Les anti-inflammatoires
1. Le mécanisme de l’inflammation
La réaction inflammatoire se met en place dès que l’organisme subit un traumatisme, une agression ou une infection. Cette réaction est caractérisée par quatre éléments qui sont :
- Rougeur
- Douleur
- Chaleur
- Œdème
Les évènements intracellulaires à l’origine de la réaction inflammatoire débutent par la transformation des phospholipides membranaires en acide arachidonique sous l’effet de la phospholipase (A2), dont l’expression est induite par les agents pro-inflammatoires.
L’acide arachidonique donne naissance à son tour aux :
- Prostaglandines (voie de la cyclo-oxygénase)
- Leucotriènes (voie de la lipo-oxygénase).
Schéma 01 : Le mécanisme de l’inflammation
- Phospholipides membranaires
→ Phospholipase A2
→ Acide arachidonique
→ Lipo-oxygénases → Leucotriènes, Lipoxines
→ Cyclo-oxygénases → Prostaglandines, Thromboxanes, Prostacyclines
Les deux principales isoformes de cyclooxygénase
Il existe deux principales isoformes de cyclooxygénase :
- COX-1 :
- C’est l’isoforme constitutive, présente dans la plupart des tissus de l’organisme.
- Elle est impliquée dans la production de prostaglandines (PGs) à fonctions protectrices telles que :
- Le maintien de l’intégrité de la muqueuse gastrique
- Le maintien d’une fonction plaquettaire normale assurée par le thromboxane
- La régulation du débit sanguin rénal
- COX-2 :
- Elle est principalement induite lors des phénomènes inflammatoires, ainsi transformer l’acide arachidonique en prostaglandines 2 qui vont entraîner les processus de :
- Fièvre
- Douleur
- Inflammation par recrutement du système immunitaire.
- Elle est principalement induite lors des phénomènes inflammatoires, ainsi transformer l’acide arachidonique en prostaglandines 2 qui vont entraîner les processus de :
Schéma 2 : Les deux principales isoformes de cyclooxygénase
- COX-1 Constitutive :
- Le thromboxane A2 (TX A2) régule l’agrégation plaquettaire
- Les prostaglandines I2 (PGI2) sécrétées par l’endothélium gastrique confèrent au mucus ses propriétés protectrices de la muqueuse gastrique
- L’action vasodilatatrice des prostaglandines E2 (PGE2) assure le maintien du flux sanguin rénal
- COX-2 Inductible :
- Une stimulation pro-inflammatoire (traumatisme, cytokines…) conduit à la synthèse de PGE2 et PGI2 qui sont responsables :
- D’une vasodilatation (générant rougeur et œdème)
- D’une sensibilisation des nocicepteurs (responsables de la douleur)
- De la fièvre
- Une stimulation pro-inflammatoire (traumatisme, cytokines…) conduit à la synthèse de PGE2 et PGI2 qui sont responsables :
Les anti-inflammatoires stéroïdiens AIS (corticoïdes)
2. Les anti-inflammatoires stéroïdiens AIS (corticoïdes)
2.1. Définition
Les AIS constituent des analogues structuraux du cortisol. Le cortisol est une hormone stéroïdienne sécrétée par les glandes surrénales.
La connaissance de leurs effets thérapeutiques résulte de la réussite de la synthèse du cortisol réalisée par Kendall, Reichstein et Hench (prix Nobel 1950).
Les AIS sont puissants et spécifiques ; correctement employés, ils contribuent à sauver des vies, mais une méconnaissance de leur pharmacologie peut conduire à des erreurs thérapeutiques graves.
2.2. Les propriétés pharmacologiques
- Les corticoïdes, du fait de leur activité antiphospholipase A2, vont inhiber la formation de l’acide arachidonique et bloquer ainsi la production de médiateurs de l’inflammation.
- Les AIS limitent la vasodilatation et la perméabilité vasculaire.
