LES ANTIBIOTIQUES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

LES ANTIBIOTIQUES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

1. DÉFINITIONS

Un antibiotique est une substance qui manifeste une action antibactérienne en empêchant la multiplication des bactéries ou en entraînant leur destruction (Ferron). Selon Waksman, c’est une substance chimique produite par des micro-organismes vivants possédant le pouvoir d’inhiber la croissance des bactéries et même de les détruire.

On distingue trois types d’antibiotiques :

• Les antibiotiques naturels : Ils sont préparés industriellement par la fermentation de certains champignons. Par exemple, le Penicillium notatum donne la pénicilline et le Streptomyces griseus donne la streptomycine.
• Les antibiotiques synthétiques : Ils résultent de la synthèse industrielle directe. Exemple : le chloramphénicol.
• Les antibiotiques semi-synthétiques : Ils sont obtenus par la manipulation de la formule chimique des antibiotiques naturels. Exemple : les pénicillines semi-synthétiques.

2. NOTIONS GÉNÉRALES

2-1. Le spectre antibiotique

C’est le spectre d’activité d’un antibiotique. Il regroupe l’ensemble des agents infectieux sensibles à l’action de cet antibiotique. Il est déterminé expérimentalement in vitro et in vivo (antibiogramme).

2-2. La sensibilité aux antibiotiques

Elle correspond au mode d’action d’un antibiotique. On distingue quatre modes :

• La bactériostasie : Inhibition ou arrêt de la croissance bactérienne en inhibant la synthèse des protéines (ex. : cyclines, phénicoles, sulfamides).
  • CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) : Quantité minimale d’antibiotique capable d’empêcher l’accroissement d’une population bactérienne dans son milieu de culture.
• La bactériopause : Mode d’action spécifique aux macrolides vrais (spiramycine, érythromycine). Les germes attaqués tombent dans une sorte de léthargie (sommeil maladif très profond).
• La bactériocidie : Un antibiotique bactéricide ne laisse survivre qu’une bactérie sur 10 000 après 24 heures.
  • CMB (Concentration Minimale Bactéricide) : Concentration nécessaire pour tuer les bactéries.
• La bactériolyse : Mort et désintégration de la cellule bactérienne. Ce mode d’action est propre aux polypeptides (ex. : bacitracine, polymyxine).

2-3. Le mécanisme d’action des antibiotiques

Les antibiotiques perturbent certains mécanismes vitaux des bactéries. Les zones cibles sont :

• La paroi bactérienne : Enveloppe externe de la cellule bactérienne. Zone d’action des pénicillines et céphalosporines.
• La membrane cytoplasmique : Seconde enveloppe de la cellule bactérienne. La polymyxine modifie sa perméabilité.
• Les ribosomes : Outil majeur de la synthèse des protéines. Zone d’action des aminosides, tétracyclines et macrolides.
• L’appareil nucléaire : Site d’action de la rifampicine et de l’acide nalidixique.

3. CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES

Il existe plusieurs classifications :

• Selon la composition chimique.
• Selon l’origine.
• Selon le spectre d’action : très large, large, moyen ou étroit.
• Selon le type d’action : bactéricide ou bactériostatique.
• Selon la cible d’attaque : mécanisme d’action.
• Selon la charge électrique : acide, basique ou neutre.
• Hydrophile ou lipophile.
• Selon la famille d’antibiotiques :
  • Les β-lactamines : Pénicillines et céphalosporines.
  • Les tétracyclines.
  • Les macrolides : Vrais (spiramycine, érythromycine) et apparentés.
  • Les lincosamides : Lincomycine, clindamycine.
  • Les streptogramines ou synergistines : Virginamycine, pristinamycine.
  • Les dérivés nitro-imidazolés : Métronidazole.

4. CRITÈRES DE CHOIX DES ANTIBIOTIQUES

4-1. Critères bactériologiques

L’antibiotique choisi doit être actif sur le germe en cause.

4-2. Critères individuels (hôte)

L’antibiotique doit agir sur le germe en épargnant le malade.

• Nouveau-né : Immaturité enzymatique. Éviter les antibiotiques ayant une forte liaison aux protéines sériques (ex. : oxacilline) en raison du risque d’ictère.
• Enfant : Privilégier la voie orale (bonne tolérance digestive) et éviter la voie intramusculaire (douloureuse).
• Femme enceinte : Prendre en compte les modifications sanguines, endocriniennes, métaboliques et cardiovasculaires. Les β-lactamines et macrolides vrais peuvent être prescrits sans danger ; les tétracyclines sont à proscrire.
• Contraception et allaitement : Tous les antibiotiques passent dans le lait maternel, suspension de l’allaitement pendant le traitement.
• Personnes âgées : Tenir compte des perturbations de santé actuelles et antérieures, ainsi que de la polymédication. Évaluer les fonctions rénale, cardiovasculaire et hépatique. Réduire les doses d’un tiers, préférer la voie parentérale, éviter les aminosides, polypeptides, tétracyclines et céphalosporines néphrotoxiques. Les β-lactamines et la spiramycine peuvent être prescrits ; les phénicoles et la clindamycine sont à proscrire.

