Les défauts osseux parodontaux : classification et diagnostic
La destruction de l’os dans la maladie parodontale est provoquée principalement par les facteurs locaux notamment l’inflammation et le traumatisme occlusal.
- Rappel sur l’os alvéolaire :
L’alvéole osseuse ou procès alvéolaire est une spécialisation ou extension de l’os maxillaire (os basal) c’est-à-dire qu’elle est située dans le prolongement de ce dernier, sans délimitation anatomique ou histologique précise.
L’alvéole osseuse n’existe que par la présence des dents qu’elle entoure ; cela veut dire que l’os alvéolaire contrairement à l’os maxillaire naît et meurt avec la dent.
L’os alvéolaire est constitué par :
- les corticales
→ corticale externe (vestibulaire)
→ corticale interne (linguale ou palatine)
- La paroi alvéolaire : lamina dure, lame criblée.
- Septa inter dentaires et inter radiculaires
- crête alvéolaire (marginale)
- Mécanisme de résorption osseuse au cours des maladies parodontales :
Le biofilm bactérien libère en permanence des composants bactériens antigéniques (lipopolysaccharides LPS, arabinomananes, fimbriae…) qui pénètrent les tissus parodontaux et entraînent leur destruction : les mieux décrits, et probablement les plus pathogènes de ces antigènes, sont les LPS, composants de la paroi externe des bactéries à Gram négatif.
Parmi les effets de ces toxines, la destruction de l’os alvéolaire est particulièrement problématique du fait de son irréversibilité.
Il existe deux voies d’activation des ostéoclastes par les LPS présents dans les poches parodontales :
cellules présentes sur le site de l’infection ; ces cytokines agissent sur les ostéoblastes et les lymphocytes Th1 et induisent l’expression de RANK-L à leur surface : ce sont les interactions entre RANK-L (ligand de RANK) et RANK (receptor activator of NF-kB), situé à la surface des préostéoclastes et des ostéoclastes inactifs, qui induisent la
différenciation et l’activation des ostéoclastes.
Fig 1 : mécanisme de résorption alvéolaire
- Classification des défauts osseux parodontaux :
Selon la classification de Goldman et Cohen 1958, il existe deux types de lésions osseuses : supra-osseuse ou intra-osseuse. Cependant, la localisation de la lésion peut être spécifique
lorsqu’elle se situe au niveau de l’espace inter-radiculaire d’une dent pluri-radiculée ; on parle alors de lésion inter-radiculaire.
Les lésions peuvent également être combinées, c’est-à-dire associer des défauts supra et intra osseux à des lésions inter radiculaires.
En plus de cette classification, il existe aussi des lésions de l’os marginal.
4-1- Lésion supra osseuse :
Elles sont définies comme des lésions parodontales associées à une alvéolyse, ou le fond de la poche est situé coronairement à la crête alvéolaire.
Fig 2 : lésion osseuse supra et infra osseuse.
4-2- Lésion infra osseuse :
Les lésions intra osseuse sont définies comme des lésions parodontales dont le fond de la poche est situé sous le niveau de la crête alvéolaire et elles correspondent à un défaut osseux dont la base est située apicalement au bord marginal de la crête alvéolaire. On parle alors d’alvéolyse verticale.
La description des lésions intra-osseuses tient compte du nombre de parois résiduelles et de l’angle que réalise la lésion avec la racine dentaire adjacente.
Nombre de parois :
Les lésions intra osseuses se divisent en deux catégories :
- Les défauts intra-osseux n’intéressant initialement qu’une seule dent. Ils sont subdivisés en trois sous-catégories en fonction du nombre de parois osseuses résiduelles :
- Défaut intra-osseux à 3 parois
- Défaut intra- osseux à 2 parois
- Défaut intra-osseux à 1 paroi
Dans un même défaut, le nombre de parois résiduelles est souvent plus important au niveau apical que coronaire. On parle alors de défaut intra-osseux combiné.
- Les cratères : correspondent à un défaut osseux circonférentiel en forme d’arc de cercle plus ou moins prononcé à convexité apicale, intéressant deux dents adjacentes avec une destruction relativement symétrique en mésial et distal. Les parois vestibulaires et linguales sont situées plus coronairement par rapport aux parois résiduelles proximales.
