Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

1. Classification des défauts osseux parodontaux : 
2. Introduction :

La clef du problème de la maladie parodontale chronique destructrice se trouve dans les transformations qui surviennent au niveau de l’os. Les transformations survenant dans les autres tissus du parodonte sont importantes, mais finalement, c’est la destruction de l’os qui est responsable de la perte des dents. 

2. Etiopathogénie :

La destruction de l’os dans la maladie parodontale est provoquée principalement par des facteurs locaux. Elle peut aussi être provoquée par des facteurs systémiques, mais leur rôle n’a pas été défini. Les facteurs locaux responsables de la destruction osseuse dans la maladie parodontale se divisent en deux groupes : ceux qui provoquent l’inflammation gingivale, et ceux qui provoquent le traumatisme occlusal. Qu’ils agissent isolément ou ensemble, l’inflammation et le traumatisme occlusal sont responsables de la destruction locale de l’os dans la maladie parodontale, et déterminent sa sévérité et sa forme. La lyse osseuse provoquée par l’extension de l’inflammation gingivale est responsable de la réduction de la hauteur de l’os alvéolaire, alors que le traumatisme occlusal provoque une lyse osseuse latérale à la surface radiculaire. 

3. Classification des défauts osseux et formes de destruction osseuse dans la maladie parodontale :
   1. Lyse osseuse horizontale :

 C’est la forme de destruction osseuse la plus courante dans la maladie parodontale. La hauteur de l’os est réduite, et le rebord de l’os est presque perpendiculaire à la surface dentaire. Les septums interdentaires et les tables vestibulaires et linguales sont atteintes, mais pas nécessairement à un degré identique autour d’une même dent. 

2. Lésions Verticales ou Angulaires : 

Les lésions verticales ou angulaires sont celles qui se produisent dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine; la base de la lésion est apicale à l’os qui 1’entoure. Dans la plupart des cas, les lésions ; angulaires sont accompagnées de pochés infra- osseuses ; les poches infra-osseuses ont toujours une lésion angulaire sous-jacente. Les poches infra-osseuses sont classées en fonction du nombre de parois, de la profondeur et de la largeur de leur lésion osseuse sous jacente, caractéristiques importantes qui peuvent influencer le choix d’une technique de traitement. Les lésions angulaires peuvent avoir une, deux ou trois parois. Le nombre de parois dans la partie apicale de la lésion peut être plus important que dans la partie occlusale. Dans ce cas, le terme de lésion osseuse combinée est utilisé. Les lésions angulaires peuvent être peu profondes et étroites, peu profondes et larges ; profondes et étroites, profondes et larges; elles surviennent généralement sous des formes qui sont caractéristiques de ces types. 

Les lésions verticales entre les dents peuvent généralement être observées à la radiographie, bien qu’étant parfois masquées par des tables osseuses épaisses. Les lésions angulaires peuvent aussi apparaître sur les faces vestibulaires linguales ou palatines, mais ces lésions ne sont pas visibles à la radiographie. Une exposition chirurgicale est le seul moyen sûr pour déterminer la présence et 1a configuration de lésions osseuses verticales. La lésion verticale à trois parois a aussi été appelée lésion infra-osseuse. Celles-ci apparaissent le plus fréquemment en mésial de la deuxième et la troisième molaire supérieure et inférieure. La lésion verticale à une paroi est aussi appelée hémiseptum. 

3. Cratères osseux :

Les cratères osseux sont des concavités situées à l’intérieur de la crête de l’os interdentairé limité par les parois vestibulaires et linguales. I1 a été observé que les cratères constituent environ un tiers de toutes les lésions (35,2 %) et environ deux tiers (62 %) de toutes les lésions mandibulaires. Ils sont deux fois plus courants dans les segments postérieurs que dans les segments antérieurs. 3.2.4 Contours bulbeux de l’os. Ce sont des épaississements osseux provoqués par des exostoses,` par une adaptation fonctionnelle, ou par une formation de l’os en contrefort. Ils sont observés plus fréquemment au niveau du maxillaire que de la mandibule. 

4. Rebords irréguliers :

Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences importantes entre 1a hauteur des rebords vestibulaires ou linguaux et la hauteur des septums interdentaires. Ces lésions ont aussi été désignées sous le nom d’architecture inversée. Elles sont plus fréquentes au niveau du maxillaire. 

