Les ancrages corono-radiculaires

Les ancrages corono-radiculaires

Introduction :

Les restaurations corono-radiculaires  constituent le dernier recours dans le traitement des grandes pertes de substances de l’organe dentaire provoquée par  la carie ou un traumatisme.

La réussite d’une telle restauration prothétique dépend de l’exploitation de logement radiculaire; on parle alors d’ancrage corono-radiculaire (ACR).

Les restaurations coronaires à ancrages corono-radiculaires sont destinées à compenser    le déficit tissulaire, mécanique et esthétique des dents délabrées. Il est classique de les diviser en deux grandes familles :

• Les reconstitutions C.R métalliques coulées (la Richmond, l’inlay-core ou faux moignon).
• Les reconstitutions C.R réalisées avec des matériaux foulés à l’état plastique           (la reconstitution en tenon fibré).

1. Définition:

Les restaurations corono-radiculaires ou couronne de substitution, se substitue à la couronne dentaire qui n’existe plus.

Elle remplace entièrement la couronne naturelle par une autre couronne artificielle. Ces couronnes prennent appui sur les racines restantes par un tenon radiculaire métallique.

Les ancrages corono-radiculaires

2. Rappels :

2.1. Anatomie radiculaire :

Que ce soit dans la mise en forme canalaire pour le traitement endodontique, dans la préparation mécanique du logement du tenon ou dans le choix du tenon lui-même, les morphologies radiculaires des différents groupes de dents présentent des difficultés variables.

Dans la cavité buccale, il existe des dents faciles et dents à haut risques.

2.1.1. Dents « faciles » :

Sont considérées comme telles les dents présentant une ou des racines rectilignes et de forme arrondie. Ce sont les incisives et canines maxillaires ainsi que les canines et prémolaires mandibulaires.

2.1.2. Dent « à haut risque » :

Ce sont principalement les dents avec des racines courbes et aplaties. Les racines les plus « dangereuses » sont par ordre décroissant :

• les racines des prémolaires maxillaires (principalement la palatine) ;
• les racines vestibulaires des molaires maxillaires ;
• les racines mésiales des molaires mandibulaire.

2.2. Tenon radiculaire :

Pour assurer sont rôle, le tenon doit répondre à de nombreuses exigences.

2.2.1. La rigidité :

La rigidité est proportionnelle au module d’élasticité des matériaux constituant le tenon et au diamètre de celui-ci.

Tenon peu rigide, il subira sous l’action des forces occlusales une flexion peuvent dépasser les limites d’élasticité de la dentine radiculaire et entrainer fêlures ou fracture.

Trop rigide, le tenon transmettra directement les contraintes aux structures dentaires; si ces contraintes dépassent le seuil de résistance de la dentine, il y a risque de fracture.

Parmi tous les types de tenons existants, le nickel-chrome apparaît comme le matériau le plus rigide, suivi par l’acier, le titane et les alliages semi-précieux.

2.2.2. Notion de rétention : 

La rétentivité du tenon repose sur trois paramètres : la forme, la langueur et l’état de la surface.

La forme : Les tenons préfabriqués métalliques existent  en 3 formes : 

• Tenons cylindro-coniques : reconnus comme très rétentifs, leur insertion nécessite un une mise en forme canalaire très élargie dans la moitie apicale de la racine.
• Tenons coniques : sont plus économes mais leur rétention est bien inferieure à celle des tenons cylindriques.
• Tenons cylindro-coniques : associent une partie cylindrique améliorant la rétention et la stabilité de tenon dans son logement et une partie apicale conique plus respectueuse de la morphologie radiculaire. 

La longueur :

La résistance à la traction augmente avec la longueur. En théorie, la longueur du tenon doit être comprise entre la moitié et les deux tiers de la longueur radiculaire. Dans tous les cas, celle-ci doit être supérieure à la hauteur coronaire.

L’état de surface :        

Les tenons anatomiques sont systématiquement sablés pour augmenter l‘adhésion des ciments de scellement.

Les tenons préfabriqués sont classés en deux groupes :

• Les tenons à taraudage dentinaire, les plus retentif mais a proscrire pour de nombreux auteurs des fait des contraints de vissage sur la dentine induisant des fêlures.
  • Les tenons sans taraudage dentinaire présentant tous des stries horizontales ou hélicoïdales sur toute ou partie de leur longueur.

3. La couronne à tenon radiculaire : la Richmond

3.1. Définition:

La Richmond appartient à la famille des couronnes de substitution; Elle consiste à remplacer entièrement la partie coronaire d’une dent généralement très délabrée en prenant appui principalement sur un tenon radiculaire. C’est une restauration corono-radiculaire, elle se compose:

• Une petite chape métallique qui entoure le plateau cervical tout en étant réunie au tenon radiculaire ;
• Le tenon et la chape constituent l’infrastructure de la Richmond;
• Sur cette infrastructure on élabore la couronne qui comprend un support métallique palatin ou lingual appelé talon et un élément cosmétique sur la partie vestibulaire, le tout constitue la supra structure. 

