Les anomalies basales du sens vertical / Orthopédie dento-faciale

Les anomalies basales du sens vertical / Orthopédie dento-faciale

Introduction

Les dysmorphoses du sens vertical se définissent comme des troubles de proportions du massif facial soit par excès ou par insuffisance. Dans ces anomalies, le préjudice esthétique est important, c’est le motif majeur qui amène le patient à consulter. Ces anomalies du sens vertical se rencontrent rarement isolées ; généralement, elles sont associées à des malformations du sens sagittal et du sens transversal.

Rappel sur la croissance verticale des bases osseuses

La croissance verticale du maxillaire supérieur

La croissance du maxillaire supérieur se fait grâce à l’activité des sutures et sera complétée par la croissance remodelante.

La croissance suturale

• Suture fronto-maxillaire
• Suture maxillo-malaire
• Suture maxillo-palatine
• Suture fronto-malaire
• Suture ptérygo-palatine

La croissance remodelante

Elle est organisée à travers des phénomènes d’apposition et de résorption du périoste. Elle aboutit à un abaissement de l’épine nasale antérieure et une augmentation du volume du sinus maxillaire. Grâce à ces deux phénomènes, le maxillaire effectue une croissance en bas et en avant.

La croissance verticale de la mandibule

La mandibule est l’os facial qui a le plus grand potentiel de croissance post-natale. Sa croissance en hauteur est due à :

• La croissance cartilagineuse condylienne : le condyle et son cartilage sont considérés comme le centre de la croissance primaire prédéterminée génétiquement.
• Une croissance remodelante : basée sur une activité d’apposition et de résorption périostée.
• Comme pour le maxillaire, la croissance mandibulaire est dirigée en bas et en avant.

Terminologie des troubles verticaux des bases osseuses

Plusieurs auteurs ont étudié le sens vertical et chacun a présenté sa propre terminologie selon la direction de la croissance (verticale ou horizontale) :

• Shudy (1963-1964) : (hyper – hypo) divergent
• Sassouni (1989) : open bite et deep bite
• Ricketts (1968-1970) : dolicho-méso-brachy faciale
• Muller (1970) : EVA (excès vertical antérieur) et EVT (excès vertical total)
• Bjork : rotation antérieure et postérieure

Les formes cliniques

Open bite : les excès verticaux des maxillaires

Définition

L’excès vertical correspond à un excès de développement osseux des maxillaires dans le sens vertical avec une croissance à tendance verticale, ce qui entraîne une accentuation de la face longue. Cet excès peut s’accompagner ou non d’anomalies de classe I, II, III, avec un retentissement esthétique important.

Diagnostic positif

Signes faciaux

De face

• Face allongée, aplasie de l’étage moyen
• Hauteur augmentée de l’étage inférieur de la face
• Narines étroites et nez souvent petit
• Lèvre supérieure courte et mince (peut objectiver un sourire gingival) ou normale
• Lèvre inférieure prédominante, parfois éversion vers le bas, aspect disgracieux
• Inocclusion labiale en position de repos ; l’occlusion labiale peut se faire grâce à la contraction exagérée des muscles oro-faciaux, en particulier des muscles mentonniers, le menton présente une surface en peau d’orange
• Inocclusion labiale pouvant objectiver une béance dentaire
• Tonicité labiale faible

De profil

• Profil convexe
• Étage inférieur de la face augmenté
• Nez paraissant long
• Angle nasolabial normal quand les lèvres sont au repos ; lors de l’occlusion labiale, contraction de la lèvre supérieure et augmentation de l’angle nasolabial
• Sillon labio-mentonnier effacé, menton contracté et remonté lors de l’occlusion labiale
• Éminence mentonnière paraissant effacée
• Ramus court
• Angle goniaque ouvert
• Accentuation de l’échancrure sous-mandibulaire

Signes occlusaux

Agencement intra-arcade

• Palais ogival avec une hauteur coronaire dentaire importante
• Arcade maxillaire réduite dans ses dimensions transversales (en forme de V)
• Courbe de Spee marquée
• Mandibule normale, parfois encombrement antérieur