4-3. La tolérance

• Atteintes hépatiques : Éviter les antibiotiques hépatotoxiques ou à élimination hépatique.
• Atteintes rénales : Évaluer la fonction rénale par la créatininémie (< 14 mg/L chez l’adulte normal) et la clairance de la créatinine (> 90 mL/min) ou de l’urée. Classification des antibiotiques selon la tolérance rénale :
  • Sans danger (à dose moyenne) : Pénicilline G, ampicilline, macrolides apparentés, métronidazole.
  • Utilisables en espaçant/réduisant les doses : Céphalosporines, gentamycine, streptomycine, tétracyclines, sulfamides.
  • À proscrire : Kanamycine, néomycine, acide nalidixique.
  • NB : Presque tous les antibiotiques sont éliminés par dialyse péritonéale ou hémodialyse.
• Sujets allergiques : En cas d’allergie avérée, changer de famille d’antibiotique.
• Sujets ulcéreux : Pour les patients atteints d’ulcère gastroduodénal, privilégier la voie intramusculaire ou intraveineuse.

4-4. La stratégie

• Antibiothérapie du « sait-on jamais » : À bannir.
• Antibiothérapie devant une infection déclarée ou suspectée : Cellulite, ostéite, péricoronarite.
• Antibiothérapie préventive des accidents locaux : Interventions longues et difficiles (résections osseuses importantes, dents incluses, curetage apical, énucléation de kyste, extractions multiples).
• Antibioprophylaxie : Chez les patients à risque infectieux (cardiopathies, rhumatisme articulaire aigu, immunodéprimés, diabète non équilibré, rhumatismes chroniques). L’antibiotique doit être à spectre étroit et bactéricide.

4-5. Critères pharmacocinétiques

• Absorption : Passage du principe actif dans la circulation sanguine. Bonne absorption en cas d’ulcère gastrique (barrière gastrique mince). Les pansements gastriques ralentissent ou empêchent l’absorption des cyclines.
• Distribution : Diffusion dans les tissus (os, muqueuses, glandes salivaires).
• Métabolisme.
• Élimination : Voies hépato-biliaire, rénale, salivaire et lacrymale.
  Les antibiotiques ne diffusent pas dans les tissus selon les mêmes proportions. L’antibiotique choisi doit être en concentration suffisante au niveau du tissu infecté.

4-6. Critères toxicologiques

L’antibiotique doit présenter un minimum de risque toxique. Pour une simple infection locale, éviter les antibiotiques à risques toxiques élevés.

• Antibiotiques à risque toxique majeur :
  • Chloramphénicol et thiamphénicol : Aplasies médullaires irréversibles (chloramphénicol) ; accidents hémorragiques précoces (thiamphénicol).
  • Macrolides et lincosamides : Colites avec lincomycine et clindamycine.
• Antibiotiques sans risque toxique majeur :
  • β-lactamines : Accidents allergiques, complications exceptionnelles (convulsions cérébrales, anémie hémolytique, agranulocytose).
  • Macrolides vrais : Éruptions cutanées, atteintes hépatiques rares et bénignes (spiramycine, érythromycine, josacine).
  • Dérivés nitro-imidazolés : Le métronidazole peut provoquer leucopénies, troubles neurologiques (doses élevées/prolongées) et potentialisation des anti-vitamine K.
  • Tétracyclines : Coloration des dents (proscrites en pédodontie), diminution du taux de prothrombine, troubles digestifs.

4-7. Critères écologiques

Utiliser des antibiotiques à spectre étroit pour éviter la création de souches bactériennes mutantes et résistantes.

4-8. Critères économiques

À efficacité égale, choisir l’antibiotique le moins cher.

5. ASSOCIATION D’ANTIBIOTIQUES

• Deux antibiotiques bactéricides : Synergie.
• Deux antibiotiques bactériostatiques : Addition.
• Bactéricide + bactériostatique :
  • Pas d’antagonisme si le bactéricide agit sur les germes en repos (ex. : streptomycine + tétracycline, aminoside + clindamycine).
  • Antagonisme si le bactéricide agit uniquement sur les germes en multiplication (ex. : pénicilline/céphalosporines + bactériostatique).

6. LES CAUSES D’ÉCHEC DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE

6-1. Antibiotique inadapté (faux échecs)

• Erreur de diagnostic.
• Deuxième maladie non influencée par le traitement.
• Inactivation de l’antibiotique avant administration (conditions de stockage défectueuses, ex. : gentamycine + héparine dans une perfusion).
• Erreur d’identification du germe.
• Erreur de choix de l’antibiotique.
• Résistance bactérienne.

6-2. Antibiotique adapté

• Erreur de posologie.
• Durée de traitement : Minimum 5 jours, interruption brutale.
• Traitement non pris par le malade.
• Déficience de l’organisme (ex. : immunodéprimés).
• Interactions médicamenteuses : Administration simultanée ou successive de plusieurs médicaments.

LES ANTIBIOTIQUES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

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