Les cellulites d’origine  dentaire.

Les cellulites d’origine  dentaire.

Les Cellulites d’Origine Dentaire

Définition

La cellulite est une inflammation du tissu cellulo-adipeux de la face et des espaces parapharyngés faisant suite à une infection. Ce tissu constitue le tissu de remplissage de la face. Il joue aussi un rôle de glissement permettant les mouvements fonctionnels de la musculature faciale.

Rappel Anatomique

Tissu Cellulaire

Constitution

C’est un tissu lâche, composé de fibres de collagène, de fibres élastiques, de cellules libres, de cellules adipeuses volumineuses qui vont délimiter les zones adipeuses cloisonnées de tissu conjonctif fibreux, des petits vaisseaux lymphatiques et sanguins qui restent très liés au tissu conjonctif. Tous ces éléments vont baigner dans un gel muco-polysaccharidique.

Répartition du Tissu Cellulaire Cervico-Facial

Le tissu cellulaire ou cellulo-adipeux occupe au niveau de la face les régions suivantes :

• Mentonnière
• Labiale
• Parotidienne
• Génienne et nasogénienne
• Massétérine
• Commissure inter-maxillaire
• Voile du palais
• Plancher buccal (divisé en deux par le muscle mylohyoïdien)

Il est absent au niveau de :

• La gencive (on parle d’abcès parulique ou parulie)
• Du palais dur (abcès sous-périosté)

Situation des Dents

Au Niveau de la Mandibule

• Les apex des incisives, canines et 1ère prémolaire (PM) sont situés plus près de la table externe.
• Les apex de la 2ème PM et de la 1ère molaire sont de situation médiane.
• Les apex des deux dernières molaires sont plus près de la table interne.

Au Niveau du Maxillaire Supérieur

• Seul l’apex de l’incisive latérale et les racines palatines de la 1ère PM et des molaires sont proches de la table interne.
• Tous les autres apex sont situés plus près de la table externe.

Étiologies

Causes Déterminantes

• Mortification de la pulpe dentaire :
  • Par carie (infection diffuse dans l’espace desmodontal).
  • Les traumatismes dentaires aboutissant souvent à un résultat à bas bruit.
• Infection parodontale :
  • La parodontolyse détruit l’espace desmodontal et, à terme, mortifie la pulpe dentaire « a retro ».
  • Les péricoronarites d’éruption ou de désinclusion (surtout les dents de sagesse mandibulaires).
• Gestes thérapeutiques (origine iatrogène) :
  • Obturation canalaire.
  • Chirurgie parodontale.
  • Extraction des dents infectées.
  • Chirurgie traumatologique, orthopédique, implantologique.
  • Traitement orthodontique (nécrose pulpaire à bas bruit).
  • Piqûre septique, surtout au cours de l’anesthésie (tronculaire +++).

Causes Favorisantes

• Modification de la flore buccale endogène (sécheresse buccale, etc.).
• Affaiblissement des défenses de l’organisme :
  • Facteurs physiologiques :
    • Âge.
    • Grossesse (surtout le dernier trimestre).
    • Nutrition (carences protéiniques et vitaminiques).
  • Facteurs environnementaux : traumatismes physiques et/ou psychiques.
  • Facteurs immunitaires : congénitaux ou acquis (SIDA, etc.).
• Prescription médicamenteuse inappropriée :
  • Emploi abusif d’anti-inflammatoires.
  • Antibiotiques inadaptés qui vont sélectionner les germes.

Bactériologie

Il n’y a pas de germes spécifiques. Toute la flore buccale peut être incriminée. Les germes les plus retrouvés sont :

• Aérobies Gram+ : staphylocoques, streptocoques.
• Anaérobies : actinomycètes, fusiformes.

Pathogénie

Elle se fait à partir d’un foyer infectieux initial :

• Par voie ostéopériostée : à partir de l’espace desmodontal, l’infection va traverser l’os, décoller le périoste, le rompre et coloniser les parties molles péri-osseuses.
• Par voie hématogène (veineuse et lymphatique) : facteur de diffusion précoce de l’infection.

