Les anomalies basales du sens transversal / Orthopédie dento-faciale

Les anomalies basales du sens transversal / Orthopédie dento-faciale

Introduction

Selon Bassigny, les dysmorphoses du sens transversal correspondent à des troubles de l’occlusion dans le sens vestibulolingual au niveau des secteurs latéraux. Elles affectent le maxillaire ou la mandibule ou les deux à la fois. La malocclusion peut être symétrique ou asymétrique, alvéolaire ou basale. À ces anomalies morphologiques, peut s’adjoindre une anomalie cinétique, les latéromorphoses caractérisées par une position latérale de la mandibule entraînant ainsi une dissymétrie faciale. Un diagnostic correct nécessite un examen minutieux du patient, l’analyse de résultats de l’examen, de manière à définir précisément toutes les possibilités thérapeutiques individuelles.

Définition

Avant d’étudier les anomalies du sens transversal, il est essentiel de faire la distinction entre :

La symétrie

Selon Viollet-le-Duc (dans son Dictionnaire raisonné de l’architecture française), “La symétrie veut dire aujourd’hui une similitude des parties opposées, la reproduction exacte à la gauche d’un axe de ce qui est à droite”.

L’asymétrie

• État où il y a absence de symétrie.
• Les asymétries sont en rapport avec une discordance de volume ou de position dans les trois sens de l’espace, des bases osseuses d’un côté par rapport à l’autre.

Les formes cliniques

Anomalies basales par insuffisance de croissance transversale

Au maxillaire

Endognathie maxillaire

Selon Bassigny, l’endognathie maxillaire correspond à :

• Une insuffisance de développement transversal du maxillaire caractérisée par une inclinaison normale des molaires et des prémolaires.
• Un encombrement incisif maxillaire, signe différentiel entre endognathie et endoalvéolie.
• Une linguocclusion de l’un ou des deux secteurs latéraux.
• Ces anomalies morphologiques sont souvent associées à une latérodéviation.
• L’anomalie peut être bilatérale ou unilatérale, symétrique ou non.

Endognathie bilatérale

Signes faciaux :

• Peu marquée dans les formes légères.
• Dans les cas sévères :
  1. Amincissement et allongement de la face (une typologie dolichofaciale).
  2. Lèvre supérieure peu soutenue.
  3. Sillon naso-génien très marqué.
  4. Observation des marques de la respiration buccale : des yeux tristes et cernés, des pommettes plates, un nez petit, mou à l’ensellure marquée, des lèvres sèches, ouvertes, un sillon labio-mentonnier tendu et marqué.
  5. Les équilibres (lingual, labial et ventilatoire) sont perturbés.
  6. La lèvre supérieure contractée en permanence, la lèvre inférieure éversée et le sillon labio-mentonnier crispé, tout cela concourt à garder la bouche ouverte afin de permettre le flux aérien.
  7. La langue est maintenue dans son berceau mandibulaire.

Signes occlusaux :

• Arcades séparées :
  • En denture temporaire : la largeur d’arcade est inférieure à 28 mm entre 4-5 ans.
  • En denture mixte :
    • Absence d’abrasion des canines de lait et des cuspides d’appui supérieures et inférieures.
    • Encombrement incisif important.
    • Arcade en V et voûte palatine profonde.
• Arcades en occlusion :
  • En denture temporaire : occlusion croisée bilatérale.
  • En denture permanente :
    • Coïncidence des milieux incisifs en RC et en ICM.
    • Linguocclusion bilatérale en ICM.
    • Latérodéviation mandibulaire rare.
    • Cinétique mandibulaire : le chemin de fermeture est droit.

Signes téléradiographiques :

• De profil : si l’endognathie maxillaire est isolée, on n’observe pas de modifications, sauf parfois une augmentation de la D.V.

Signes fonctionnels :

• Respiration buccale ou mixte à prédominance buccale, due à une obstruction nasale (végétations adénoïdes) ou à une hypertrophie amygdalienne.
• Déglutition atypique avec étalement lingual entre les arcades au cours de la phase buccale de la déglutition.

Endognathie unilatérale

Signes faciaux :

• Déviation du menton d’un côté lorsque les dents sont serrées.
• Déformations faciales par aplatissement du côté endognathe.
• Convergence des lignes sourcilière et commissurale du côté atteint.

