LES ANTI INFLAMMATOIRE EN  ODONTO-STOMATOLOGIE.

Les Anti-inflammatoires en Odonto-stomatologie

Introduction

Les anti-inflammatoires sont souvent prescrits en odonto-stomatologie pour traiter certains tableaux cliniques, généralement en association avec une antibiothérapie adéquate. Cependant, leur usage fréquent et parfois banalisé par l’automédication souligne l’importance d’une prescription bien conduite pour éviter une automédication anarchique. En odonto-stomatologie, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont principalement utilisés comme antalgiques.

L’inflammation : Rappel

Définition et processus

1. La réaction inflammatoire est un processus physiologique défensif de l’organisme, déclenché par une agression d’un agent pathogène (infectieux, traumatique, immunitaire, etc.).
2. Ce processus complexe se déroule schématiquement en trois phases : vasculaire, cellulaire et de cicatrisation.

Phase vasculo-sanguine

• Description : Phase initiale marquée par une vasodilatation des vaisseaux, entraînant une congestion active. Le liquide plasmatique passe dans le milieu interstitiel, formant un œdème inflammatoire.
• Signes cardinaux : Rougeur, douleur, chaleur, tuméfaction.
• Médiateurs chimiques : Libération ou synthèse de prostaglandines, interleukines 1 et 6, et autres médiateurs pro- et anti-inflammatoires.

Phase cellulaire

• Description : Phase tardive impliquant les cellules de l’immunité, telles que les polynucléaires, macrophages et monocytes.

Phase de cicatrisation

• Description : Débute dès la fin de la phase vasculo-exsudative avec la formation d’un bourgeon charnu, visant à restaurer les tissus préexistants.

Répercussions systémiques

Dans les cas sévères, l’inflammation peut entraîner une altération de l’état général et de la fièvre, en plus des phénomènes locaux.

Définition des Anti-inflammatoires

Les anti-inflammatoires (AI) sont des substances chimiques visant à atténuer ou stopper le phénomène inflammatoire lorsqu’il est de grande ampleur. Ils sont utilisés comme traitement symptomatique pour réduire les signes fonctionnels de l’inflammation, notamment la douleur.

Classification des Anti-inflammatoires

Les AI sont classés en quatre groupes selon leur structure chimique :

1. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
2. Anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes).
3. Enzymes.
4. Coxibs.

Ces substances agissent à différents niveaux du processus inflammatoire.

Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

Définition et Caractéristiques

Les AINS sont des médicaments symptomatiques à action rapide, dépourvus de structure stéroïdienne, contrairement aux glucocorticoïdes. Bien que chimiquement variés, ils partagent des propriétés thérapeutiques, un mécanisme d’action, des effets indésirables et des interactions médicamenteuses communs. En odonto-stomatologie, ils sont principalement utilisés pour la prise en charge des douleurs aiguës d’origine inflammatoire.

Pharmacologie des AINS

Les AINS se distinguent par :

• Effet anti-inflammatoire : Variable selon le type d’inflammation.
• Inflammation aiguë : Action symptomatique et curative sur les signes cardinaux.
• Inflammation chronique : Action purement symptomatique, non curative.
• Effet antalgique : Efficace pour les douleurs nociceptives de moyenne intensité.
• Effet antiagrégant plaquettaire : Inhibition variable de l’agrégation plaquettaire.
• Effet antipyrétique : Réduction de la fièvre (ex. : aspirine, ibuprofène) sans provoquer d’hypothermie.

Mécanisme d’Action

Le mécanisme principal des AINS est l’inhibition des cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2), bloquant la synthèse des prostaglandines et du thromboxane A2 à partir de l’acide arachidonique.

Schéma simplifié :

Phospholipides membranaires
       ↓ (Phospholipase A2)
Acide arachidonique
       ↓ (COX-1 + COX-2)
Prostaglandines + Thromboxane A2 ← Inhibition par AINS
       ↓
Leucotriènes

Classification des AINS

Les AINS sont divisés en plusieurs groupes selon leur structure chimique :

Pyrazolés et dérivés

• Exemple : Phénylbutazone.
• Particularités : Moins prescrits en raison d’effets indésirables graves.

Dérivés indoliques et oxicams

• Exemples : Indométacine, Piroxicam.
• Indications : Réservés aux affections rhumatologiques sévères.
• Indométacine :
• Effet anti-inflammatoire puissant.
• Effets secondaires : Hypertension artérielle, troubles visuels, insomnies, céphalées sévères.