Agencement inter-arcade

• Statique :
  • Sens sagittal : toutes les classes peuvent être associées sauf la classe II
  • Sens vertical : béance antérieure présente ou non ; dans les cas graves, la béance sera antérieure ou latérale
  • Sens transversal : endognathie maxillaire fréquente
• Cinétique : décalage fréquent entre RC et ICM

Examen des fonctions

• Au repos :
  • Posture linguale basse ou avec interposition au repos, accompagnant une ventilation orale
  • Macroglossie éventuelle
  • Amygdales, végétations hypertrophiques
  • Sangle labiale hypotonique
• En fonction :
  • Déglutition : atypique avec interposition linguale entre les arcades et contraction des muscles oro-faciaux pour assurer l’occlusion labiale, voies aériennes supérieures et moyennes
  • Phonation : troubles phonatoires avec chuintement antérieur
• Parafonctions : aggravatrices, recherchées pendant l’examen clinique

Signes télé-radiographiques

• Hauteur de l’étage inférieur très augmentée
• Augmentation des angles axe Y, FMA, angle goniaque
• IF normal ou augmenté
• li normal ou diminué

Diagnostic étiologique

• Hérédité : selon Watnick, les données du sens vertical sont plus transmissibles que celles du sens sagittal
• Insertion musculaire : insertion plus postérieure du masséter chez les hyper-divergents
• Activités des muscles masticateurs : Darque enregistre une activité des muscles sus-hyoïdiens plus importante chez les hyper-divergents lors de l’occlusion et de la déglutition
• DDM postérieure : entraîne une perte de l’intercuspidation des arcades, favorisant les troubles fonctionnels et la béance antérieure
• Facteurs fonctionnels et parafonctionnels : troubles respiratoires, déglutition atypique, succion du pouce
• Facteurs iatrogènes : toute thérapeutique du sens sagittal a un effet sur la croissance verticale de la face en la faisant augmenter (TIM, activateurs)

Diagnostic différentiel

• Béance fonctionnelle antérieure ou latérale

Deep bite : les insuffisances verticales des maxillaires

Définition

Le deep bite désigne une anomalie de développement vertical par défaut des bases maxillaires avec une direction de croissance à tendance horizontale, correspondant à une accentuation de type face courte.

Diagnostic positif

Signes faciaux

De face

• Diminution de la hauteur faciale inférieure
• Lèvres en contact et fines
• Sillon labio-mentonnier accentué
• Lèvre supérieure recouvrant sur toute leur hauteur les faces vestibulaires des dents supérieures (sourire gingival dans certains cas de la classe II 2)
• Largeur de la face normale ou plus large
• Mandibule carrée

De profil

• Profil concave (si lèvres fines) ou convexe (si lèvres longues)
• Symphyse mentonnière proéminente
• Angle goniaque fermé

Signes occlusaux

Agencement intra-arcade

• Courbe de Spee accentuée à la mandibule et normale au maxillaire

Relation inter-arcade

• Sens sagittal : relations de la classe II fréquentes
• Sens vertical : supraclusion
• Sens transversal : normal ou linguocclusion

Examen des fonctions

• Muscles élévateurs très développés et saillants
• Tonicité labiale importante
• Pas de perturbation fonctionnelle

Signes télé-radiographiques

• Parallélisme des plans bi-spinal, occlusal, mandibulaire
• Hauteur de l’étage inférieur très diminuée
• Diminution des angles axe Y, FMA, angle goniaque
• I/F normal ou diminué
• I/M normal ou augmenté

Diagnostic étiologique

• Hérédité : selon Sassouni, dans le cas du type deep bite, la chaîne verticale postérieure est puissante
• Activité musculaire : selon Muller, une forte activité musculaire du faisceau antérieur du temporal peut être à l’origine d’une diminution de la hauteur faciale

Diagnostic différentiel

• Classe II 2
• Infra-alvéolie molaire
• Supra-alvéolie antérieure

Conclusion

En orthodontie, les anomalies verticales accompagnent souvent celles du sens sagittal et transversal, augmentant le préjudice esthétique et compliquant leur traitement. Un diagnostic et une prise en charge précoces permettent de diminuer la gravité de l’anomalie et la durée du traitement.

Les anomalies basales du sens vertical / Orthopédie dento-faciale

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