LES ANTALGIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE.
Introduction
La prise en charge de la douleur est une préoccupation quotidienne de tous les praticiens. La douleur est en effet le principal motif de consultation aux cabinets dentaires. Il s’agit en général de douleurs pouvant être calmées par un geste thérapeutique (pulpite). Cependant, certaines situations justifient la prescription d’un antalgique : il s’agit des douleurs infectieuses (desmodontite, cellulite, etc.) et des douleurs postopératoires (postorthodontiques, postendodontiques et postchirurgicales).
Définitions
La douleur
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage corporel réel ou potentiel.
Les antalgiques
Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques agissant de façon aspécifique sur les sensations douloureuses qu’ils atténuent ou abolissent sans agir sur leur cause.
Classification des antalgiques selon l’OMS
Antalgiques du palier I
Les antalgiques de palier I permettent une maîtrise satisfaisante de la douleur lorsque celle-ci est qualifiée de légère à modérée. Ils sont également utilisés pour lutter contre les états fébriles.
Ce sont des antalgiques non opioïdes, de natures chimiques très diverses. Certains s’opposent à la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs périphériques à l’action d’autres substances algogènes (histamine, bradykinine, etc.).
Principales substances utilisées en odontostomatologie
Dérivés salicylés
Bien que l’aspirine soit encore le médicament le plus utilisé, elle perd du terrain en raison de ses nombreux effets indésirables. Elle provoque des troubles digestifs (brûlures gastriques, nausées, vomissements), bourdonnements d’oreille, surdité, céphalées, etc., des troubles du métabolisme de l’acide urique, de l’hémostase (une action antiagrégant plaquettaire qui augmente le temps de saignement) et des réactions allergiques.
La posologie recommandée est de 500 mg toutes les 4 heures avec un maximum de 4 000 mg/j.
Le diflunisal est un dérivé salicylé porteur d’un groupement difluorophényl. Cette substitution renforce l’activité antalgique et prolonge la durée d’action (8 à 12 heures). Il provoque moins de troubles gastriques que l’aspirine, mais il augmente la clairance de l’acide urique, ce qui le contre-indique en cas d’antécédent de lithiase. Il modifie peu les fonctions plaquettaires. La posologie recommandée est de 1 000 mg en dose initiale suivie de 500 mg toutes les 12 heures.
Posologies de l’aspirine :
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte et enfant > 50 kg (environ 15 ans) | Douleurs et fièvre : 1 g à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures, sans dépasser 3 g par jour (2 g chez le sujet âgé). L’aspirine peut être utilisée comme anti-inflammatoire dans les rhumatismes inflammatoires à raison de 3 à 6 g maximum par jour, à répartir en 3 ou 4 prises, espacées de 4 heures minimum. |
| Enfant | Dose quotidienne recommandée : environ 60 mg/kg/jour, à répartir en 4 ou 6 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures. Formes réservées au nourrisson, comme Aspégic® Nourrissons 100 mg, pour enfant de 6 à 22 kg (environ 3 mois à 7 ans). |
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS étaient utilisés surtout pour leur propriété anti-inflammatoire en rhumatologie et à des doses élevées. Ce n’est qu’en 1983 qu’on a commencé à les utiliser pour traiter la douleur en dehors de toute visée anti-inflammatoire.
Une baisse de la dose administrée constituait la dose efficace pour traiter les douleurs légères ou modérées.
L’ibuprofène a été l’un des premiers anti-inflammatoires à être proposé sous cette forme. De plus, il présente les effets secondaires les plus faibles.
Depuis, d’autres molécules ont été proposées pour le même usage, telles que le fénoprofène et le kétoprofène.
Les AINS entraînent en général les mêmes effets secondaires que l’aspirine : troubles gastro-intestinaux, troubles neurosensoriels, manifestations allergiques et troubles de l’hémostase, mais ils sont souvent mieux tolérés.
Les AINS sont contre-indiqués en cas de suspicion d’infection ou de sepsis avéré.
L’administration des AINS doit également tenir compte de l’âge du patient, de sa fonction rénale et des médicaments susceptibles d’interagir.
L’association de deux AINS est à proscrire.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens de type coxib
Les AINS empêchent la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandine par l’inhibition des enzymes cyclooxygénase 1 et 2.