Étude Clinique

Les cellulites peuvent être classées selon plusieurs paramètres :

1. Gravité (selon le pronostic) :
   • Cellulites circonscrites communes (pronostic favorable).
   • Cellulites malignes (pronostic réservé).
2. Mode évolutif (classées en 4 groupes) :
   • Cellulites aiguës.
   • Cellulites subaiguës.
   • Cellulites chroniques.
   • Cellulites aiguës malignes.
3. Topographie :
   • Formes péri-maxillaires.
   • Formes péri-mandibulaires.

Formes Évolutives

Cellulite Aiguë

Cellulite Aiguë Séreuse

La cellulite séreuse est le stade initial, purement inflammatoire.

• Signes fonctionnels : On retrouve les signes de desmodontite aiguë : douleurs violentes, spontanées, exacerbées par le contact de la dent antagoniste (sensation de dent longue) et le décubitus.
• Signes physiques : Déformation faciale par la présence d’une tuméfaction mal limitée, comblant les dépressions ou sillons de la face. La peau en regard est tendue, lisse, rosée, collée à l’os sous-jacent, douloureuse avec augmentation de la chaleur locale, élastique et ne prend pas le godet (signe du godet négatif).
• À l’examen endobuccal : Muqueuse surélevée et rouge en regard de la dent causale, test de vitalité négatif.

Cellulite Aiguë Suppurée

Elle fait suite à la phase séreuse non ou mal traitée dans les jours qui suivent (environ 2 à 3 jours), c’est le stade d’abcès chaud.

• Signes généraux : Le patient dort peu et s’alimente mal. On retrouve : trismus, pâleur, fatigue et fièvre.
• Signes fonctionnels : La douleur devient lancinante, continue, avec céphalées et irradiation.
• À l’examen exo-buccal : La peau est rouge, chaude et luisante. La palpation douloureuse permet de constater que la tuméfaction s’est limitée, elle fait corps avec l’os et les téguments prennent le signe du godet. On peut aussi retrouver une fluctuation.
• À l’examen endobuccal : Souvent gêné par la limitation de l’ouverture buccale, la gencive est soulevée, rouge et très douloureuse, comblant le vestibule en regard de la dent causale ; halitose et hypersialorrhée.

Cellulite Aiguë Gangréneuse

En rapport avec les phénomènes d’anaérobiose et l’activité de germes anaérobies.

• Signes fonctionnels : Douleurs et tuméfaction importantes.
• Signes généraux : Très marqués, température élevée (40°C), asthénie, faciès pâle et grisâtre.
• Signes physiques : Tuméfaction recouverte d’une peau violacée. La palpation permet parfois de retrouver une crépitation gazeuse (signe de nécrose des tissus et d’anaérobiose). La ponction permet de ramener du pus de couleur brunâtre, d’odeur insoutenable avec présence de gaz.
• Évolution : Souvent très grave, en l’absence de traitement rapide et adéquat, on aura l’extension de la perte de substance.

Cellulite Subaiguë et Chronique

Ces deux types sont proches cliniquement :

• Font suite à une cellulite mal traitée par :
  • Antibiothérapie inadaptée ou insuffisante.
  • Persistance de la cause.
• Peuvent évoluer d’emblée sur le mode chronique ou subaigu (germe peu virulent).
• Cliniquement : Nodule arrondi ou ovalaire qui fait saillie sur la peau, indolore, dur, sans chaleur. Les signes d’accompagnement (fonctionnels, généraux) sont discrets voire inexistants, le malade consulte en général pour un motif esthétique.

Cas Particuliers de Cellulite Chronique à Germe Spécifique

• Cellulite actinomycosique : Infection chronique d’origine endogène due à des bactéries filamenteuses et ramifiées Gram+ appelées actinomycètes (Actinomyces Israeli).
  • Cliniquement : Tuméfaction particulière, sur un placard dur sur lequel vont s’installer successivement des tuméfactions les unes à côté des autres, donnant à l’ensemble un aspect mamelonné. À l’incision, on retrouve un pus avec des grains jaunes caractéristiques.
• Cellulite ligneuse : La sclérose des tissus est si importante qu’elle confère à la tuméfaction une dureté ligneuse (dure comme du bois). Forme clinique devenue exceptionnelle.