- Ils diminuent fortement le chimiotactisme et l’afflux leucocytaire vers le site inflammatoire (effet primordial).
- Diminuent la capacité phagocytaire des polynucléaires et des macrophages.
Schéma 3 : Mécanisme d’action des anti-inflammatoires
Modalités de prescription et Indications
2.3. Les modalités de prescription
- La prescription est de courte durée de 3 ou 4 jours avec une prise unique et matinale, et elle sera le plus souvent accompagnée d’une antibiothérapie.
- L’activité antalgique limitée des corticoïdes justifie la prescription associée d’antalgiques. Cependant, il ne faut jamais leur associer des AINS. L’application des poches de glace est importante.
- Chez les diabétiques insulino-dépendants : un contrôle attentif de l’équilibre.
- Chez les diabétiques non insulino-dépendants : le passage à l’insuline est parfois nécessaire.
- Chez l’ulcéreux : il peut recevoir des corticoïdes en cure courte sans avoir recours aux anti-ulcéreux préventifs concomitants.
Tableau 1 : Les anti-inflammatoires stéroïdiens
| DCI | Spécialités | Mode d’administration | Demi-vie biologique |
|---|---|---|---|
| Méthylprednisolone | Medrol, Solumédrol | Per os, IM-IV | 12-36 heures |
| Prednisolone | Solupred | Per os | 12-36 heures |
| Prednisone | Cortancyl | Per os | 12-36 heures |
2.4. Indications
- Les AIS, en agissant sur la composante inflammatoire, pourraient limiter les suites opératoires d’une intervention chirurgicale (œdème et/ou limitation de l’ouverture buccale).
- Maladies auto-immunes de la muqueuse buccale : on l’utilise par voie locale (Solupred) comme BDB lors d’un lichen plan, aphtose, lupus érythémateux, pemphigus.
- Après un traumatisme important au niveau de l’os ou des ATM.
- Traitement d’urgence par injection lors d’une réaction allergique à l’anesthésie ou autre, ou lors d’une cellulite maligne pour éviter l’asphyxie.
- Douleurs neuropathiques.
Contre-indications et Effets indésirables des AIS / Définition des AINS
2.5. Les Contre-indications
- Hypersensibilité à l’un des constituants.
- Infections bactériennes ou mycosiques non contrôlées par un traitement spécifique.
- Certaines viroses en évolution (herpès, hépatites, varicelle, zona).
- Ulcère gastroduodénal évolutif.
- Vaccination par un vaccin vivant.
- La femme allaitante en raison d’un passage dans le lait.
2.6. Les Effets indésirables
Ils dépendent surtout du dosage et de la durée du traitement ; toutefois, on note :
- Hyperglycémiants
- Ostéoporoses
- Hypertension ; insuffisance cardiaque
- Troubles neuropsychiques : insomnie et agitation
- Chez l’enfant, les corticoïdes peuvent induire un retard de croissance
3. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS
3.1. Définition
Les AINS sont des acides faibles. Ils se caractérisent par l’absence d’une structure chimique stéroïdienne.
Leur principale propriété pharmacodynamique consiste à inhiber l’activité des cyclooxygénases (COX) indispensables à la synthèse des prostaglandines et du thromboxane A2.
3.2. Les propriétés pharmacologiques des AINS
Les AINS possèdent quatre propriétés pharmacologiques essentielles :
- Une activité anti-inflammatoire
- Une activité antalgique, appréciable dans les douleurs de moyenne intensité
- Une activité antipyrétique, connue notamment pour l’aspirine et l’ibuprofène
Propriétés pharmacologiques (suite) et Classification des AINS
- Une action sur l’agrégation plaquettaire s’explique par l’inhibition de l’agrégation plaquettaire mais à des degrés différents. Aussi, dans notre pratique, il faut prendre en compte les AINS susceptibles de majorer le risque hémorragique.