La COX-1 est normalement présente dans l’organisme, alors que la COX-2 est produite dans le site de l’inflammation.
Seule l’inhibition de la COX-2 est souhaitable, mais la plupart des AINS agissent sur les deux enzymes, ce qui entraîne des effets secondaires indésirables.
Les dernières recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et de l’industrie pharmaceutique restreignent l’utilisation des coxibs aux patients qui n’ont pas d’antécédents cardiovasculaires sévères.
À ce jour, seuls sont autorisés le célécoxib (Célébrex®) et le parécoxib (Dynastat®). Ils sont recommandés pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et de l’arthrose.
Seul le parécoxib a l’autorisation de mise sur le marché pour la douleur postopératoire. Il est à usage hospitalier.
Paracétamol (Dérivés du para-aminophénol)
Il est considéré aujourd’hui comme l’antalgique de référence, à utiliser en première intention chez l’adulte et l’enfant, en raison de son rapport bénéfice/risque favorable.
Il possède un mécanisme d’action à la fois périphérique et central.
Aux doses thérapeutiques, il bénéficie d’une excellente tolérance, en particulier digestive. Seuls de rares troubles cutanés allergiques et d’exceptionnels incidents de thrombopénie peuvent survenir.
Deux principales contre-indications : l’hypersensibilité au paracétamol et l’insuffisance hépatocellulaire.
Le paracétamol peut aussi être administré par voie intraveineuse (Perfalgan®). La rapidité d’action antalgique de cette forme permet de traiter des douleurs aiguës, notamment postopératoires.
Les effets indésirables sont peu nombreux. De rares cas de réactions d’hypersensibilité à type de choc anaphylactique (œdème de Quincke, érythème, urticaire) et de très exceptionnels cas de thrombopénie, leucopénie et neutropénie.
Le paracétamol peut être utilisé au cours de la grossesse et de l’allaitement aux doses recommandées sur de courtes périodes.
Le paracétamol expose peu les patients au risque d’interactions médicamenteuses. Une seule interaction nécessite des précautions d’emploi avec les anticoagulants oraux. Il existe, en effet, un risque d’augmentation de l’effet de l’anticoagulant oral et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/jour) pendant au moins 4 jours.
Posologies du paracétamol :
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte | 3 g/jour, à répartir en 4 ou 6 prises, avec un intervalle de 4 heures entre les prises. En cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée jusqu’à 4 g/jour. |
| Enfant | 60 mg/kg/24 h, à répartir en 4 à 6 prises, soit 15 mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures. La dose totale ne doit pas dépasser 80 mg/kg/jour chez l’enfant de moins de 37 kg et 3 g/jour chez le grand enfant de plus de 37 kg. |
Floctafénine (Idarac®)
Comprimé à 200 mg, a pour caractéristique d’être un antalgique pur, destiné à la voie orale uniquement.
La posologie est de 1 comprimé par prise à renouveler en cas de besoin sans dépasser 4 comprimés par jour, avec un intervalle de 4 à 6 heures entre les prises.
En cas de douleurs intenses, la posologie sera de 2 comprimés d’emblée par prise, puis 1 comprimé à renouveler en cas de besoin.
Les effets indésirables sont rares mais potentiellement graves.
Néfopam (Acupan®)
Antalgique en solution injectable à 20 mg.
Ce médicament est utilisé par voie intraveineuse ou intramusculaire pour le traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment des douleurs postopératoires.
Le néfopam n’a aucune action anti-inflammatoire ou antipyrétique.
Il a pour principal inconvénient d’entraîner souvent nausées et vomissements.
Antalgiques de palier II
Les antalgiques de palier II sont des médicaments ayant une activité similaire à celle de la morphine, tout en ayant une puissance antalgique moindre : ce sont des opioïdes faibles, souvent associés avec le paracétamol. Les associations fixes d’antalgiques de palier I et de palier II sont particulièrement intéressantes pour maîtriser la douleur mais présentent bien évidemment les effets indésirables de chacun des deux principes actifs associés.
Réservés à des douleurs modérées à intenses, ils sont adaptés, y compris chez l’enfant, à au moins trois situations :
- L’échec ou l’inefficacité d’un antalgique de palier I ;
- Le traitement d’emblée dans des situations pathologiques connues comme étant douloureuses (post-traumatiques, chirurgicales, etc.) ;
- Le traitement, en relais, par voie orale après avoir eu recours aux morphiniques injectables.
