sur les 2/3 antérieurs de la langue en avant du V lingual.

L’étude du mécanisme générateur de la douleur :

Le mécanisme générateur de la douleur est connu grâce aux données de l’interrogatoire et de l’examen neurologique à partir desquels on peut établir le cheminement de la douleur pour dépister un éventuel élément causal.

On distingue théoriquement 3 types de douleur : certaines relèvent de mécanismes dits denociception, d’autres sont dues à des lésions du système nerveux central ou périphérique,d’autres enfin sont de nature psychogène. Toutefois, il peut exister des douleurs dans lesquelles plusieurs mécanismes sont impliqués :

1. Les douleurs par excès de nociception peuvent être engendrées par des stimulations externes anormales. Un processus pathologique active (au niveau périphérique) le système physiologique de transmission des messages nociceptifs. Les structures nerveuses sont intactes, les systèmes de contrôle de la douleur sont opérationnels mais ils ne suffisent plus à moduler les fortes stimulations nociceptives périphériques (musculaires, articulaires, viscérales, vasculaires…). Elles peuvent être profondes ou superficielles (douleur inflammatoire par stimulation thermique, douleur tumorale par compression mécanique).
2. Les douleurs neurogènes ou de désafférentation résultent d’un dysfonctionnement par atteinte du SNC ou périphérique (section de nerfs, amputation, zona, neuropathie, cancer…), douleurs déroutantes s’exprimant par des sensations de brulure, de

fourmillement, de décharge électrique… Elles peuvent être spontanées ou déclenchées, fréquemment persistantes elles peuvent cependant présenter des périodes de rémission. La topographie correspond à un territoire nerveux précis.

3. Les douleurs mixtes : il s’agit d’un excès de nociception et de désafférentation
4. Les douleurs psychogènes où le diagnostic est évoqué sur la négativité du bilan

clinique et paraclinique et sur la présence d’un tableau psychopathologique. Pour le patient, il s’agit d’une souffrance exprimée par un vécu douloureux bien réel. Les

facteurs psychologiques modifient la perception de messages sensoriels banals qui peuvent être interceptés et donc ressentis comme douloureux.

Le diagnostic clinique :

Au terme de l’examen clinique, la douleur doit pouvoir être classée en 2 grandes catégories :

1. Les algies secondaires ou symptomatiques d’affections somatiques, vasculaires, neurologiques ou psychiques, de cause connue ou inconnue (algie vasculaire de la face, névralgie trigéminale ou glossopharyngée symptomatique, psychalgie)
2. Les névralgies dites essentielles ou idiopathiques où aucune cause apparente n’est mise en évidence.

Suivant la pathologie concernée, le diagnostic clinique sera suffisant ou orientera vers des examens complémentaires.

Caractères différentiels des algies faciales les plus rencontrées :

	Névralgie essentielle	Algie symptomatique	Algie vasculaire
Douleur	Intermittente	Fond permanent avec parfois des crises	Intermittente
Intensité	Forte à insupportable	Légère à forte
Durée	1seconde à 1minute	Permanente	30 mn à 3 h
Facteursdéclenchants	Zone gâchette	Absents	Variables
Localisation	Unilatérale dans leterritoire du nerf concerné	Territoire du nerf concerné	Unilatéraleconstante, territoire carotidien
Fréquence	Jusqu’à 20crises /jour	Permanente	8 à 10 crises / jour
Examen neurologique	Perturbé pendant les crises, normal en dehors	Perturbé : lésionsintra-crâniennes, sclérose en plaques, anévrismesvasculaires	Perturbé pendant les crises, normal en dehors
Signes vasomoteurs	Rares	Rares	Fréquents

Les examens complémentaires :

Le recours à ces examens ciblés ne se justifie que pour préciser ou confirmer le diagnostic positif qui doit être pour l’essentiel établi au terme des explorations purement cliniques. Le

pathologiste, surtout quand il est sollicité en premier lieu, ne doit pas se contenter de préciser l’origine dentaire ou non des douleurs éprouvées, il doit être en mesure d’identifier la

pathologie responsable afin de mettre en œuvre le traitement ou de diriger le malade vers le thérapeute adéquat. On demande en pratique courante, selon les circonstances :

• Un orthopantomogramme,
• Une incidence de BLONDEAU,
• Des tomographies des ATM,
• Des clichés plus spécifiques (artériographie, TDM crânienne, IRM, angio-IRM).

On ne peut retenir un diagnostic d’algie essentielle que si le bilan étiologique est totalement

négatif, que si aucune cause tumorale, infectieuse ou vasculaire n’a été retrouvée. Par ailleurs, toute douleur qui ne fait pas sa preuve en stomatologie, ou toute douleur étiquetée

d’essentielle doit être adressée au neurologue afin de ne pas passer à côté d’une lésion des sphères supérieures. Il faut également se méfier du piège de l’extraction inutile souvent réclamée par le malade qui accuse à tort telle ou telle dent.

Démarche de suivi :

Il n’y a pas de prise en charge thérapeutique sans évaluation de la douleur. Même si le seul véritable expert dans l’évaluation reste le malade lui-même, il faut essayer d’objectiver et de quantifier la douleur.

Evaluer l’intensité de la douleur : L’auto-évaluation par le malade est la méthode de choix, des échelles d’auto-évaluation ont été proposées permettant au patient et au praticien de parler le même langage :

Echelles unidimensionnelles : Ce sont des évaluateurs quantitatifs et globaux

simples :l’échelle verbale simple, l’échelle numérique et l’échelle visuelle analogique ; cette dernière est la plus utilisée (fiable, sensible, facile et rapide d’emploi), elle représente un

segment de droite d’une longueur de 100mm dont les 2extrémités sont marquées avec pour l’une « absence de douleur » et pour l’autre « douleur insupportable » ; entre les 2 la ligne tracée représente le continum douloureux sur lequel le patient met une croix dont la position lui parait le mieux correspondre à l’intensité de la douleur.