Formes Topographiques

Cellulites Circonscrites

Cellulites Péri-Mandibulaires

Cellulite Génienne (Basse)

La symptomatologie est dominée par un trismus d’autant plus marqué que la dent est postérieure. À l’examen endobuccal, on retrouve un soulèvement muqueux en regard de la dent causale.
C’est dans cette localisation que l’on décrit « l’abcès migrateur ou buccinatomaxillaire de Chompret et L’Hirondel », qui se collecte dans cette région après que le pus issu de l’alvéole de la dent de sagesse ait cheminé le long de la gouttière buccinatomaxillaire. La tuméfaction ne dépasse jamais la commissure, la pression sur la tuméfaction provoque l’émission de pus en regard de la dent de sagesse (signe pathognomonique).

Cellulite Labiale et Labiomentonnière

La collection se développe du côté de la table externe où elle contourne les insertions des muscles carré et houppe du menton ; au-dessus, elle est superficielle, vestibulaire, donnant un aspect de grosse lèvre ; au-dessous, elle est profonde et se développe dans l’éminence mentonnière ou la région sous-mentale.
L’étiologie de la mortification incisive est classique.

Cellulite Massétérine

Elle est peu fréquente, le plus souvent un accident sur dent de sagesse incluse ou enclavée en position vestibulaire. Le tableau est dominé par un trismus très serré et des douleurs intenses rendant difficile l’examen. La tuméfaction est plaquée contre la face externe de l’angle mandibulaire ; il faut s’assurer que la tuméfaction ne s’étend pas au niveau de la face interne ou au niveau de la partie postérieure du plancher buccal, ce qui change le degré d’urgence. Cette cellulite peut évoluer et diffuser par l’échancrure sigmoïde vers la région para-amygdalienne et la région infratemporale.

Cellulite Sous-Mylo-Hyoïdienne ou Sous-Mandibulaire

La tuméfaction fait corps avec le bord basilaire de la branche horizontale et s’étend dans l’espace sous-hyoïdien latéral, pour évoluer vers le cou (région cervicale).

Cellulite Sus-Mylohyoïdienne

C’est la cellulite du plancher buccal : le danger est la progression vers les voies aériennes, entraînant un risque d’asphyxie. La dent de 6 ans est souvent la cause. La tuméfaction est collée à la table interne de la branche horizontale en regard de la dent causale, elle va évoluer vers le plancher buccal.
C’est une urgence ; l’œdème s’accroît rapidement et la langue se trouve refoulée vers le côté opposé, rendant la phonation et la déglutition difficiles.

Cellulite Postérieure : Cellulite Juxta-Amygdalienne d’Escat

On retrouve un trismus serré, une dysphagie et une otalgie intense. L’examen buccal, très difficile, permet d’identifier la molaire mandibulaire (dent de sagesse ++). On peut retrouver le bombement du pilier antérieur du voile et de l’amygdale.

Cellulites Péri-Maxillaires

Cellulite Labiale et Nasogénienne

La collection est issue d’une incisive centrale et entoure le muscle myrtiforme ; elle est soit au-dessus de lui (seuil narinaire), soit au-dessous, touchant la lèvre supérieure. La canine est responsable d’une collection vestibulaire et naso-génienne qui peut être associée à un œdème diffusant au niveau de la paupière inférieure.

Cellulites Géniennes (Hautes)

La collection est jugale et s’étend vers la paupière inférieure, pouvant entraîner une fermeture de l’œil.

Abcès Sous-Périosté

Ils se développent dans des zones où la muqueuse buccale adhère au périoste sans couche de tissu cellulaire intermédiaire (au niveau du palais et de la gencive attachée). Les parulies sont des petits abcès, surtout liés aux dents temporaires.

Cellulites Diffuses

Ce sont des cellulites aiguës malignes diffuses d’emblée, contrairement aux cellulites diffusées qui représentent l’évolution des cellulites circonscrites. Elles sont appelées aussi phlegmon diffus de la face ou « fasciites nécrosantes ».
Les cellulites diffuses réalisent des tableaux cliniques de toxi-infection avec nécrose étendue des tissus infectés. Elles sont redoutables car elles entraînent la mort.

