LES DEFAUTS OSSEUX PARODONTAUX : Thérapeutiques
Introduction
Une lésion intra-osseuse correspond à une perte du système d’ancrage et de l’os alvéolaire interdentaire, vestibulaire, lingual ou palatin. La prise en charge est donc nécessaire et impose en première intention une thérapeutique parodontale non chirurgicale. Une thérapeutique chirurgicale complémentaire est justifiée, mais ses indications sont précises et dépendent directement du potentiel de cicatrisation des lésions.
Les facteurs influençant la démarche thérapeutique
Facteurs liés au patient
- L’âge.
- La motivation et l’observance.
- La qualité du contrôle de plaque.
- L’état de la santé générale et les facteurs de risque (tabagisme, médications).
- L’aspect financier.
Facteurs liés à la parodontite
- La forme clinique.
- L’étendue et la sévérité des pertes d’attaches et osseuses.
Facteurs liés à la dent
- L’accessibilité.
- La valeur stratégique, notamment prothétique.
- La mobilité.
- L’occlusion.
- Les anatomies coronaire et radiculaire.
- L’état de l’endodonte.
- L’environnement gingival (qualité et quantité).
Facteurs liés à la lésion intra-osseuse
Quel que soit le type de la lésion intra-osseuse, la réponse tissulaire post-thérapeutique ne peut pas être satisfaisante si le contrôle de plaque du patient n’est pas optimal. Un indice de plaque inférieur à 20 % est donc un prérequis indispensable pour optimiser les chances de succès de la thérapeutique parodontale. De même, l’élimination des facteurs de risque modifiables améliore le pronostic de ces lésions et diminue le risque de récidive de l’infection parodontale. Enfin, un suivi parodontal individualisé garantit le maintien des résultats à court, moyen et long termes.
Les modalités thérapeutiques
Thérapeutique non chirurgicale
Le traitement parodontal non chirurgical permet d’obtenir une amélioration substantielle des paramètres cliniques, néanmoins, la qualité de la réponse tissulaire varie selon la sévérité de la lésion.
Le détartrage-surfaçage radiculaire (DSR) et le débridement des poches parodontales constituent la première étape du traitement des lésions intra-osseuses.
Le traitement non chirurgical est également indiqué pour les lésions larges et superficielles mais seule une stabilisation de la lésion est envisageable.
Pour les lésions larges et profondes, la cicatrisation se fait essentiellement dans la partie apicale des défauts qui demeurent partiellement comblées. C’est pourquoi l’approche chirurgicale sera intégrée dans le traitement parodontal.
Thérapeutique chirurgicale
Le but de ces techniques est de débrider la lésion et de modifier la morphologie alvéolaire pour contenir la destruction osseuse.
Les lambeaux d’accès (simples)
Les lambeaux sont réalisés seuls ou associés à des thérapeutiques résectrices ou régénératives. Le lambeau de débridement (d’assainissement) permet une réparation du système d’attache épithéliale avec néoformation osseuse.
Les techniques résectrices
Ces techniques permettent la résection et/ou le remodelage osseux afin de corriger les lésions osseuses et de recréer un contour physiologique de l’os alvéolaire.
Ostéotomie
L’ostéotomie consiste en l’élimination d’une partie de l’os de soutien. Elle est indiquée dans les cas suivants :
- Défauts osseux dont la profondeur est inférieure ou égale à 3 mm,
- Défauts profonds à une paroi,
- Correction des balcons osseux, des toris et des exostoses,
- Amélioration du profil osseux irrégulier.
Ostéoplastie
L’ostéoplastie permet le réaménagement du procès alvéolaire en éliminant uniquement l’os non impliqué dans le soutien de la dent.
Exemple d’application :
Défaut osseux aplani par un meulage sélectif des bords osseux.