Codéine
La codéine est extraite de la capsule d’opium.
C’est un opioïde faible rapidement métabolisé en morphine.
Cette molécule est largement adjointe au paracétamol ou à l’aspirine.
Contre-indications : hypersensibilité à la codéine, toux productive (ou grasse), toxicomanie, dépendance aux opioïdes, insuffisance respiratoire, asthme, insuffisance cardiaque sévère, grossesse et allaitement.
Effets indésirables : même type que ceux des autres opioïdes, bien que plus rares et modérés : constipation, somnolence, états vertigineux, nausées, vomissements. Exceptionnellement, des cas de bronchospasme, de réactions cutanées allergiques ou de dépression respiratoire.
Interactions médicamenteuses : l’association de la codéine est déconseillée avec les agonistes-antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine). Elle l’est aussi avec l’alcool en raison de majoration de l’effet sédatif des analgésiques morphiniques. D’autres associations doivent être prises en compte : autres analgésiques morphiniques, benzodiazépines, barbituriques et autres dépresseurs du système nerveux central (SNC).
Posologies de la codéine :
| Population | Posologie |
|---|---|
| Adulte | 30 à 60 mg, à renouveler en cas de besoin toutes les 4 à 6 heures. |
| Enfant | Sirop aux doses de 1 à 3 mg/kg/jour, sans dépasser 6 mg/kg/jour en 6 prises chez l’enfant de plus de 1 an. À la dose de 10 mg/kg/jour, l’utilisation de la codéine comporte un risque convulsif. Cet opioïde faible est associé au paracétamol dans Codoliprane Enfant®, utilisable à partir de 6 ans ou de 14 kg (20 mg de codéine et 400 mg de paracétamol par comprimé). |
Tramadol
Un analgésique central indiqué pour le soulagement des douleurs modérées à sévères.
La puissance antalgique du tramadol correspondrait à 1/6ème à 1/10ème de celle de la morphine. Lorsqu’il est associé aux antalgiques de palier I, son efficacité est augmentée.
Contre-indications : hypersensibilité connue au tramadol, aux opioïdes ou à l’un des constituants du produit, intoxication alcoolique, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, allaitement, épilepsie non contrôlée par un traitement.
Effets indésirables : troubles neuropsychiques à type de confusion et, exceptionnellement, à type d’hallucinations et/ou de délire. Il a été aussi décrit des convulsions, principalement après l’administration de doses élevées. Plus fréquemment : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise, sécheresse buccale, constipation en cas de prise prolongée. Plus rarement : douleurs abdominales, éruptions, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision et troubles de la régulation cardiovasculaire (tachycardie, hypotension, palpitations). Très rarement : réactions anaphylactiques à type d’urticaire, d’œdème de Quincke, de bronchospasme ainsi que des cas exceptionnels de choc anaphylactique pouvant être fatal, troubles de la fréquence respiratoire voire une dépression respiratoire.
Interactions médicamenteuses : inhibiteurs de la mono-amino-oxydase (IMAO), agonistes et antagonistes morphiniques, alcool, médicaments abaissant le seuil épileptogène, neuroleptiques.
Il est important de signaler au patient qu’un traitement par le tramadol rend dangereux la conduite de véhicules ou l’utilisation de machines.
Grossesse et allaitement : il est préférable de ne pas l’utiliser pendant le premier trimestre de la grossesse. À partir du deuxième trimestre, une utilisation prudente est ponctuellement possible. Durant le dernier trimestre, l’utilisation chronique du tramadol peut induire, quelle que soit la dose, un syndrome de sevrage chez le nouveau-né, et risque de dépression respiratoire. L’allaitement doit être interrompu.
