Les anomalies basales du sens vertical (Orthodontie)

Les anomalies basales du sens vertical (Orthodontie)

1. Introduction

Les dysmorphoses verticales sont extrêmement complexes, car elles comportent une pathologie liée aussi bien aux éléments squelettiques qu’aux éléments alvéolo-dentaires. De plus, ce sont des dysmorphoses qui sont souvent intégrées avec des dysmorphoses du sens sagittal et transversal. Leur prise en charge orthodontique peut se faire à condition que l’enfant soit traité précocement en denture mixte. Ainsi, l’orthodontiste va agir en fonction des malpositions et des malocclusions, mais également en fonction du type squelettique.

---

2. L’excès vertical antérieur – Hyperdivergence – Open Bite

2.1. Définition

L’excès vertical antérieur correspond à un excès de développement vertical des maxillaires. Le retentissement esthétique est important.

2.2. Diagnostic positif

Examen du visage

De face :

• Le retentissement esthétique est très important.
• La hauteur de l’étage inférieur est très excessive (face exagérément longue).
• Les diamètres transversaux du visage sont souvent très réduits par rapport aux dimensions verticales.
• Les ailes du nez sont généralement tendues et fines.
• Les narines sont étroites et pincées, avec un petit nez et une distance réduite entre les ailes du nez.
• La lèvre supérieure est mince, la lèvre inférieure est charnue et éversée avec un aspect disgracieux, souvent accompagné d’une in occlusion labiale (les dents sont apparentes).
• Contraction des muscles de la houppe du menton pour assurer une fermeture buccale forcée, donnant au menton un aspect en « peau d’orange ».
• Dans les cas sans béance, les dents supérieures sont apparentes, ce qui donne un sourire gingival. Dans le cas contraire, elles sont souvent masquées par la lèvre supérieure, entraînant un sourire édenté.

De profil :

• Présence d’une forte convexité cutanée.
• L’étage supérieur et moyen sont normaux.
• En fonction de l’augmentation de l’étage inférieur, le nez paraît plus long ; cette impression peut être accentuée par un front incliné en arrière (fuyant) et une ensellure nasale prononcée.
• Le menton est fuyant, effacé, de forme pointue en bas au lieu d’être pointu en avant.
• L’angle goniaque est ouvert avec souvent une accentuation de l’échancrure pré-goniaque (à la palpation).
• La branche montante paraît courte.

Examen de la musculature

• Une faible tonicité labiale (lèvres épaisses) et de l’ensemble de la musculature faciale.
• La langue :
  • Un volume important de la langue.
  • Une posture linguale basse et souvent interposée entre les arcades au repos.

Examen de l’occlusion

Agencement intra-arcade :

• L’arcade maxillaire paraît réduite dans ses dimensions transversales (souvent en forme de « V »).
• La courbe de Spee est très exagérée dans les cas de béance.
• L’arcade mandibulaire est normale et présente parfois un léger encombrement antérieur.

Relation inter-arcade :

• Statique :
  • Sens antéro-postérieur : L’examen de l’occlusion dans ce sens donne des résultats variables en fonction de la malformation associée. Ce sont d’abord des excès verticaux antérieurs à cause de cette évolution verticale dominante, qui peuvent s’aggraver par l’apparition de Classes II ou Classes III, des biproalvéolies et des endognathies. Ces dernières aggravent particulièrement cette tendance.
  • Sens vertical : On peut avoir une béance antérieure ou non. Dans les cas graves, la béance est antérieure et s’étend latéralement.
  • Sens transversal : Pour les cas avec béance, l’endognathie maxillaire est fréquente et se caractérise par un articulé inversé bilatéral sans latérodéviation ou un articulé inversé unilatéral avec latérodéviation associée.
• Cinétique :
  • Il existe un décalage entre la relation centrée (RC) et l’intercuspidation maximale (ITCM) de plus de 1 mm.

Signes fonctionnels

• Phonation : Perturbée, parfois avec rhinolalie.
• Mastication : L’incision est pratiquement impossible par les incisives (béance).
• Déglutition : De type primaire, arcades non serrées avec souvent une interposition linguale.
• Respiration : La fréquence est significativement augmentée avec des obstructions respiratoires hautes et moyennes, entraînant une respiration buccale nocturne ou permanente.