Absence de douleur douleur insupportable

Questionnaire d’adjectifs : Il est constitué d’une liste de qualificatifs qui expriment les

aspects qualitatifs, sensoriels et affectifs de la douleur, c’est donc une évaluation qualitative et quantitative.

Moyens thérapeutiques :

Les progrès accomplis dans le domaine de la compréhension de la neurobiologie de la douleur contrastent avec la prise en charge médicamenteuse qui repose toujours en termes de concepts pharmacologiques sur 3 types de molécules analgésiques. L’OMS a classé les analgésiques en 3 paliers ou niveaux pour permettre une hiérarchisation de ces drogues en fonction de leur niveau d’efficacité et de leur rapport avantages/risques :

Niveau 1 représenté par les analgésiques non morphiniques (analgésiques périphériques ou mineurs) ayant une action sur les nocicepteurs périphériques : paracétamol, aspirine et

anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Niveau 2 : associations entre analgésiques du niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles ou dérivés opiacés mineurs (codéine, dextroprpoxyphène) afin d’obtenir un effet synergique. Niveau 3 représenté par les agonistes morphiniques forts qui appartiennent à la classe des stupéfiants ou analgésiques à effet central.

Co-analgésiques : ils sont souvent utiles et parfois essentiels dans la prise en charge thérapeutiques :

1. Anti-dépresseurs : Amitriptyline (Laroxyl) prescrit dans certaines algies rebelles à une posologie inférieure à la posologie antidépressive : 25 à 75mg/j ;
2. Myorelaxants (diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes)
3. Corticoïdes (action sur l’expression génique entre autres de médiateurs intervenant dans le contrôle du message nociceptif)
4. Anti-épileptiques :
   • Carbamazépine (Tégrétol) comme traitement de 1^ère intention pour la névralgie essentielle, il constitue aussi un test diagnostique puisqu’il est efficace à court terme dans 70 à 80% des cas, la posologie efficace est en moyenne de 600 à 1200mg/j qui sont les doses seuil, traitement instauré de façon progressive pour permettre une meilleure tolérance ;
   • Prégabaline (Lyrica) : analogue du Gaba (neurotransmetteur inhibiteur) prescrit pour les douleurs neuropathiques périphériques à 150mg / j, la dose est augmentée en fonction de la réponse et de la tolérance

5. Anti-spasmodiques
6. Anxiolytiques (effet amnésiant, les benzodiazépinesne modifient pas la perception des stimulations douloureuses mais ils en atténuent le retentissement émotionnel)
7. Vitamine B1-B6 prescrite comme adjuvant, possède un rôle métabolique essentiel au fonctionnement cellulaire et à la transmission de l’influx nerveux.

Neurochirurgie et techniques de médecine physique :

1. La neurostimulation (à l’aide d’électrodes générant un courant électrique) :
   • Transcutanée utilisée dans les algies de désafférentation, elle stimule les grosses fibres myélinisées qui conduisent la sensibilité tactile, renforce le gate control.
   • Médullaire renforce l’action inhibitrice des voies cordonales postérieures, les électrodes sont placées en sous cutané, utilisée après échec de la transcutanée.
2. Les techniques ablatives utilisées pour les douleurs par excès de nociception, on intervient sur les nerfs crâniens (thermo-coagulation détruisant électivement les petites fibres nociceptives avec respect des grosses fibres du ganglion de GASSER) et les nerfs périphériques.
3. Dans les névralgies faciales essentielles, la résistance aux traitements médicaux conduit à pratiquer :
   • L’infiltration du nerf avec un produit anesthésique local au niveau de la zone gâchette (sédation immédiate mais temporaire)
   • L’alcoolisation de la branche terminale concernée avec de l’alcool à 60° après anesthésie locale (soulagement pendant environ 1année)
   • La thermo-coagulation percutanée apporte la sédation en préservant le plus possible la sensibilité tactile (un générateur à haute fréquence détruit les fibres peu ou non myélinisées)
   • La décompression vasculaire microchirurgicale (séparer le nerf du vaisseau)
   • La neurotomie périphérique (la section du nerf correspondant au territoire douloureux apporte une anesthésie définitive)
   • La neurotomie rétro-gassérienne (section de la racine sensitive à sa sortie du ganglion par voie temporale et extradurale)
   • La neurotomie par voie cervicale ou endocrânienne pour le IX.
4. La masso-kinésithérapie regroupe des techniques de médecine physique et de

réadaptation : L’hydrothérapie, la cryothérapie, l’électrothérapie, les infrarouges, les vibrations.

5. Autres moyens : Approches psychothérapiques, acupuncture, mésothérapie.

LES DOULEURS OROFACIALES

  Une bonne hygiène bucco-dentaire est la base de la prévention des caries et des maladies parodontales.
La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour le confort du patient lors des soins dentaires.
Un diagnostic précoce des lésions carieuses permet des traitements moins invasifs et plus conservateurs.
La communication avec le patient est aussi importante que la technique pour instaurer une relation de confiance.
Les nouvelles technologies, comme la CFAO, révolutionnent la dentisterie moderne.
La formation continue est indispensable pour rester à jour sur les avancées en implantologie et en matériaux dentaires.
Le respect des protocoles d’asepsie au cabinet est crucial pour éviter les infections croisées.
 

LES DOULEURS OROFACIALES