Formes disponibles :
| Type | Spécialités |
|---|---|
| Formes à action immédiate | Biodalgic® 50 mg, Takadol® 100 mg, Zumalgic® 50 et 100 mg, Génériques |
| Formes injectables | Contramal® 100 mg/2 mL, Topalgic® 100 mg/2 mL |
| Formes sèches | Contramal® gélules à 50 mg, Orozamudol® gélules à 50 mg, Topalgic® gélules à 50 mg |
| Formes buvables | Contramal® 100 mg/mL, Topalgic® 100 mg/mL |
| Formes à action prolongée | Contramal LP® 100, 150 et 200 mg, Monoalgic LP® 100, 200 et 300 mg, Monocrixo LP® 100, 150 et 200 mg, Monotramal LP® 100 et 200 mg, Topalgic LP® 100 et 150 mg |
| Formes associées : tramadol/paracétamol | Ixprim® 37,5 mg tramadol/325 mg paracétamol, Zaldiar® 37,5 mg tramadol/325 mg paracétamol |
Antalgiques de palier III
Aussi appelés opioïdes forts, ils se classent en trois groupes distincts : les agonistes purs parmi lesquels la morphine est la molécule de référence, les agonistes partiels comme la buprénorphine et les agonistes-antagonistes tels que la nalbuphine.
Morphine
La morphine est considérée comme la référence des antidouleurs de forte intensité.
Son utilisation est adaptée aux douleurs persistantes, intenses ou rebelles (particulièrement en cancérologie).
La voie orale doit être privilégiée, la voie injectable devant être réservée pour les situations pour lesquelles l’administration orale n’est pas possible.
La dose usuelle d’initiation d’une morphinothérapie est de 60 mg/jour.
Formes disponibles :
| Type | Spécialités |
|---|---|
| Formes orales à libération immédiate | Actiskenan® gélule, Oramorph® solution buvable, Sevredol® comprimé pelliculé |
| Formes orales à libération prolongée | Moscontin LP® comprimé enrobé, Skenan LP® gélule |
| Formes injectables | Morphine® |
Contre-indications : hypersensibilité à la morphine ou aux autres constituants, enfant de moins de 6 ans, insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie), en aigu (traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l’absence de ventilation contrôlée), épilepsie non contrôlée, allaitement.
Effets indésirables : la constipation est inévitable. Elle doit être prévenue systématiquement par des mesures hygiéno-diététiques et par l’utilisation de laxatifs. Au début du traitement apparaissent souvent des nausées, des vomissements, une somnolence mais aussi une dysurie, des sueurs, ces divers troubles étant le plus souvent transitoires. Une somnolence excessive et des difficultés respiratoires signent un surdosage qu’il convient de prendre en charge avec interruption du traitement.
Interactions médicamenteuses : dérivés morphiniques, neuroleptiques, barbituriques, anxiolytiques, hypnotiques (benzodiazépines), antidépresseurs sédatifs, antihypertenseurs centraux.
Durant une morphinothérapie, toute consommation d’alcool est déconseillée.
Fentanyl
Il s’agit d’un puissant analgésique agissant de la même façon que la morphine mais qui a la particularité d’octroyer un effet rapide et sur une courte durée.
Son effet analgésique est cent fois plus puissant que celui de la morphine.
Le fentanyl est prescrit en cas de douleurs chroniques et sévères qui ne peuvent être solutionnées par d’autres analgésiques opioïdes.
Contre-indications : celles de la morphine, auxquelles s’ajoutent l’hypersensibilité aux constituants du médicament, les douleurs aiguës post-chirurgicales courtes (l’ajustement de la dose est impossible dans un bref délai), les perturbations graves du système nerveux et les personnes n’ayant jamais reçu d’opioïdes.
Effets indésirables :
- Affections cardiaques (tachycardie/bradycardie, voire arythmies) ;
- Affections du système nerveux ;
- Affections de la peau et des tissus sous-cutanés ;
- Affections gastro-intestinales (nausées, vomissements, constipation) ;
- Affections psychiatriques (somnolence, sédation, perte de l’appétit, nervosité).
Des interactions médicamenteuses : similaires à celles de la morphine.
Hydromorphone
C’est un agoniste opioïde. Ses effets pharmacologiques ne diffèrent pas de façon notable de ceux de la morphine.
Ils incluent une analgésie, une somnolence, des changements de l’humeur, une dépression respiratoire, une diminution de la motilité gastro-intestinale, des nausées et vomissements, ainsi qu’une modification des systèmes endocriniens et neurovégétatifs.
L’hydromorphone est indiquée dans le traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse, en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine.
Commercialisée sous le nom de Sophidone® LP gélules à 4, 8, 16 et 24 mg, sa posologie dépend de la sévérité de la douleur et des besoins antérieurs en morphine du patient.