Propioniques

• Exemples : Ibuprofène, Naproxène.
• Particularités : Effet antalgique marqué, anti-inflammatoire à fortes doses.
• Ibuprofène :
• Formes : Comprimés 400 mg (1 cp 3 à 4 fois/j), suppositoires 500 mg (1 suppositoire 3 fois/j), formes pédiatriques.
• Mécanisme : Inhibition compétitive de la cyclo-oxygénase.
• Efficacité : Meilleure balance efficacité-toxicité, supérieur au paracétamol, comparable à l’association paracétamol-codéine.
• Exemple : 400 mg d’ibuprofène > 1000 mg de paracétamol.
• Kétoprofène (ex. : Profénid®) :
• Formes : Comprimés et suppositoires 100 mg.
• Indications : Rhumatologie, desmodontites rebelles aux antalgiques classiques.

Tableau : Principales formes d’ibuprofène

Spécialité	Forme galénique	Posologie
Algifen 20 mg, Antalfen	Suspension buvable	Enfants (3 mois-12 ans) : 20-30 mg/kg/j, 3-4 prises (intervalle 6-8h)
Upfen 200 mg	Comprimés effervescents (10-20 cp)	Adultes et >15 ans : 200-400 mg/prise, renouvelable toutes 4-6h
Gelufène, Nuroflash, Nurofen 200, Brufen	Gélules 200 mg (20-30 gél), Comprimés 200 mg (12-20 cp)	Idem Upfen

• Dose maximale : 1200 mg/24h.

Acide phénylacétique

• Diclofénac :
• Formes : Comprimés 25-50 mg (100-150 mg/j), suppositoires 25-100 mg (1 suppositoire/j), Diclofénac LP 75 mg (24h).
• Exemple : Voltarène® (comprimés 25-50 mg, suppositoires 100 mg), dose maximale 150 mg/j en 3 prises.

Fénamates

• Acide niflumique (ex. : Nifluril®) :
• Formes : Gélules 250 mg (2-3 gélules/j), suppositoires 250-700 mg (1 suppositoire matin et soir), pommade 3%.
• Mécanisme : Inhibition compétitive de la cyclo-oxygénase.
• Effets indésirables : Réactions allergiques, troubles gastro-intestinaux, troubles nutritionnels.
• Efficacité : Activité anti-inflammatoire et antalgique plus faible que les autres AINS.

Acide acétylsalicylique et dérivés

• Aspirine :
• Formes : Sachets 100-250-500 mg-1 g.
• Posologie : Adultes 0,5-2 g/j, enfants 50 mg/kg/j.
• Contre-indications : Infections virales chez l’enfant (6 mois-15 ans) en raison du syndrome de Reye, grossesse.
• Aspégic® :
• Formes : Sachets 250-500-1000 mg.
• Posologie : Adultes 2-3 g/j (2-3 prises), enfants 1-4 sachets de 250 mg/j.
• Particularités : Peu d’intérêt en odonto-stomatologie.

Indications des AINS en Odonto-stomatologie

Les AINS ne doivent pas être utilisés seuls dans les inflammations d’origine infectieuse, car ils peuvent réduire les défenses immunitaires, favorisant l’extension microbienne si l’infection n’est pas contrôlée par une antibiothérapie et un traitement étiologique. Les principales indications incluent :

• Antalgiques : Douleurs aiguës.
• Traitement étiologique : Trismus.
• Œdèmes : Infectieux ou postopératoires.
• Inflammations spécifiques : Desmodontites, inflammations péri-apicales post-traitements canalaires (en association avec une antibiothérapie adaptée).
• Syndromes inflammatoires/traumatiques : Articulation temporo-mandibulaire.

AINS et Diffusion de l’Infection

Bien que non clairement établi, certaines études rétrospectives suggèrent une corrélation entre la prise d’AINS (surtout à visée antalgique) et la gravité des cellulites cervico-faciales. En réduisant l’œdème, le chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et la cicatrisation, les AINS favoriseraient indirectement la prolifération bactérienne. Par prudence, leur prescription est déconseillée en cas d’infection grave ou non contrôlée.

Effets Indésirables des AINS

• Digestifs : Nausées, vomissements, gastralgies, ulcères gastro-duodénaux, perforations, hémorragies (anémies).
• Allergiques : Prurit, éruptions cutanées, œdème de Quincke, syndromes de Lyell ou Stevens-Johnson (rares).
• Respiratoires : Bronchospasmes, crises d’asthme.
• Neurologiques : Céphalées, vertiges, acouphènes, asthénie.
• Autres : Atteintes hépatiques, rénales (insuffisance rénale, oligurie), troubles hématologiques (anémie, neutropénie), propagation d’infections microbiennes.

Interactions Médicamenteuses

• Associations déconseillées :
• Deux AINS : Majoration de la toxicité gastrique.
• Anticoagulants/antiagrégants plaquettaires : Risque hémorragique accru.
• Médicaments à faible index thérapeutique (digoxine, lithium, méthotrexate) : Risque de toxicité.
• Prudence : Ajustements nécessaires avec certains traitements.