- Ostéoplastie-ostéoectomie classique
- Ostéoplastie-ostéoectomie en secteur esthétique
Chirurgie osseuse régénérative
La chirurgie à visée régénérative est conçue pour optimiser la migration des cellules ostéoprogénitrices et mésenchymateuses des espaces médullaires et du ligament parodontal au sein des lésions osseuses. Elle est spécialement indiquée dans le traitement des lésions intra-osseuses larges et profondes qui répondent partiellement au traitement non chirurgical et aux lambeaux d’accès.
On distingue :
- Le comblement des lésions osseuses par de l’os autogène ou un substitut osseux ostéoconducteur ;
- La régénération tissulaire guidée (RTG), qui utilise une membrane de régénération non résorbable ou résorbable ;
- La régénération tissulaire induite (RTI) via l’emploi de dérivés de la matrice amélaire (DMA) ;
- L’association de ces techniques.
Le comblement osseux
Les greffes osseuses (transplant) peuvent être réalisées par l’intermédiaire d’une autogreffe ou par des substituts osseux provenant de différentes origines : allogreffe (os humain de banque), xénogreffe (os d’origine animale) et matériaux alloplastiques (matériaux synthétiques).
Cette option thérapeutique est particulièrement indiquée pour les défauts intra-osseux larges et profonds, à trois ou deux parois face à face (cratère).
Tableau : Les différents matériaux de comblement osseux
| Type de greffe | Origine | Exemples |
|---|---|---|
| Autogreffe | Le patient lui-même (donneur et receveur, site intra ou extrabuccal) | Os cortical, os iliaque, os tibia, exostoses, symphyse mentonnière |
| Allogreffe | Donneur et receveur de la même espèce | Os lyophilisé FDBA, os lyophilisé déminéralisé DFDBA, os frais congelé |
| Xénogreffe | Animale (bovine ou porcine) | Collagène, corail |
| Matériaux alloplastiques | Matériaux de fabrication artificielle synthétique biocompatible | Céramiques, phosphate de calcium, bioverre, hydroxyapatite poreuse ou non |
Technique opératoire (autogreffe dans le traitement des lésions osseuses, Nabers et O’Leary)
- Préparation initiale : La zone est détartrée et curetée, l’occlusion est ajustée et le patient apprend le contrôle de la plaque.
- Préparation de la zone receveuse : Un lambeau muco-périosté est récliné ; le tissu de granulation est enlevé, l’opérateur pratique une série de perforations à l’aide d’une petite fraise ronde afin de faciliter la vascularisation du greffon. Les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et polies.
- Prélèvement de la greffe : L’os fibrillaire provenant du maxillaire du patient est utilisé comme greffon. L’os obtenu par trépanation du maxillaire sans endommager les racines. L’os peut être immédiatement transféré dans la lésion, ou bien il peut être placé dans un godet contenant une solution saline isotonique.
- Insertion de l’os : Les particules osseuses sont entassées sans être serrées dans la lésion jusqu’à ce qu’elle soit remplie et présente un contour superficiel arrondi.
- Suture : L’opérateur replace et suture les lambeaux, en s’assurant que l’os est complètement recouvert et qu’un pansement parodontal est bien posé sur la zone.
La régénération tissulaire guidée (RTG)
La technique de la RTG consiste à établir une barrière physique entre la surface radiculaire et le tissu gingival afin d’éviter la migration apicale des cellules épithéliales parodontales. Cela empêche la formation d’un épithélium jonctionnel long et favorise la prolifération des cellules desmodontales et osseuses dans le but d’obtenir un nouveau tissu osseux, un nouveau cément et une nouvelle attache conjonctive.
Technique opératoire
- Asepsie et anesthésie.
- Incision : Prolonger l’incision sur une à deux dents en mésial et en distal pour avoir un accès et une vascularisation suffisante au cours de l’intervention.
- Récliner le lambeau : Au-delà de la jonction mucogingivale.
- Éliminer l’épithélium : Enlever l’épithélium du sulcus gingival présent sur la face interne du lambeau.