- Les AINS peuvent être utilisés (aspirine, flurbiprofène) pour prévenir ou traiter un accident thromboembolique.
Schéma 4 : Mécanismes d’action des AINS
- Phospholipides membranaires → Acide arachidonique
- AINS classiques → COX-1 → Prostaglandines :
- Homéostasie +++
- Cytoprotection de la muqueuse gastrique
- Équilibre de l’hémostase primaire
- Régulation de la fonction rénale
- Tous les AINS → COX-2 → Prostaglandines :
- Douleur, fièvre, inflammation +++
- Prolifération cellulaire
- Réparation tissulaire
- Régulation : rein, ovulation, action anti-ischémique
- AINS classiques → COX-1 → Prostaglandines :
3.3. Classification
3.3.1. Les AINS classiques
- Les salicylés :
- Cette classe très active est constituée par quelques dizaines de spécialités présentées sous des formes galéniques variées, orales, rectales ou parentérales.
- Le chef de file étant l’acide acétylsalicylique ou Aspirine®.
- Cette molécule, dont l’action analgésique est périphérique, est indiquée dans la prise en charge de la douleur d’intensité faible à modérée d’origine variée.
- Elle est également indiquée comme antipyrétique et antiagrégant plaquettaire à faibles doses.
Classification des AINS classiques (suite)
- Les pyrazolés (acides acétiques) :
- La phénylbutazone ou Butazolidine® est un remarquable anti-inflammatoire.
- Sa demi-vie est supérieure à 70 heures. Son métabolisme hépatique est total.
- Cependant, son utilisation a été considérablement restreinte compte tenu de sa grande toxicité : gastrique, accidents de sensibilisation, accidents hématologiques (agranulocytoses), rétention hydrosodée.
- Les indoliques (acides acétiques) :
- Il s’agit de l’indométacine (Indocid®) ou du diclofénac (Voltarène®).
- Ces AINS puissants, du fait de leur activité anti-inflammatoire, sont également prescrits pour leur activité antipyrétique qui est 10 fois supérieure à celle de la phénylbutazone, alors que leur activité antalgique est modérée.
- Les oxicams :
- Parmi cette classe thérapeutique, le ténoxicam (Tilcotil®), le pi Robinhood (Feldène®), et le méloxicam (Mobic®) possèdent une activité anti-inflammatoire élevée.
- Les fénamates :
- L’acide méfénamique et l’acide niflumique ont une activité anti-inflammatoire modeste.
- Leur tolérance est acceptable mais les risques d’ulcères et de sensibilisation ne sont pas pour autant absents ; des diarrhées sont souvent observées.
- Les acides propioniques :
- Ibuprofène, Flurbiprofène, Naproxène, Kétoprofène, Fénoprofène…
- Toutes ces molécules offrent une action antalgique intéressante mais la littérature ne permet pas de sélectionner un AINS plutôt qu’un autre, même si c’est l’ibuprofène qui a été le plus étudié.
- C’est la classe d’AINS qui semble la mieux tolérée.
Tableau 2 : Les AINS classiques
| Classe | DCI | Nom commercial |
|---|---|---|
| Salicylés | Acide acétylsalicylique (AAS) | Aspirine |
| Acétylsalicylate de lysine | Aspégic | |
| Aryl-propioniques | Kétoprofène | Profénid |
| Naproxène | Apranax | |
| Ibuprofène | Ibuphit | |
| Acide tiaprofénique | Surgam | |
| Aryl-carboxyliques | Diclofénac | Voltarène |
| Indolés | Indométacine | Indocid |
| Sulindac | Arthrocine | |
| Fénamates | Acide niflumique | Nifluril |
| Acide méfénamique | Inflamyl | |
| Oxicams | Piroxicam | Feldène |
| Méloxicam | Mobic | |
| Pyrazolés | Phénylbutazone | Butazolidine |
AINS sélectifs et Applications cliniques
3.3.2. Les AINS sélectifs ou coxibs
- Ce sont des inhibiteurs spécifiques ou préférentiels de la cyclo-oxygénase 2.