5. Les saillies : Les saillies sont des rebords osseux en plateau qui sont provoqués par la résorption des tables osseuses épaissies. 
6. Fenestration et déhiscence : 

On appelle fenestration des parties isolées ou la racine est mise à nu, et où sa surface n’est recouverte que par le périoste et par de la gencive sus-jacente, dans le cas où le rebord osseux est intact ; si ces parties dénudées se prolongent jusqu’au rebord on les appelle déhiscences. 

7. Exostose : 

Les exostoses sont des excroissances de l’os, de volume et de forme variables. Elles surviennent plus souvent sur la face vestibulaire que sur la face linguale et ne semble servir à aucune fonction. 

8. Contour bulbeux de l’os : 

Ce sont des épaississements osseux provoqués par des exostoses, une adaptation fonctionnelle ou une formation de l’os en contrefort.

2. Le traitement des défauts osseux :
3.  Principes de la chirurgie osseuse :

   La correction des défauts osseux se regroupe en :

• Résection de l’os ou la chirurgie résectrice qui englobe l’ostéoplastie et l’ostéotomie.
• Chirurgie additive ou reconstructrice visant à augmenter les dimensions du système d’attachement.

2. Les différentes techniques thérapeutiques :
   1.  Technique par soustraction (chirurgie osseuse résectrice) :

   Les techniques résectrices englobent l’ostéoplastie et l’ostéotomie, qui comprend un remodelage de l’os alvéolaire avec ablation ou élimination de l’os de soutien, contrairement à l’ostéoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os et elle permet alors une harmonisation des contours en restant économe du tissu osseux.

   La quantité d’os à éliminer ne peut être décidée que pendant l’intervention chirurgicale après élévation du lambeau et élimination du tissu granulomateux.

1.  Indications et contre indications de la COR : 

   → Indications :

    – La COR est réservée à tous les défauts < 3mm, les hémi septa la correction d’exo croissances osseuses.

    – Son champ d’indication s’étend également à l’établissement d’un espace biologique adéquat et nécessite une élongation coronaire.

• Les toris, les éxostoses et les rebords irréguliers.
• Les lésions inter radiculaires.
• Défauts intra osseux étroits et larges peu profond.
• Les défauts osseux résiduels après tentative de régénération.

   → Contre indications :   

• Plancher du sinus maxillaire très proche du défaut osseux et proximité des racines.
• Poches parodontales de plus de 8mm après préparation initiale.
• Fond du défaut osseux apical au niveau du tronc radiculaire des dents multiradiculées.
• Mobilité dentaire importante.

2. Les avantages et inconvénients de la COR :

   → Les avantages :

• Fiable
• Résultat à court terme
• Obtention d’une morphologie gingivo-osseuse favorisant une maintenance efficace. 

   → Les inconvénients :

• Entraîne une perte d’attache.
• Exposition radiculaire → résultat esthétique peu sure.
• Risque de sensibilité.
• Risque important de caries radiculaires.
• Risque de problème d’élocution.

3.  La COR dans le traitement des lésions inter-radiculaires : 

    ● Objectifs :

• Supprimer l’espace inter radiculaire ouvert et rendre possible le curetage de la racine résiduelle.
• Eliminer la poche parodontale en supprimant l’espace inter radiculaire.
• Améliorer la forme de l’espace inter radiculaire pour en faciliter le nettoyage.
• Préserver le maximum de tissus parodontaux pour la racine résiduelle.
• Conserver les dents multiarticulées. 

    ● Hémisection 

    ● Amputation radiculaire :

    ● Tunnélisation : (voir les détails dans le cours du traitement des lésions interradiculaires).

2.  Techniques de reconstruction ou de comblement :

Reconstruire un parodonte, c’est essentiellement restituer une nouvelle attache.

ROSS et COHEN ont défini le nouvel attachement comme la néoformation des trois éléments composants la triade à savoir : cément, désmodonte et os alvéolaire, pour confirmer l’existence d’un nouveau système de soutien une confirmation microscopique est nécessaire.

1.  Sans apport :

   Les techniques régénératrices font appel au débridement et au curetage des lésions.

   PRICHARD a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion :

   → Curetage à ciel ouvert : revoir le cours des interventions à lambeaux.

2.  Avec apport :

Le principe consiste à déposer après curetage de la lésion d’un matériau de comblement susceptible d’augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux.

Le matériau utilisé doit répondre à plusieurs critères :

• Etre biocompatible n’induisant pas de réaction immunitaire
• Etre ostéogénique (ostéo conducteur et ou ostéo inducteur)
• Etre disponible, quantité suffisante et se manipuler aisément
• Apporter une aide massive au processus ostéogénique.

      – Etre remplacé par l’os néoformé pendant le processus de réparation.

