Les ancrages corono-radiculaire : inlay core, richmond

Les ancrages corono-radiculaire : inlay core, richmond.

Corono root anchorages : inlay core, richmond.

Sommaire :

1. Introduction.
2. Principes généraux des RCR.
3. Les RCR directes.
4. Les RCR indirectes.

1. Inlay core
2. Richmond.

5. L’ancrage coron-radiculaire.
6. Protocole operatoire.
7. Prise d’empreinte.
8. Conclusion. 

1. Introduction -1-

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a perte de l’anatomie et de l’architecture résultant de l’atteinte carieuse est la principale cause de transformations biomécaniques de l’organe dentaire, entraînant sa fragilisation. Restaurer la continuité mécanique corono-radiculaire de la dent par reconstitution sans aggraver cette fragilisation semble un objectif prioritaire. 

La restauration coronoradiculaire constitue le dernier recours, dans le traitement des grandes pertes de substances de L’organe dentaire, à ce stade la dent est dépulpée et nécessite une remise en bon état esthétique et fonctionnel.   

Nous  distinguons deux types de reconstitutions :

❱ Les RCR directes : utilisant des matériaux insérés en phase plastique, soutenues ou non par un tuteur.

❱ Les RCR indirectes : qui nécessitent une étape de  laboratoire. Elles sont  métalliques (alliages précieux ou non précieux) ou ceramique

Les ancrages corono-radiculaire : inlay core, richmond.

Les différentes restaurations coronoradiculaires  

2. Principes généraux des RCR  -2-

• Impératifs et Règles générales :

• Restaurer la morphologie coronaire invalide ou absente.
• Préserver un maximum de substance dentaire résiduelle.
• Protéger l’organe dentaire restauré en remplaçant les tissus manquants.
• Répartition  des contraintes fonctionnelles au sein de la substance radiculaire et coronaire restante.
• Préserver le maintien de l’étanchéité apicale de façon permanente.
• Permettre la réintervention canalaire pour cela, la dépose des reconstitutions corono-radiculaires doit être possible.

• Impératifs endodontiques :

La reconstitution corono-radiculaire fait suite à la thérapeutique endodontique, elle doit :

• Réaliser une obturation tridimensionnelle , étanche et durable du système canalaire.
• Débridement complet et désinfection du système canalaire.
• Respect de l’anatomie canalaire initiale.

• Impératifs biomécaniques:

Certaines précautions sont à prendre en regard de  La perte d’élasticité dentinaire.

L’absence de vitalité pulpaire affaiblit la dent : si la dureté des tissus minéralisés est peu altérée, leur résistance à la traction est diminuée.

Le praticien a alors un double objectif: ne pas affaiblir d avantage la dent et si possible la renforcer.

La plupart des fractures de tenons ont leur siège près de la jonction avec la couronne où les contraintes sont les plus intenses et les plus fréquentes.

Le matériau de la reconstitution transmet les efforts à la racine, éventuellement par l’intermédiaire du tenon.

3. Les reconstitutions coronaires directes -2-3-4

C

ette technique est à privilégier lorsque les conditions cliniques requises sont réunies.

Ce procédé permet de préserver au mieux l’intégrité tissulaire de la dent.

Les matériaux utilisés sont essentiellement les composites qui offrent des capacités d’absorption des forces occlusales (liées au module d’élasticité).

Les ancrages corono-radiculaire : inlay core, richmond.

Les ancrages corono-radiculaire : inlay core, richmond.

1. avantages

• Les reconstitutions corono-radiculaires (RCR) foulées préservent plus de dentine coronaire résiduelle.
• En utilisant un composite de reconstitution et des tenons fibrés (carbone, quartz ou verre) dont les        modules d’élasticité  sont très proches de celui de la dentine, ces RCR foulées engendrent un système cohérent, capable d’amortir et d’assimiler les forces occlusales.

2. Inconvénients

L’indéniable point de faiblesse des RCR foulées se situe au niveau des propriétés mécaniques et de rétention : les propriétés mécaniques des composites de reconstitution nécessitent le soutien par des parois de dentine résiduelle en nombre et résistance suffisants ainsi que le renfort par un tenon dans la portion coronaire.

II est à noter que ce type de RCR peut ne pas nécessiter d’ancrage radiculaire. La rétention du matériau est alors obtenue par collage aux parois résiduelles. 

L’adjonction d’un ancrage radiculaire sous forme de tenon assure la stabilité de la reconstitution et participe à sa rétention.