- Les coxibs semblent avoir un avantage théorique sur le plan des effets indésirables digestifs par rapport aux autres AINS.
- Par contre, ils exposent à des effets indésirables cardiovasculaires, parfois graves, en particulier le risque d’infarctus du myocarde.
3.4. Applications cliniques des AINS
- L’effet antalgique des AINS est supérieur à celui du paracétamol et comparable à celui des opioïdes faibles (codéine, tramadol…) utilisés seuls ou associés au paracétamol.
- En traumatologie, les AINS aident à limiter ou à résorber les œdèmes. Une prescription antibiotique se fera si les lésions sont ouvertes à la peau ou dans la cavité buccale.
- En endodontie, les AINS peuvent être utilement prescrits lors des parodontites apicales aiguës ou lors des inflammations péri-apicales consécutives aux traitements endodontiques.
- Lors des syndromes inflammatoires ou traumatiques de l’articulation temporo-mandibulaire, les AINS présentent un certain intérêt.
- Après chirurgie, ils peuvent être prescrits en dehors de toute infection, en association avec une antibiothérapie raisonnée. La durée optimale du traitement à visée antalgique est de 3 jours. Elle ne doit pas en principe dépasser 5 jours ; la persistance de la douleur sans diminution d’intensité doit conduire à réévaluer le cas.
- Les AINS peuvent masquer les signes d’une infection. Donc leur prescription au décours d’un processus septique comme une cellulite peut être dangereuse. Ils ne seront prescrits qu’en cas de besoin et après que le traitement antibiotique (associé à un traitement étiologique) aura fait la preuve de son efficacité.
3.5. Effets indésirables
- Effets indésirables digestifs bénins : épigastralgies, nausées et douleurs abdominales
- Effets gastroduodénaux sévères : hémorragies digestives et perforations d’ulcères
- Asthme et bronchospasme
- Effets rénaux : une insuffisance rénale aiguë peut survenir chez les sujets à risques
- Effets cardiaques : aggravation d’une hypertension
- Effets sur la grossesse :
- Grossesse : fermeture prématurée du canal artériel fœtal
- Inhibition des contractions utérines et hémorragie perpartum
Effets indésirables (suite), Interactions médicamenteuses et Contre-indications
- Effets neurosensoriels : céphalées, vertiges, confusions, surdité, acouphènes
- Effets immunologiques : peuvent augmenter la diffusion infectieuse en masquant ses signes
- Effets cutanés et allergiques : éruptions banales, urticaire, choc anaphylactique possibles mais rares
- Tous les AINS peuvent entraîner des modifications passagères de la numération de la formule sanguine, mais il faut retenir que des thrombopénies ont été décrites avec la plupart des AINS.
3.6. Interactions médicamenteuses
- Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens : Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, Diurétiques, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :
- Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque
- Réduction de l’effet antihypertenseur
- Anticoagulants oraux : Augmentation du risque hémorragique de l’anticoagulant
- Bêta-bloquants : Réduction de l’effet antihypertenseur
- Lithium : Augmentation de la lithémie
- Méthotrexate : Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate
- Insuline et sulfamides hypoglycémiants : Risque accru d’hypoglycémie
3.7. Les contre-indications
- Antécédent d’allergie ou d’asthme provoqué par la prise de médicaments de la même famille ou de la famille de l’aspirine
- Antécédent de saignement ou de perforation digestifs lié à la prise d’AINS
- Ulcère de l’estomac ou du duodénum
- Maladie grave du foie
- Insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale grave
- Chez la femme enceinte à partir du 6e mois de la grossesse (et pour certains AINS pendant toute la grossesse)
Les anti-inflammatoires
Voici une sélection de livres:
“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
Les anti-inflammatoires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.