AINS et Grossesse

• Risques :
• Début de grossesse : Altération de la nidation.
• Fin de grossesse : Non-fermeture du canal artériel, insuffisance rénale, hémorragie intracrânienne, inhibition des contractions utérines.
• Contre-indications : Au-delà du 5e ou 6e mois, même en prise ponctuelle, et pendant l’allaitement.

Contre-indications des AINS

• Allergie connue à l’aspirine ou autres AINS.
• Antécédent d’ulcère gastroduodénal (même guéri, pendant 6 mois).
• Crises d’asthme liées à l’aspirine.
• Insuffisances hépatique, rénale ou cardiaque sévères.
• Traitement par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.
• Troubles de l’hémostase.
• Grossesse avancée ou allaitement.

Tableau : Principales formes et posologies des AINS

Classe chimique	DCI	Spécialité pharmaceutique	Présentation	Posologies
Salicylés	Acide acétylsalicylique et sels solubles	Aspirine, Aspégic	Cp 500 mg, Cp 1000 mg, Sachets 500/1000 mg	500 mg-1 g/j, 1-3 prises, jusqu’à 6 g/j
Arylcarboxyliques	Diclofénac, Ibuprofène	Diclofénac, Voltarène	Cp 25-50 mg, Suppositoires 100 mg	75-150 mg/j, 2-3 prises au repas, 1 suppositoire le soir
Inhibiteurs sélectifs COX-2	Célécoxib	Célécoxib	Gélules 100-200 mg	200 mg/j, dose max 400 mg/j (2 prises)
Fénamates	Acide niflumique	Nifluril	Gélules 250 mg, Suppositoires 700 mg (adulte), 400 mg (enfant)	3 g/j, dose max 6 g en 3 prises, 1 suppositoire x2/j

Anti-inflammatoires Stéroïdiens (Glucocorticoïdes)

Définition

Les glucocorticoïdes sont des molécules synthétiques dérivées du cortisol (hydrocortisone), sécrété naturellement par les glandes surrénales. À fortes doses, ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires marquées. En odonto-stomatologie, ils constituent une classe thérapeutique majeure en raison de leur capacité à inhiber toutes les phases de l’inflammation et une partie du système immunitaire.

Pharmacologie

Les glucocorticoïdes de synthèse :

• Ont une activité anti-inflammatoire supérieure au cortisol.
• Entraînent peu ou pas de rétention sodée.

Principaux glucocorticoïdes oraux :

• Prednisone (Cortancyl®).
• Prednisolone (Solupred®, Solumédrol®).
• Bétaméthasone (Célestène®).
• Dexaméthasone (Décadron®).

Pharmacocinétique :

• Demi-vie biologique : 12 à 54 heures, permettant une prise unique quotidienne, idéalement le matin pour respecter le rythme circadien du cortisol.

Mécanisme d’Action

Les glucocorticoïdes agissent via une cascade intracellulaire :

1. Fixation sur des récepteurs intracellulaires.
2. Inhibition de la phospholipase A2, bloquant la synthèse des prostaglandines et leucotriènes.

Schéma simplifié :

Phospholipides membranaires
       ↓ (Phospholipase A2 inhibée par corticoïdes)
Acide arachidonique
       ↓
Prostaglandines + Thromboxane A2 + Leucotriènes

Effets pharmacologiques :

1. Métabolisme :

• Hyperglycémiants : Favorisent la néoglucogénèse, réduisent l’utilisation périphérique du glucose.
• Catabolisme protéique : Fonte musculaire, inhibition de l’ostéogénèse.
• Redistribution des graisses : Accumulation faciale et dorsale.
• Action minéralocorticoïde : Rétention d’eau/sodium, fuite de potassium, diminution de l’absorption du calcium.

1. Système endocrinien : Inhibition de la synthèse des glucocorticoïdes via un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire.
2. Anti-inflammatoire : Réduction des signes cliniques (œdème, rougeur, chaleur, douleur) en inhibant toutes les phases de l’inflammation.
3. Immunosuppressif : Diminution des lymphocytes, cytokines, et activation des lymphocytes B ; réduction des réactions allergiques.

Classification des Glucocorticoïdes

• Hormone naturelle : Cortisol, cortisone (utilisées en thérapeutique rénale).
• Composés synthétiques : Prednisone, prednisolone, bétaméthasone, dexaméthasone (action anti-inflammatoire supérieure).

Tableau : Caractéristiques des glucocorticoïdes

Glucocorticoïde	Demi-vie plasmatique (min)	Demi-vie biologique (h)	Activité anti-inflammatoire	Activité minéralocorticoïde	Équivalence des doses (mg)
Cortisol	90	8-12	1	1	20
Cortisone	30	8-12	0,8	0,8	25
Prednisone	60	12-36	4	0,8	5
Prednisolone	200	12-36	4	0,8	5
Méthylprednisone	210	12-36	5	0	4
Bétaméthasone	270	36-54	25	0	0,75
Dexaméthasone	270	36-54	25	0	0,75

Indications en Odonto-stomatologie

1. Contrôle de l’inflammation post-opératoire (anti-œdémateux).
2. Prévention des réactions allergiques.
3. Traitement des maladies auto- ou dys-immunitaires de la muqueuse buccale.