Signes occlusaux :

• Non-concordance des milieux en ICM ; la déviation disparaît en position de repos : signe pathognomonique.
• Linguocclusion unilatérale en ICM du côté endognathe.
• Défaut d’abrasion des pointes canines et des cuspides linguales supérieures et vestibulaires inférieures au niveau du secteur dévié.
• En RC, le maxillaire ne circonscrit plus la mandibule ; rapports cuspides/cuspides inconfortables et responsables de la latérodéviation.

Signe radiographique :

• Symétrie de la mandibule.

Signes fonctionnels :

• Association souvent évoquée : langue basse, succion digitale, déglutition dysfonctionnelle.
• Obstruction nasale uni/bilatérale.
• Une infection maxillo-faciale ayant entraîné un déficit ostéo-musculaire comme l’ostéite maxillaire précoce et les sinusites.
• Peut être associée au syndrome de Crouzon/FLP.

Diagnostic différentiel de l’endognathie maxillaire

• Endoalvéolie maxillaire.
• Exoalvéolie mandibulaire.
• Exognathie mandibulaire.

À la mandibule

Endognathie mandibulaire

• En général, c’est la rétroposition associée à l’endoalvéolie mandibulaire qui laisse croire à une endognathie mandibulaire.
• Elle est caractérisée par :
  • Un étage inférieur diminué.
  • Une linguocclusion des secteurs latéraux mandibulaires.
  • Une vestibulocclusion des secteurs latéraux maxillaires.

Anomalies par excès de croissance transversale

Exognathie maxillaire

Exognathie unilatérale

• C’est une anomalie exceptionnelle et relève de l’hémi-hypertrophie faciale.

Exognathie bilatérale

Caractérisée par :

• Une implantation verticale des dents latérales sur une base large.
• Une face large et courte.
• Des pommettes saillantes.
• Une supraclusion importante.
• Une mandibule inscrite dans le maxillaire.

Diagnostic différentiel de l’exognathie maxillaire

• Exoalvéolie maxillaire.
• Endoalvéolie mandibulaire.
• Endognathie mandibulaire.

Exognathie mandibulaire (« Exomandibulie »)

Anomalie rare, caractérisée par :

• Une mandibule trop large, la rendant visible sur la face (préjudice esthétique important).
• Une langue volumineuse, trop basse et antérieure.
• Une vestibuloversion des dents inférieures.
• Difficile à dissocier d’une exoalvéolie mandibulaire.

Diagnostic différentiel de l’exognathie mandibulaire

• Endoalvéolie maxillaire.
• Endognathie maxillaire.
• Exoalvéolie mandibulaire.

Les latéromorphoses

Le mot « latéromorphose » provient du latin lateris = côté et du grec morphé = forme. Littéralement, « latéromorphose » signifie « forme de côté ».

Le terme latéromorphose regroupe les pathologies qui ont pour symptôme commun une déviation et/ou une déformation mandibulaire d’un côté et qui sont caractérisées cliniquement et radiologiquement par une position latérale du menton plus ou moins importante et par des relations dentaires transversales maxillo-mandibulaires altérées.

Les latéromorphoses mandibulaires se répartissent en deux groupes :

• Les latérodéviations ou latéroglissements mandibulaires : déplacements latéraux de la mandibule jugés par rapport à un plan sagittal médian de la face, la forme et les dimensions de la mandibule sont normales.
• Les latérognathies qui sont des anomalies osseuses, basales.
• Il existe des latérodysmorphoses secondaires à une pathologie de « voisinage », c’est-à-dire une lésion de tissus sous-jacents ou de dysfonctionnement de ces structures.
• Le diagnostic des latérodysmorphoses nécessite un bilan orthodontique complet et un bilan radiographique tridimensionnel.

Latérodéviations mandibulaires

• C’est un trouble de la symétrie, caractérisé par une déviation latérale du chemin de fermeture entre la position de repos et l’occlusion d’ICM.
• C’est une pseudo-asymétrie faciale selon Mongini et Shmid.

Diagnostic clinique

Examen de la face :

• Au repos :
  • Symétrie faciale parfaite.
  • Parallélisme entre les lignes horizontales (bi-sourcilière, bi-pupillaire et bi-commissurale).
  • Rapports labiaux normaux.
• En occlusion :
  • Absence de symétrie par déviation latérale du menton et convergence des lignes horizontales du côté de la déviation.

Examen du chemin de fermeture :

• Le trajet est rectiligne depuis la posture mandibulaire de repos jusqu’au premier contact occlusal prématuré, à partir duquel il se dévie latéralement avant d’atteindre l’occlusion terminale.