Examen céphalométrique

Il met en évidence la divergence de la face, accompagnée de la divergence de l’un ou plusieurs de ces étages, traduisant ainsi le déséquilibre entre les régions antérieures et postérieures de la face :

• Wendell Wylie : Hauteur augmentée de l’étage inférieur, supérieure à 55 %.
• Tweed : Angle FMA augmenté, supérieur à 22° ± 6° (direction de croissance mandibulaire postérieure).
• Brodie : Angle axe Y augmenté, supérieur à 59° (direction de croissance faciale postérieure).
• Axe facial : Diminué, CC-Gn / Na-Ba < 90° ± 3.5° (direction de croissance faciale postérieure).
• Château : Hauteur de la branche montante (Go-Condylion) plus courte que la moyenne, avec un angle goniaque très ouvert et une bascule du menton vers le bas et vers l’arrière : Co-Go < 47 % ± 3 %.
• Au niveau des structures mandibulaires : échancrure pré-goniaque marquée, symphyse allongée et étroite.

2.3. Diagnostic différentiel

L’insuffisance postérieure :

• Il est pratiquement impossible de dire avec certitude s’il s’agit uniquement d’un excès vertical antérieur (EVA) ou d’une insuffisance postérieure. La plupart du temps, les deux processus sont combinés sans qu’on puisse déterminer lequel est primaire ou secondaire, en importance ou chronologiquement.
• Une cavité glénoïde qui fait perdre de la hauteur à la branche montante ou un raccourcissement important de cette dernière sont en faveur de l’insuffisance postérieure.

2.4. Diagnostic étiopathogénique

L’étiopathogénie de l’excès squelettique vertical est très complexe car souvent multifactorielle. On peut distinguer :

Facteurs héréditaires

• Excès vertical : Watnick, qui a étudié l’hérédité des structures crânio-faciales, conclut que le sens vertical est beaucoup plus transmissible héréditairement que le sens sagittal.

Troubles fonctionnels

• Ils jouent une part importante dans l’installation de la dysmorphose verticale par excès.
• Troubles respiratoires :
• Interpositions linguales : L’association de l’interposition linguale et de l’excès vertical antérieur est très fréquente.
• Les mécanismes fonctionnels pouvant produire une rotation postérieure de la mandibule sont multiples et complexes.

Pathologie de l’ATM (dysfonctions)

• Certaines douleurs temporo-mandibulaires sont une composante d’une dysfonction qui peut s’exprimer par l’apparition précoce d’une malocclusion dite aiguë.
• Le patient ressent un changement dans la façon dont ses dents s’engrènent, avec une difficulté douloureuse à obtenir une intercuspidation maximale, et une béance apparaît.

Problèmes thérapeutiques (iatrogènes)

• Certains excès verticaux antérieurs peuvent provenir d’une contre-indication non respectée ou d’un mauvais usage de certains appareils.
• Dans un schéma facial mal analysé ou lorsque la croissance présente des tendances à l’évolution verticale, l’emploi considérable des appareils suivants peut aggraver les tendances de croissance des sutures squelettiques :
  • TLM (traction légère modérée).
  • FEO (force extra-orale) à des fins mécaniques d’ancrage ou pour reculer une molaire déjà trop distale.
  • Plaque palatine avec gouttière de surélévation.
  • Activateur.

---

3. L’insuffisance verticale des maxillaires (IVM)

3.1. Définition

Ces anomalies correspondent à une accentuation du type « face courte » et sont révélées par l’examen clinique. Ce type d’anomalie n’est pas aussi socialement mal perçu qu’une hyperdivergence. C’est parfois le retentissement fonctionnel des relations inter-arcades (ex. : supraclusion) qui amène le patient à consulter.