Contre-indications

• Pas de contre-indication absolue en cas d’indication vitale, mais prudence avec :
• Infections évolutives.
• Virose en cours (zona, varicelle, hépatite, herpès).
• États psychotiques non contrôlés.
• Vaccins vivants.
• Hypersensibilité aux composants.

Interactions Médicamenteuses

• Associations déconseillées :
• Vaccins vivants/atténués : Risque de maladie vaccinale.
• Sultopride : Risque de troubles du rythme ventriculaire.
• Précautions d’emploi :
• Topiques gastro-intestinaux, antiacides, charbon : Réduction de l’absorption des glucocorticoïdes.
• Sulfamides hypoglycémiants, insuline, metformine : Hyperglycémie.
• Rifampicine, carbamazépine, anticonvulsivants : Diminution des effets des glucocorticoïdes.
• Anticoagulants oraux : Risque hémorragique accru.

Cas particuliers :

• Diabète : Contrôle glycémique strict.
• HTA : Équilibrée, pas de contre-indication.
• Ulcère gastroduodénal : Associer une protection gastrique.
• Grossesse : Corticothérapie courte sans foeto-toxicité.
• Ostéoporose : Traitement long autorisé avec surveillance.

Effets Indésirables

• Cures prolongées :
• Troubles hydroélectriques : Hypokaliémie, HTA.
• Troubles endocriniens/métaboliques : Arrêt de croissance, intolérance au glucose, irrégularités menstruelles.
• Troubles digestifs, squelettiques, cutanés, neuropsychiques.
• Cures courtes : Immunosuppression dès le début, nécessitant une antibiothérapie systématique.

Modalités de Prescription

• Doses régressives : Éviter un arrêt brutal.
• Odonto-stomatologie : Corticothérapie « flash » (≤ 5 jours) pour limiter l’inflammation aiguë post-chirurgicale, minimisant les effets secondaires.

Tableau : Modalités de prescription des glucocorticoïdes

DCI	Spécialité	Dose/j	Rythme d’administration	Durée du traitement
Prednisolone	Hydrocortancyl 5 mg cp séc, Prednisone® Gé 20 mg cp, Solupred 20 mg cp efferv/orodispersible, 5 mg cp efferv/orodispersible	Adulte : 0,35-1,2 mg/kg/j, Enfant : 5-15 mg/j	1 fois le matin	Post-opératoire : 3 jours
Prednisone	Cortancyl 1 mg cp, 20 mg cp séc, 5 mg cp, Prednisone® Gé 20 mg cp séc, 5 mg cp séc	Idem	Idem	Idem

Les Enzymes

Caractéristiques

• Activité anti-inflammatoire modeste.
• Utilisées comme anti-œdémateux par voie locale ou orale.
• Inactivent certaines protéines spécifiques de l’inflammation.
• Indications : Œdèmes post-traumatiques ou post-chirurgicaux.
• Contre-indication principale : Hypersensibilité aux composants.
• Posologie : Préférentiellement chez l’adulte, réduite chez l’enfant > 6 ans.
• Grossesse : Éviter par prudence.
• Exemples : Alpha-chymotrypsine, Lyso 6, Maxilase®.
• Usage : Peu fréquent en stomatologie.

Les Coxibs

Définition

Les coxibs sont des anti-inflammatoires sélectifs inhibant uniquement la COX-2, responsable de l’inflammation (ex. : Célécoxib, Célécoxib® en gélules 100-200 mg). Ils réduisent de 50 % le risque d’ulcères et d’hémorragies digestives en épargnant les prostaglandines protectrices de l’estomac.

Indications

• Principalement pour les poussées d’affections rhumatismales (arthrose, polyarthrite rhumatoïde).
• Très peu prescrits en odonto-stomatologie.

Controverses

• Vioxx® : Retiré du marché en raison d’un risque accru d’accidents cardiovasculaires.
• Les coxibs restent sujets à débat.

Conclusion

Les AINS et les glucocorticoïdes sont des outils thérapeutiques essentiels en odonto-stomatologie. Leur prescription doit équilibrer les bénéfices (action anti-œdémateuse et antalgique) et les risques (effets indésirables, interactions médicamenteuses). Une approche raisonnée, combinée à une antibiothérapie adaptée et un traitement étiologique, est cruciale pour optimiser les résultats tout en minimisant les complications.

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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

LES ANTI INFLAMMATOIRE EN ODONTO-STOMATOLOGIE