Fig 3 : lésion intra osseuse a) lésion à 3 parois, b) lésion à 2 parois, c) lésion à 1 paroi,
d) cratère.
Angle du défaut :
L’angulation du défaut par rapport à l’axe de la dent qui lui est opposée apparait comme une deuxième composante nécessaire à identifier dans la prise de décision thérapeutique. De nombreux auteurs montrent qu’un défaut présentant un angle inférieur à environ 25°
présentera un meilleur gain d’attache qu’un défaut ayant une angulation supérieure à 37°. On retiendra d’une manière générale qu’un défaut inférieur ou égal à 35° est de bon pronostic.
4-3- Lésion de l’os marginal :
- fenestrations :
Ce sont des parties isolées ou la racine est mise à nu, et ou sa surface n’est recouverte que par le périoste et par la gencive sus-jacente.
- Déhiscence :
C’est une dénudation isolée de l’os alvéolaire en regard des racines dentaires qui se
prolonge jusqu’au rebord alvéolaire ayant la forme d’une échancrure. On trouve ces défauts sur environ 20% des cas. Ils affectent plus fréquemment l’os vestibulaire que l’os lingual. Ils sont plus fréquents sur les dents antérieures que sur les dents postérieures. Ils sont plus nombreux au niveau des incisives et des canines du fait de la finesse de la corticale vestibulaire.
Fig 4 : a) déhiscence, b) fenestration.
Rebords irréguliers :
Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U qui sont provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences abruptes de hauteur entre les rebords marginaux vestibulaire ou lingual et la hauteur des septa interdentaires.
Rebord épais : Os de contrefort
L’inflammation entraîne la destruction de l’os mais aussi elle stimule l’apposition osseuse.
Ce sont des excroissances de l’os de forme et de volume variable. Elles sont fréquentes sur les faces vestibulaires.
- Diagnostic :
Le diagnostic des défauts osseux est posé à partir d’un examen clinique et radiographique.
Cliniquement le diagnostic se fait par le sondage parodontal, en mesurant le degré de parte d’attache et la profondeur de la poche parodontale.
Le sondage transgingival ou osseux sous anesthésie local semble avoir aussi un intérêt diagnostic car il permet d’évaluer la complexité et la profondeur du défaut osseux.
Radiologique :
La radiographie permet d’analyser la hauteur de l’os alvéolaire et le contour de la crête osseuse. Dans le cas des lésions infra-osseuses, elle permet d’analyser la zone interproximale
ainsi que la morphologie radiculaire. Il faut être prudent dans l’interprétation d’un cliché car la superposition des structures dentaires et osseuses qui résulte de la transposition d’élément tridimensionnel sur une image bidimensionnelle ne permet pas d’observer la lésion sous tous ses angles. Ainsi, il est difficile d’évaluer l’atteinte osseuse des parois vestibulaires, linguales ou palatines.
Par ailleurs, l’indication de la radiographie tridimensionnelle dans le diagnostic des lésions intra osseuses est controversée de par son coût et les rayonnements auxquelles est exposé le patient, de plus l’évaluation de l’architecture du défaut intra osseux peut se faire après
réclinaison d’un lambeau.
- Conclusion :
Les lésions osseuses parodontales supra et infra osseuses doivent être diagnostiquées avec minutie à partir d’un examen clinique bien mené et de radiographies bien interprétées.
- Références bibliographiques :
- Bercy, Tenembum, parodontologie du diagnostic à la pratique, deBoek, 2000.
- Bouchard Philippe, parodontologie et dentisterie implantaire, vol 2, lavoisier, 2015.
- Doucet P., Lowenstein M., Activation de l’ostéoclasie par les endotoxines bactériennes au cours des maladies parodontales, revue médecine/science, juillet 2006.
- Niklaus P. Lang, Lindhe Jan, clinical periodontology and implant dentistry, willey blackwell, 2015.
Les défauts osseux parodontaux : classification et diagnostic
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Les défauts osseux parodontaux : classification et diagnostic
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.