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

   → Indications et contre indications de la greffe osseuse :

• Indications :

– Défaut intra osseux profond (sauf lésion inter radiculaire)

– Parodontite avancée avec gencive fine

– Combiné avec une RTG pour faciliter la manipulation 

• Contre indication :

– Récession gingivale importante sur le site opératoire

– Hauteur de gencive kératinisée insuffisante

– Lésion inter radiculaire avancée

   → Les matériaux des greffes utilisées : 

    ● Autogreffes : le greffon est prélevé du même individu

    ● Les homogreffes : la greffe est d’un autre individu de la même espèce 

Il faut différencier :

Isogreffe	Allogreffe
Le donneur est génétiquement identique au receveur → jumeau identique	Donneur et receveur de même espèce mais génétiquement différentSource : intra ou extra buccal, cadavre ou être vivant

   → Réparation parodontale utilisant la RTG :

    ● Principes biologiques de la RTG : 

      La RTG été décrite comme une méthode régénératrice des tissus parodontaux, elle est actuellement la méthode la plus efficace de régénération des tissus parodontaux.

      Le principe de la RTG consiste à empêcher la migration apicale de l’épithélium en plaçant une barrière entre le lambeau et la racine dentaire.

      Elle peut être employée sur les défauts intra osseux et les lésions inter radiculaires.

    ● Choix de la membrane :

• Membrane non résorbable :

– Polytétrafluoroéthylène (PTFE-e) matériaux pour régénération (GORE –TEX)

– Polytétrafluoréthyléne renforcé au titane, membrane en PTFE renforcée au titane.

• Membrane résorbable :

– Collagène : guide tissulaire, paroguide

– Polymére synthétique : membrane GC, résolute, vicryl

   → Association membrane et greffe osseuse :

   Certains auteurs proposé une technique combinée en associant la membrane à une greffe osseuse.

        – Cette association à pour but d’empêcher l’effondrement de la membrane dans la lésion.

        – La néoformation osseuse peut être améliorée 

   → Facteurs de croissance et de différenciation :

Facteurs de croissance	Résultats
Facteur de croissance dérivé des plaquettes (platelet-drived growth factor) PDGF	Stimule la division cellulaire : les ostéoblastes et les cellules du ligament parodontal
Facteur de croissance dérivé de l’insuline (insuline growth factor) IGF	Effet mitogèneStimule la prolifération des pré-ostéoblastesLa synthèse du collagène type I

Les protéines osseuses morphogénétiques : bonne morphogénétic protéine, BMP

• Dérivés de l’os bovin ou humain elles sont :

– Mitogène

– Changement des cellules mésonchymateuse en ostéoblastes donc induire la formation osseuse

• Les protéines de la matrice amélaire : Endogain

– Protéine de la matrice amélaire de porc

– Après débridement total des surfaces radiculaires, ces protéines provoquent une amélioration des gains d’attache (2,2mm) et un comblement osseux qui augmenterait avec le temps.

– Elles peuvent être associées aux membranes.

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  c- Régénération osseuse guidée (ROG) :

• La ROG est particulièrement utile en implantologie lorsque des déhiscences et des fenestrations sont présentes sur les sites.
• La ROG donne la hauteur de l’os alvéolaire perdu, car l’amélioration de la morphologie de la crête alvéolaire est envisageable avec la ROG.

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

ROG	RTG
– La plaie est complètement fermée par les lambeaux- L’adaptation de la membrane est facile- Les résultats sont très prévisibles	– La plaie reste ouverte- L’adaptation de la membrane est difficile- Les résultats sont peu prévisibles

    → Les conditions de succès de la ROG :

  Le succès dépend de facteurs tels que :

  – Le volume de régénération souhaité ; si ce volume est important, il engendrera des difficultés techniques liées aux risques d’affaissement de la membrane.

  – La réelle possibilité qu’auront les cellules osseuses de peupler l’espace ménagé par la membrane sans être inhibées par d’autre type cellulaire, en particulier les cellules issues du tissu conjonctif muqueux.

  – Le type de défaut osseux ; les auteurs s’accordent à dire que l’augmentation verticale d’une crête osseuse est difficile ou même quelquefois impossible à obtenir…

3.   Conclusion : 

Résecteur ou régénérateur la rationnel thérapeutique doit se concerter sur la stabilisation de la destruction osseuse et de conserver au maximum l’organe dentaire.

Dans tous les cas, la maintenance des sites traités est incontournable pour valides à long terme nos traitements chirurgicaux.

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

  Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
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Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.
 

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