Étude Clinique

• Sur le plan général : Symptômes d’un choc infectieux avec :
  • Fièvre, frissons.
  • Faciès pâle et respiration superficielle.
  • Diarrhée profuse, vomissements.
  • Tension artérielle basse, urines rares et foncées.
  • Pouls rapide (tachycardie).
  • Signes méningés et pulmonaires.
• Sur le plan local : Au début, tuméfaction molle non fluctuante, qui s’étend très vite et devient ligneuse. La peau de recouvrement est blafarde et tendue. Trismus très serré. La suppuration franche n’apparaît que vers le 5ème ou 6ème jour. Le pus est d’abord peu abondant, gazeux et d’odeur fétide, puis devient très abondant et de couleur verdâtre. L’extension se fait vers les muscles et les aponévroses. L’abcès peut s’ulcérer et donner des hémorragies foudroyantes. L’infection se propagera vers la base du crâne ou vers le médiastin.

Formes Topographiques

Angine de Gensoul-Ludwig

Phlegmon du plancher buccal sus-mylohyoïdien : risque d’asphyxie par refoulement de la langue.

Phlegmon Diffus de Lemaître et Ruppe

Intéresse la région sous-mylohyoïdienne, avec risque d’extension sus-claviculaire et médiastinale.

Angine de Senator : Phlegmon Péripharyngé

Souvent en rapport avec une dent de sagesse inférieure, pronostic grave car il y a envahissement du cou et du médiastin.

Phlegmon Diffus de Petit-Dutaillis-Leibovici et Lattès

Cellulite maligne de la face à point de départ jugal, puis extension vers la région massétérine. Risque d’envahissement de la fosse infratemporale et de la base du crâne.

Diagnostic

Diagnostic Positif

Repose sur :

• L’interrogatoire.
• L’examen clinique.
• L’examen radiographique.

Diagnostic Différentiel

Se fera en fonction de la région topographique et des structures anatomiques qui y existent :

• Région génienne et nasogénienne : Kyste sébacé surinfecté, dacryocystite.
• Région labiale : Macrochéilie (allergique ou autre), pathologie des glandes salivaires accessoires.
• Région sous-mentonnière : Folliculite du poil de la barbe (sycosis).
• Région sous-mylohyoïdienne : Adénophlegmon, pathologies de la glande submandibulaire.
• Région sus-mylohyoïdienne : Kyste du plancher buccal, inflammation du canal de Wharton.
• Région du palais : Kyste d’origine dentaire, tumeur bénigne du maxillaire, tumeurs salivaires.

Traitement

Traitement Préventif

Le traitement des cellulites cervicofaciales est avant tout prophylactique, en agissant sur les différentes étiologies. La remise en état de la cavité buccale, le traitement de tous les foyers infectieux potentiels (caries, maladie parodontale, etc.) représente le moyen le plus efficace pour lutter contre les cellulites d’origine dentaire. La dent de 6 ans est particulièrement concernée.

Scellement des puits et fissures.

Fluoration :

• 0,3 mg/L de fluor : pas de fluoration.
• < 0,3 mg/L : fluoration :
  • 6 mois à 3 ans : fluor en gouttes (0,25 mg/j).
  • 3 à 6 ans : supplément (0,50 mg/j) + dentifrice 500 ppm.
  • 6 à 12 ans : supplément (1 mg/j) + dentifrice 1000-1500 ppm.
  • 12 ans et plus : dentifrices fluorés seuls.
    [Société canadienne de pédiatrie, AFSSAPS (France)].

Traitement Curatif

Il est basé sur le traitement médical, le traitement chirurgical et le traitement étiologique.

Traitement Médical

• Les antibiotiques constituent l’essentiel du traitement médicamenteux.
• Les antalgiques peuvent être nécessaires en cas de douleurs.
• L’emploi des anti-inflammatoires est dangereux vu les réactions qu’ils peuvent engendrer.