Examen endobuccal :

• Au repos :
  • Coïncidence des freins médians et des milieux incisifs avec le PSM.
• En occlusion :
  • Déviation latérale de la médiane inférieure par rapport au PSM, signe pathognomonique.
  • Dysharmonie occlusale transversale (articulé inversé).

Signes occlusaux :

• On constate souvent un articulé inversé unilatéral, qui en réalité devient bilatéral en relation centrée.

Examens complémentaires :

• Téléradiographie de face :
  • Au repos : la mandibule est d’une largeur normale et symétrique, ainsi que les structures de la base du crâne et du maxillaire.
  • En ICM : déviation latérale du menton et du milieu incisif inférieur.
• Incidence basale :
  • Mandibule symétrique et de largeur normale.

Diagnostic étiologique

• Le latéroglissement mandibulaire
• Latérodéviation dentaire.

Évolution

Beaucoup d’auteurs affirment que cette anomalie peut se transformer avec la croissance en latérognathie.

Latérognathies

Elles désignent une déformation structurale dissymétrique de la mandibule ou du maxillaire. Les latérognathies mandibulaires peuvent se manifester seules ou être accompagnées d’une dissymétrie maxillaire, voire d’une dissymétrie de la base du crâne.

Les latérognathies mandibulaires sont de loin les plus fréquentes. On distingue alors des latérognathies sévères chirurgicales et d’autres, mineures, où la déviation des points interincisifs est inférieure à 4 mm.

Diagnostic clinique

Examen de la face :

• Une ligne sagittale brisée à partir du point sous-nasal (le menton reste dévié de la même quantité dans les trois positions : relation centrée, au repos et en ouverture maximale).
• Convergence des lignes horizontales (bi-sourcilière, bi-pupillaire, bi-commissurale) vers le côté atteint.

Examen endobuccal :

• Un décalage important des médianes incisives qui persiste au repos, en relation centrée, et en bouche ouverte.
• Une occlusion croisée latérale (dans les latérognathies légères, on peut avoir des compensations dento-alvéolaires).

Examens complémentaires :

• La téléradiographie de profil s’avère nécessaire dans certains cas pour la recherche de l’image d’un double contour sans intersection des branches montante et horizontale de la mandibule, qui serait un signe pathognomonique des latérognathies mandibulaires.

Déviation dentaire

Définition

Il s’agit d’une version plus ou moins latérale des incisives supérieures et/ou inférieures, dont le « maître symptôme » est l’encombrement du côté de la déviation.

On peut noter soit :

• Une déviation du point incisif avec une insertion oblique du frein médian, en cas de déviation dentaire latérale proprement dite.
• Une déviation vers le secteur concerné, consécutive à une agénésie antérieure, ou canine incluse ou ectopique, ou en présence d’une DDM.
• Déviation du milieu inter-incisif mandibulaire du côté droit suite à une ectopie de la 42.

Diagnostic étiologique

• Chute ou extraction prématurée de dent temporaire.
• Extraction non compensée de dents permanentes.
• DDM antérieure.
• Agénésie unilatérale.
• Dents surnuméraires ou incluses/secteur antérieur.
• Caries dentaires non soignées.
• Agénésie de l’incisive latérale supérieure droite.

Examens complémentaires

• La téléradiographie de face montre l’absence de déviation du menton, et confirme les déviations dentaires à l’intérieur de chaque arcade et la médiane incisive supérieure, il en va de même avec la médiane incisive inférieure.

Diagnostic différentiel

• Latérodéviation mandibulaire.
• Latérognathie mandibulaire.

Conclusion

Les dysmorphoses transversales sont le plus souvent combinées à une dysmorphose du sens sagittal et/ou vertical. Les orthodontistes sont la plupart du temps obnubilés par la classe d’Angle et l’objectif principal reste souvent l’obtention de la classe 1 canine et molaire ; cette focalisation a tendance à sous-estimer le diagnostic du sens transversal qui pourtant doit être le premier à être traité pour obtenir le déverrouillage transversal occluso-articulaire. Le diagnostic des anomalies transversales est assez compliqué, l’orthodontiste doit développer son œil observateur, bien analyser les signes cliniques évocateurs et s’aider des différents examens complémentaires pour aboutir à un diagnostic aussi précis que possible.

Les anomalies basales du sens transversal / Orthopédie dento-faciale

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