3. indications

• Persistance de 3 parois résiduelles. – Épaisseur minimum 1 mm. .
• La limite anatomique cervicale de la perte de substance coronaire doit être supragingivale afin de pouvoir réaliser cliniquement un joint étanche ainsi qu’un cerclage de la dentine saine par la construction prothétique.
• Ces reconstitutions pouvant faire appel à des techniques de collage et de photopolymérisation, l’accessibilité à la préparation reste un élément déterminant et l’isolement des fluides buccaux indispensable.

4. Contre indication

• Gros délabrement coronaire : insuffisance des parois résiduelles.
• Limite cervicale juxta ou sous-gingivale ne permettant d’assurer ni l’isolement des fluides lors du collage ni le recouvrement du joint dent-obturation par l’élément prothétique sur une hauteur d’au moins 1 mm. L’étanchéité ne peut alors être réalisée.
• Dents d’accès difficile rendant l’exécution du protocole opératoire aléatoire. 

4. Les Reconstitutions corono-radiculaires indirectes : 5-6-7

1. Inlay-core :

Le recours à cette technique sera justifié chaque fois que les conditions cliniques requises pour une reconstitution par matériau inséré en phase plastique ne 

sont pas réunies. L’examen radiographique contribue à la décision. Il ne peut en aucun cas être suffisant. Le choix définitif est subordonné à l’appréciation clinique de la valeur des parois résiduelles.

      Inlay core sur la 2eme prémolaire

C’est une construction prothétique entièrement coulée  permettant la reconstitution d’une perte de substance coronaire ou bien coronoradiculaire d’une dent dépulpée préparée au préalable pour recevoir un élément à recouvrement total, cet inlay core comprend un tenon radiculaire ou plusieurs tenons et une reconstitution coronaire.

Après leur scellement en place, ces reconstitutions recevront une couronne de recouvrement total type CC,CIV ,CCC ou CCM

 But 

  Le but principal est la reconstitution du moignon qui renforce la solidarisation entre la racine                                           et les parois dentinaires résiduelles.

Une RCR permet :

• De restaurer la perte de substance due à un traumatisme ou une lésion carieuse.
• De préserver les tissus dentaires résiduels ;
• D’assurer l’étanchéité de l’obturation canalaire .
• D’assurer la rétention de la pièce prothétique sus jacente ;
• Une répartition  équilibrée des contraintes subies par la restauration prothétique et transmises aux tissus coronaire et radiculaire restant.
• De contribuer à la restauration de l’aspect esthétique de la restauration.

Indications :

• L’inlay-core est indiqué chaque fois que toute autre restauration classique s’avère insuffisante tant en résistance mécanique qu’en surface d’appui au niveau des dents antérieures et postérieures délabrées par caries.
• Moins de 3 parois résiduelles (après préparation).
• Parois résiduelles à moins de la moitié de la hauteur initiale 
• Dent peu accessible ou impossibilité de pose de la digue.
• Dans le cas de malposition dentaire importante pour rattraper le parallélisme inexistant des dents piliers destinées à recevoir un pont 
• Dent située dans un contexte occlusal ne permettant pas d’assurer la pérennité d’une association tenon-matériau plastique- dents postérieures-.

Contre-indications :

•  Fracture radiculaire ou  rhizalyse.
•  Perforation radiculaire.
•  Mobilité dentaire  importante.
•  Lésions apicales et péri-apicales non stabilisées.
• Hauteur insuffisante de l’os alvéolaire.
• Schéma occlusal  défavorable.
• Parafonctions non contrôlées (bruxisme).

Avantage :

L’avantage principal réside dans l’indépendance qui existe entre l’inlay-core ou le faux moignon et l’élément prothétique  définitif, Ceci présente plusieurs avantages :

• Adaptation des bords et ajustage de la reconstitution prothétique sont indépendants de ceux de Inlay-core .
• En cas de perte importante de substance dentaire, la limite cervicale sera placée sur l’inlay core assurant ainsi un support à la restauration et limite les infiltrations ;
• L’élément prothétique peut être ultérieurement remplacé si nécessaire sans altérer la structure sous adjacente c’est à dire Inlay-core.

• C’est un excellent pilier de bridge en raison de sa résistance mécanique.
• Assure la protection et la résistance des dents très délabrées.

Inconvénients :

• Tenon trop rigide transmettant toutes les contraintes occlusales vers la dentine radiculaire déjà fragilisée par les différentes préparations.
• Risque de corrosion (alliage non précieux).
• Un risque de fêlure et de fracture plus au moins élevé en fonction de la résistance du tissu radiculaire résiduel.
• La réintervention endocanalaire est difficile surtout  en cas de tenons métalliques assemblés par collage, la dépose est souvent coûteuse en temps et iatrogène pour l’intégrité de la racine.