- Lambeau d’épaisseur partielle : Réaliser un lambeau d’épaisseur partielle apicalement à la jonction mucogingivale (JMG) pour pouvoir recouvrir complètement la membrane et déplacer le lambeau coronairement.
- Mise en place de la membrane : Placer la membrane sur la surface radiculaire, dépassant légèrement la JEC, de façon à ce qu’elle recouvre les contours osseux de la lésion sur 2 à 3 mm apicalement et latéralement. La membrane doit maintenir un espace suffisant pour la formation du caillot sanguin, sans être totalement plaquée contre les surfaces radiculaires ni être au contact du bord apical du lambeau.
- Suture du lambeau : Les lambeaux au niveau de la papille interdentaire recouvrant le défaut osseux sont suturés par des points de matelassier simplifiés. Le secteur est complètement fermé. Attention à ne pas suturer la membrane avec le lambeau.
- Absence de pansement parodontal : Éviter de placer un pansement parodontal qui pourrait comprimer la membrane dans le défaut.
- Retrait de la membrane : Quatre à huit semaines après l’intervention.
- Séparer la membrane de la face interne du lambeau avec un trait d’incision d’épaisseur partielle.
- Récliner le lambeau, couper les fils de suture de la membrane et décoller la membrane avec précaution, sans endommager les tissus néoformés.
- Vérifier que toute la membrane a été retirée.
- Couvrir les tissus néoformés avec le lambeau et suturer avec du fil de soie.
- Placer un pansement parodontal.
La régénération tissulaire induite (RTI)
En 1997, Heijl et coll. furent les premiers à étudier l’impact des dérivés de la matrice amélaire (DMA) dans le traitement des lésions intra-osseuses. Ce sont des facteurs d’induction qui attirent chimiotactiquement les pré-ostéoblastes et favorisent leur différenciation en ostéoblastes matures ; elles permettent également l’ostéogenèse. Cette approche chirurgicale est intéressante pour plusieurs raisons :
- Elle génère peu ou pas de complications post-opératoires ;
- Elle peut être réalisée quel que soit le morphotype parodontal (épais ou fin) ;
- Elle est avantageuse en présence de défauts osseux multiples ;
- Les résultats cliniques sont meilleurs lorsque les défauts osseux sont autoportants.
L’association des techniques à visée régénérative
Pour pallier les déficits thérapeutiques dans les pertes intra-osseuses importantes, certains auteurs ont proposé l’association des techniques à visée régénérative :
- Comblement du défaut osseux avec des biomatériaux et la RTG :
- Pour les défauts à trois parois, aucune différence significative n’est observée entre le traitement combiné (comblement + membrane) ou la RTG seule.
- Pour les défauts non autoportants à une ou deux parois, l’association des deux traitements semble donner des résultats cliniquement et histologiquement plus favorables par rapport à l’utilisation d’une technique seule.
- Comblement du défaut osseux avec des biomatériaux et la RTI :
- L’objectif est d’éviter l’affaissement du lambeau et d’assurer un maintien de l’espace cicatriciel pour les cellules mésenchymateuses ligamentaires attirées par les DMA.
- L’association d’un substitut osseux anorganique bovin (Bio-Oss) aux DMA (Emdogain) semble fournir les meilleurs résultats cliniques comparé à l’utilisation de l’Emdogain seul.
Conclusion
Le traitement des lésions intra-osseuses est un défi thérapeutique pour le praticien. La clé d’un traitement parodontal réussi pour les lésions intra-osseuses demeure dans le diagnostic précoce, une planification thérapeutique, une bonne hygiène buccodentaire, une exécution prudente des modalités thérapeutiques allant du traitement non chirurgical aux techniques régénératives avancées. Grâce à de nombreux instruments, matériaux et techniques, nous avons pu, au fil des années, améliorer les résultats et la pérennité des traitements.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LES DEFAUTS OSSEUX PARODONTAUX : Thérapeutiques
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.