3.2. Diagnostic positif

Signes faciaux

De face :

• L’étage inférieur paraît très réduit sur une face de longueur normale et plus large que la moyenne.
• Les lèvres sont longues, fines et serrées avec présence de stomion.
• La lèvre inférieure présente un sillon labio-mentonnier très marqué avec éversion de cette dernière.
• La lèvre supérieure recouvre toute la hauteur des faces vestibulaires des dents supérieures, donnant parfois un aspect édenté total lors du sourire.
• Au contraire, certains cas de Classe II division 2 présentent un sourire gingival consécutif à la supra-alvéolie antéro-supérieure.
• Une base du nez large avec des narines bien développées.

De profil :

• Déséquilibre entre l’étage facial antérieur et l’étage facial postérieur.
• Le profil est concave si les lèvres sont fines, et convexe si les lèvres sont longues et éversées.
• Le menton est proéminent dans le profil.
• L’angle goniaque est fermé.

Signes fonctionnels

• Les muscles élévateurs sont très développés.
• Les masséters sont saillants, puissants, d’insertion généralement antérieure.
• Les muscles abaisseurs peuvent être de faible tonicité.
• La tonicité labiale est généralement très importante.
• La musculature mentonnière est très puissante.
• On peut avoir des troubles fonctionnels de type déglutition atypique avec arcades non serrées et interposition linguale postérieure, parfois impliquant les orbiculaires de la lèvre inférieure (action de fronde).

Signes occlusaux

Agencement inter-arcade :

• Sens antéro-postérieur : Les relations de Classe II sont fréquentes.
• Sens vertical : La supraclusion est constante.
• On observe parfois des lésions palatines traumatiques dans les cas sévères.
• Sens transversal : Normal ou linguoclusion inférieure excessive, ce qui aggrave la supraclusion incisive.
• L’espace libre d’inocclusion est augmenté dans tous les cas : c’est un signe pathognomonique.

Signes téléradiographiques

• Wendell Wylie : Hauteur diminuée de l’étage inférieur, inférieure à 55 %.
• Tweed : Angle FMA diminué, inférieur à 22° ± 6° (direction de croissance mandibulaire antérieure).
• Brodie : Angle axe Y diminué, inférieur à 59° (direction de croissance faciale antérieure).
• Ricketts : Axe facial augmenté, CC-Gn / Na-Ba > 90° ± 3.5° (direction de croissance faciale antérieure).
• Château : Hauteur de la branche montante (Go-Condylion) augmentée avec un angle goniaque fermé et bascule du menton vers l’avant : Co-Go > 47 % ± 3 %.
• Les racines des molaires maxillaires sont proches du plancher du sinus maxillaire.
• La hauteur des procès alvéolaires est réduite.
• On observe une tendance au parallélisme des plans horizontaux : bispinal, occlusal et mandibulaire.

3.3. Diagnostic différentiel

Ces anomalies peuvent être confondues avec :

• Anomalies alvéolaires du sens vertical :
  • Infra-alvéolie molaire.
  • Supra-alvéolie incisive.
• Béance fonctionnelle latérale.
• Syndrome d’hypercondylie latérale : Hypercroissance mandibulaire.

3.4. Diagnostic étiologique

• L’hypodivergence est généralement héréditaire.
• On associe à cette anomalie une anatomie musculaire, notamment une puissance musculaire généralement héréditaire.
• La sangle ptérygo-massétérine est large, puissante et insérée antérieurement (écrase le squelette).
• Les forces agissent essentiellement sur les tampons occlusaux, donc la croissance condylienne se poursuit, entraînant l’avancement du menton.

---

5. Conclusion

Il est à noter que dans les anomalies du sens vertical, le préjudice esthétique est important et constitue le motif majeur qui amène le patient à consulter, mais ceci conduit l’orthodontiste à déceler les anomalies fonctionnelles. Ainsi, le sens vertical, longtemps négligé, doit avoir une place prédominante dans notre diagnostic, puisqu’il conditionne notre conduite thérapeutique et influence directement le pronostic. Car, parfois installées, ces anomalies sont les plus difficiles à traiter.

C’est ainsi qu’un diagnostic précoce de ces anomalies améliore considérablement le pronostic et prévient les conséquences sur le plan esthétique, fonctionnel et occlusal, tout en facilitant le traitement de ces anomalies associées du sens sagittal et transversal.

Les anomalies basales du sens vertical (Orthodontie)

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
 

Les anomalies basales du sens vertical (Orthodontie)