3.2. Indications:

• La Richmond est indiquée principalement dans le secteur antérieur lorsque l’occlusion est serrée et qu’elle ne permet pas l’utilisation d’un inlay core.
• Couronne délabrée par carie.
• Fracture coronaire relativement importante (traumatisme).
• Malposition importante d‘une dent  devant servir de  pilier de  bridge.

3.3. Contre indications :

• Fracture radiculaire.
• Perforation radiculaire.
• Mobilité importante.
• Lésions apicales ou péri apicales non stabilisées.

3.4. Inconvénients:

• Le fait que le tenon soit solidaire de la couronne constitue un inconvénient majeur parce que les contraintes exercées sur la prothèse seront directement transmises au tenon d’où le risque de fracture de la racine ou de descellement.
• Lorsque la Richmond doit être déposée, on a un risque de délabrement dentaire.

3.5. La préparation clinique:

3.5.1. Taille du moignon:

• Instrumentation: pointe diamantée cylindrique ou cylindro- conique montées sur turbine, Meulettes et disques diamantés. La taille peut se faire en 4 phases :
•  phase 1: réduction de la hauteur coronaire et taille du plateau cervical. A l’aide de la turbine, la réduction commence par le bord libre à l’aide d’une pointe diamantée ou meulette diamantée sous forme de roue. Orientée perpendiculairement à l’axe de la dent en faisant des mouvements de va et vient du bord mésial vers le bord distal, on réduit la partie coronaire jusqu’à 1 à 2 mm au dessous du rebord gingival. Et il faut que le plateau cervical soit perpendiculaire à l’axe de la dent.
• Phase 2 : Taille de la face palatine et des faces proximales. Il faut rendre les faces de dépouille à l’aide d’une fraise diamantée tenue parallèlement à l’axe du canal radiculaire, au niveau de ces faces la limite cervicale sera chanfrein juxta gingival.
• Phase 3 : Taille du versant vestibulaire en partant d’une ligne mésio -distale passant par le centre du canal radiculaire. On taille la partie vestibulaire en pente douce en biseau vers le rebord gingival jusqu’à un niveau intra-sulculaire. On parle de taille en bec de flûte.
• Phase 4 : Polissage de la préparation ;Se fait à l’aide des meulettes en caoutchouc.

3.5.2.  Alésage du canal :

La préparation du logement radiculaire se fait en deux temps :

• Elargissement du canal : ce fait à l’aide d’instruments manuels (broches, râpes) ou bien à l’aide d’instruments rotatifs type foret; on peut combiner les deux méthodes et c’est le cas le plus fréquent. 

• La désobturation de l’entrée canalaire peu se faire avec une fine fraise boule pour dégager l’entrée canalaire.
• Placer le foret dans le logement canalaire et continuer l’élargissement avec des forets de tailles croissantes jusqu’à atteindre celle choisie pour la dent considérée tout en s’aidant de la radio.
• Désobturer ce qui reste de la préparation canalaire en utilisant les limes H. L’alésage est réalisé jusqu’à une longueur désirée ( en générale on désobture les 2/3 de la hauteur radiculaire). 
• A la fin de la préparation, Les parois radiculaires doivent être de dépouilles, convergentes vers l’apex qui doit demeurer toujours hermétique (1/3 apical obturé). 
• Taille de l’avant trou:

lorsque l’alésage du canal est terminé on pratique un moyen de rétention secondaire en élargissant l’entrée du canal radiculaire en entonnoir à l’aide de fraise fissure. Cet avant trou constitue également un renforcement de la partie la plus fragile de la liaison tenon-chape métallique. 

3.6. Prise d’empreintes :

On commence par l’empreinte du logement radiculaire prépare, puis, l’empreinte de situation de toute l’arcade qui comporte le moignon et l’empreinte de l’arcade antagoniste.

Le canal doit être nettoyé à d’alcool puis assécher, lubrifier le avec de la vaseline.

L’empreinte du canal est réalisée selon deux méthodes :

• Méthode directe : réalisée directement en bouche en utilisant la cire bleue à inlay (type1).
• Méthode indirecte : (méthode la plus récente) on utilise les silicones à base viscosité et un tuteur pour soutenir le matériau à empreinte.

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4. Les Inlays-cores ou faux moignons :

4.1. Définition :

Ce sont des noyaux métalliques corono-radiculaires entièrement coulés destinés à remplacer une perte coronaire partielle ou totale d’une dent dépulpée.

Lorsque la destruction coronaire est partielle on les appelle inlay-core, lorsqu’elle est totale, ils sont appelées faux moignons. 

Il se compose d’une infrastructure métallique à appui corono-radiculaire et d’une supra structure coronaire sous forme de couronne à recouvrement périphérique (CC, CIV ou CCM) qui rétablit l’esthétique.

4.2. Indications: 

• Délabrement de la couronne par carie dans le secteur antérieur ou postérieur.
• Dents avec des fractures coronaires larges à biseau juxta ou sous gingival.
• Pour corriger le parallélisme des dents piliers dans le cas de grandes reconstitutions prothétiques.