Une dose de 4 mg d’hydromorphone d’hydromorphone présente une activité antalgique approximativement équivalente à 30 mg de sulfate de sulfate de morphine administrés par voie orale.
Oxycodone
Un agoniste opioïde pur.
Son action antalgique est similaire qualitativement à celle de la morphine.
L’effet thérapeutique est principalement analgésique, anxiolytique, antitussif et sédatif.
Cet antalgique est indiqué dans le traitement des douleurs sévères, en particulier les douleurs d’origine cancéreuse.
Formes disponibles :
- Forme orale à libération immédiate : Oxynorm® et Oxynormoro®, s’administrant toutes les 4 à 6 heures.
- Formes à libération prolongée : Oxycontin®, dosées à 5, 10, 20, 40, 80 et 120 mg, avec une durée d’action de 12 heures.
- Forme injectable : 10 mg/mL et 50 mg/mL.
Antalgiques opioïdes mixtes
Buprénorphine
C’est un agoniste partiel, trente ans fois plus puissant que la morphine.
Son principal avantage est son administration perlingue, en deux à trois prises par 24 heures.
Elle est commercialisée sous le nom de Temgésic® (comprimés sublinguaux dosés à 0,2 mg) et indiquée dans les douleurs intenses, en particulier les douleurs postopératoires et les douleurs néoplasiques.
Les comprimés sublinguaux ne doivent pas être avalés ni crocqués. Ils doivent être maintenus sous la langue jusqu’à dissolution, ce qui intervient habituellement en 5 à 10 minutes.
Posologie :
- Adulte : 1 à 2 comprimés par prise, en moyenne trois fois par jour.
- Sujet âgé (>65 ans, notamment >80 ans) : diminution de la posologie de moitié.
- Enfant (7 à 15 ans) : 6 μg/kg/24 heures.
Une forme IV est réservée à l’usage hospitalier.
Nalbuphine
C’est un analgésique central semi-synthétique de type agoniste/antagoniste morphinique de la série des phénanthrènes. Ce médicament a une activité analgésique équivalente à celle de la morphine.
Elle est commercialisée sous forme de solution injectable dosée à 20 mg/2 mL.
Aux doses thérapeutiques, la dépression respiratoire est modérée et n’augmente plus au-delà de la dose de 0,3 mg/kg (effet plafond).
Délai et durée d’action :
- Adulte: :2 à 3 à minutes après administration intraveineuse, <15 minutes après injection intramusculaire ou sous-cutanée. Durée d’action : 3 à 6 heures.
- Enfantfant (>1 an) : 2 à 3 minutes après administration intraveineuse, 20 à 30 minutes après injection intramusculaire ou sous-cutanée. Durée d’action : 3 à 4 heures.
La nalbuphineuse est volontiers utilisée dans le postopératoire pédiatrique.
Modalités de prescription des antalgiques
Choix d’un antalgique
Pour guider le prescripteur, l’OMS a établi une échelle hiérarchisée en trois paliers successifs :
- Premier palier : douleurs de faible intensité répondant aux antalgiques non opioïdes.
- Deuxième palier :** :morphiniques mineurs (codéine, dextropropoxyphène) associés à un autre principe actif. L’association paracétamol-codéine occupe une place particulière dans ce palier.
- Troisième pimenté :** :recours à la morphine ou aux morphiniques.
Cette échelle, initialement adaptée pour les douleurs d’origine cancéreuse, ne peut pas être directement utilisée en odontologie. Une échelle adaptée à l’odontostomatologie est proposée, fondée sur la connaissance des antalgiques actifs sur les douleurs buccodiques.
Moment et mode de prescription
- Remplacement de la prescription classique à la demande par une prescription à intervalles réguliers d’une dose fixe ;
- Nécessité de prévenir plutôt que de traiter a posteriori les douleurs après chirurgie buccale, traitements endodontiques ou orthodontiques.
Conclusion
La mauvaise prise en charge de la douleur postopératoire est fréquemment due à une sous-estimation de la douleur par le praticien ou à une prescription inadéquate. Une prise en charge insuffisante de la douleur entraîne des souffrances inutiles et encourage l’automédication.
En odontologie, les antalgiques sont souvent un complément de l’acte chirurgical local, qui demeure primordial. L’identification du type de douleur est donc essentielle avant toute prescription.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LES ANTALGIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE.
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.