Traitement Chirurgical

Il vise à ouvrir la collection purulente (incision) afin d’évacuer le pus qui s’est accumulé (drainage) et rompre l’anaérobiose.

L’incision :

• Désinfection de la région à inciser.
• Anesthésie de contact ou par infiltration superficielle.
• Incision de 2 cm.
• Prélèvement d’une quantité de pus en vue d’un examen cytobactériologique + antibiogramme.
• Drainage de la collection purulente.
• Lavage.
• Mise en place d’un drain.
• Changement quotidien du drain jusqu’à tarissement du pus.

Traitement Étiologique

Conservateur ou non de la dent causale.

Indications Thérapeutiques

Cellulites Aiguës

Cellulites Circonscrites

Cellulite Aiguë Séreuse

• Si dent conservable : trépanation canalaire + traitement endodontique.
• Si dent à extraire : extraction le jour même, sinon antibiothérapie à large spectre (exemple : amoxicilline 3 g/j pendant 5 à 8 jours + extraction le 2ème jour après début de l’antibiothérapie).

Cellulite Aiguë Suppurée

• Prélèvement pour ECB du pus + antibiogramme.
• En attendant les résultats de l’ECB, prescription d’une antibiothérapie à large spectre par voie parentérale de préférence, qui pourra être modifiée après résultats de l’antibiogramme (résistance). Cette antibiothérapie doit être maintenue pendant au moins 7 jours, voire plus.
• Si fluctuation le premier jour : incision + drainage de la collection purulente, sinon attendre jusqu’à fluctuation (1 à 2 jours).
• Traitement étiologique dès que possible, souvent non conservateur (extraction).

Cellulite Aiguë Gangréneuse

• Antibiothérapie massive : association de 2 ou 3 antibiotiques administrée par voie intraveineuse (hospitalisation) pendant au moins 15 jours. Exemple : amoxicilline + gentamycine + métronidazole.
• Incision + drainage + lavage abondant à l’eau oxygénée et au sérum physiologique.
• L’extraction de la dent ou des dents causales s’impose.

Cellulites Diffuses ou Diffusées

• Hospitalisation en urgence (service de réanimation, ORL, infectieux, chirurgie thoracique, etc.).
• Intubation nasotrachéale voire trachéotomie si nécessaire (insuffisance respiratoire).
• Surveillance des constantes cliniques et biologiques.
• Antibiothérapie massive.
• Corticothérapie (flash) si troubles respiratoires (asphyxie).
• Anticoagulants pour éviter les thromboses (héparine).
• Alimentation parentérale.
• Drainage sous anesthésie générale.
• Oxygénothérapie hyperbare.
• Suppression du foyer dentaire dès que possible (trismus +++).

Cellulites Subaiguës et Chroniques

Formes Communes

• Traitement étiologique dès la première consultation (peu de signes fonctionnels).
• Antibiothérapie prolongée (au moins 15 jours).
• Incision et drainage si nécessaire.
• Correction de la cicatrice (mise à plat de la fistule après 6 mois).

Formes Spécifiques : Cellulite Actinomycosique

• Pénicillothérapie pendant plusieurs semaines, même après disparition des signes inflammatoires, parfois antibiothérapie in situ (fibrose importante qui empêche la diffusion de l’antibiotique).
• Drainage.
• Traitement du foyer infectieux dentaire (extraction).

Conclusion

Nous n’insisterons jamais assez sur l’importance du traitement préventif qui doit commencer dès les premières années de la vie. La dent de six ans, étant la première dent à se carier dans une cavité buccale, doit capter particulièrement notre attention. La motivation à l’hygiène bucco-dentaire, la prophylaxie contre la carie, le traitement de tous les foyers infectieux bucco-dentaires et enfin la précocité du traitement étiologique, l’abolition de l’usage des anti-inflammatoires et l’antibiothérapie adaptée sont les seules armes dont nous disposons pour lutter contre ces affections redoutables qui peuvent être mortelles.

Références :
Peron J.-M., Mangez J.-F. Cellulites et fistules d’origine dentaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, Médecine buccale, 28-405-G-10, 2008.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Les cellulites d’origine  dentaire.