 4.3. Contre-indications :

• Fracture radiculaire ou Rhizalyse.
• Perforation radiculaire ou Lésions apicales ou périapicales non stabilisées.
• Mobilité importante.
• Restauration classique s’avère insuffisante.

4.4. Avantages :

• C’est un excellent pilier de bridge en raison de sa résistance mécanique.
• Assure la protection et la résistance des dents très délabrées.
• Inlay core, peut corriger le parallélisme entre les axes des dents piliers très divergents.
• L’indépendance entre l’inlay-core ou le faux moignon et l’ancrage de recouvrement.

4.5. La préparation clinique :

4.5.1. Taille de la couronne résiduelle : 

• La partie restante de la couronne délabrée subira la préparation ou taille périphérique de l’ancrage choisi. Les parties d’émail et de dentine non soutenues seront éliminées, et chanfreinée avec une fraise flamme diamantée.
• La partie périphérique externe du plateau occlusal de la dent sera biseautée avec une fraise flamme pour augmenter l’étanchéité et assurer la protection des parois dentinaires. 

4.5.2. Alésage du canal :

• Comme pour la Richmond, la règle générale est la suivante:
• La longueur et le diamètre du tenon seront fonction de la longueur radiculaire.
• La longueur du tenon doit être de 2/3 à 3/4 de celle de la racine.
• L’extrémité de la racine doit rester obturée sur au moins 3mm.
• La longueur du tenon doit être égale ou supérieure à celle de la couronne à reconstituer.
• La largeur du canal alésé doit être égale au 1/3 du diamètre mésio-distal de la racine. 

4.6. Différents types d’inlay-cores : 

4.6.1. L’inlay-core sur mono radiculaires :

C’est un inlay-core monobloc, un inlay de reconstitution coronaire partielle solidaire au tenon radiculaire (sur les incisives canines et prémolaires inferieures).

4.6.2. L’inlay-core bi-radiculaires:  

• Dans le cas de canaux parallèles, ou se trouve dans le même cas que les monoradiculées.
• Dans le cas de canaux non parallèles: l’un des tenons sera solidaire à l’inlay-core, l’autre sera mis secondairement faisant office de clavette.
• S’il s’agit de prémolaires maxillaires, le tenon est placé dans le canal vestibulaire, un autre tenon servant de verrou qui guide la mise en place et empêche la rotation de l’inlay-cote.

4.6.3. L’inlay core sur pluriradiculée:

La reconstitution métallique à tenons sur molaires est plus difficile à réaliser.

L’un des tenons sera solidaire à l’inlay-core et selon le délabrement coronaire et la qualité de rétention recherchée, on aura une à deux clavettes.

• A l’arcade maxillaire: le tenon est destiné au canal palatin.
• A l’arcade mandibulaire, le tenon sera dans le canal distal car plus rectiligne.

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5. Reconstitutions à tenon fibré :

Représentent une excellente alternative aux restaurations corono -radiculaires conçues avec des tenons métalliques.

5.1. Avantages :

• Ils permettent une économie tissulaire, préservant ainsi la solidité de la dent dépulpée, contrairement aux ACR coulées.
• Le collage permet un renforcement des structures dentaires restantes et une répartition des contraintes fonctionnelles à l’ensemble de l’organe dentaire.
• Le collage permet également d’obtenir un joint étanche.
• Les reconstitutions à tenon fibré contribuent également à améliorer l’esthétique dans les cas de réalisation de couronnes céramo-céramiques.
• Les reconstitutions à tenon fibré peuvent être réalisées dans la même séance que l’obturation endodontique.

5.2. Inconvénients : 

• Le protocole de mise en œuvre d’une reconstitution à tenon fibré est délicat et, comme pour tout protocole de collage, réclame beaucoup de rigueur.
• Le coût du plateau technique et des matériaux est élevé. 

5.3. Indications :

Ce type de reconstitution est indiqué lorsque :

• 2 ou 3 parois résiduelles persistent.
• L’épaisseur des parois est supérieure ou égale à 1 mm.
• La hauteur des parois résiduelles est supérieure ou égale à la moitié de la hauteur coronaire prothétique.
• La limite cervicale est en position supra gingivale.
• L’accessibilité clinique à la préparation est suffisante pour assurer une photopolymérisation efficace.

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Conclusion :

Les reconstitutions courono-radiculaires, doivent obier à la situation clinique, leur préparation sont de ce fait extrêmement variées et dépendant autre de la situation clinique, du type de dent à restaurer, des anatomies coronaires et radiculaires et enfin du type de délabrement.

Il faudra quelque soit le type de restauration un principe, celui de la conservation dentinaire (tant au niveau coronaire que radiculaire).

L’ancrage corono-radiculaire doit être conçu et réalisé comme des fondations, sur les quelles le clinicien, en l’absence de problèmes biologiques peut construire et éventuellement reconstruire une supra-structure prothétique.

Les ancrages corono-radiculaires

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