Cas particuliers des inlay-cores : inlay core  à clavette

Il s’agit d’un ou de deux éléments mâles isolés, transfixés à l’inlay-core et destinés à solidariser ou immobiliser la RCR dans la racine.

Le but de ce type de reconstitution est de limiter la fragilisation des racines en diminuant la longueur des ancrages   (évite de franchir les courbures radiculaires), sans pour autant nuire à la rétention de la pièce prothétique puisque le nombre d’ancrage est augmenté.

Ce système est principalement employé lorsque la couronne résiduelle est presque inexistante.

• Avantages : 

• Permet d’assurer durablement la restauration d’une dent pluriradiculée.
• Exploitation de plusieurs canaux divergents.
• Permet de réduire la longueur des tenons radiculaires.

Remarque:

Dans les cas de canaux parallèles les deux tenons sont solidaires à la même base.

Dans les cas de canaux non parallèles, l’un sera solidaire au moignon, l’autre sera mis secondairement faisant office de clavette verrouillant l’ensemble sur le moignon.

2.  Couroune richmond :

Définition 

C’est une coiffe de substitution comportant une chape maintenue par un tenon radiculaire et supportant la reconstitution coronaire, appelée aussi dent à tenon c’est la technique la plus ancienne on parle d’une restauration à un seul étage (restauration coronaire et radiculaire dans  un seul bloc)

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 La couronne Richmond 

Indications :

Elle se limite à :

• Dent anatomiquement courte ou abrasée, occlusion très serrée dont la hauteur coronaire disponible ne permet pas d’intégrer une restauration à deux étages.
• Dent à diamètre réduit incisive mandibulaire n’autorisant pas une réalisation esthétique résistante sur construction à 2 étages.

Contre indications :

• Fractures radiculaires ;
• Les perforations radiculaires ;
•    Les rhizalyses ;
•    La mobilité importante (parodontolyse) ;
•    Les lésions apicales ou péri apicales non stabilisées.

Inconvénients :

•   Difficulté de l’empreinte pour enregistrer de façon   parfaite et dans un seul temps l’anatomie canalaire   et la limite cervicale de la préparation coronaire.
•   Risque de descellement plus fréquent  par la transmission directe des contraintes mécaniques au tenon.
• Cette pratique est toutefois contre indiquée pour la partie coronaire car son adaptation devient aléatoire .

5. L’ancrage radiculaire :

La forme :

Elle doit répondre aux objectifs suivants 

• L’économie tissulaire.
• La répartition des contraintes le long de la racine .
• La capacité de résistance à la traction ou à la flexion.
• La facilité de scellement ou de collage.
• Permettre une ré-intervention.

 Dimensions :

–La longueur : 

On considère actuellement qu’elle doit être la plus élevée possible afin de répartir les contraintes sur l’axe radiculaire et d’augmenter la rétention, mais ce principe s’accompagne d’un certains nombre de critères cliniques à respecter :

• Il doit persister un minimum de 4 à 5 mm d’obturation endodontique au-delà de l’extrémité du tenon pour préserver l’étanchéité apicale ;
• La longueur du tenon doit correspondre au moins à la moitié de la hauteur du tissu osseux support de la dent.
• Une longueur maximale de l’ancrage doit être recherché sur les dents antérieures maxillaires pour amortir les contraintes en cisaillement ;
• Le forage est raccourcit dans le cas d’une racine grêle afin de minimiser sa fragilisation ;
• Dans le cas d’une racine courbe le tenon doit s’arrêter avant le début de la courbure :

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–Le diamètre :

Le diamètre du tenon ne doit pas dépasser le 1/3 de la largeur radiculaire. Un diamètre important fragilise considérablement la racine et n’augmente  pas la rétention.

– Matériaux :

• Les alliages non précieux
• Parmi eux, on retrouve le plus souvent les Nickel Chrome (Ni-Cr) et les chrome cobalt (Cr-Co). Ce sont les plus rigides. Leur sensibilité à la corrosion est de plus en plus relativisée. 
• Les alliages précieux
• composés d’Or (Au) et de Platine (Pt). 

6. Protocole opératoire 

La radiographie rétroalvéolaire :

La radiographie rétroalvéolaire de la dent causale est obligatoire car elle permet de nous renseigner sur :

• la longueur, la forme ainsi que la courbure de la racine.
• la présence d’une éventuelle alvéolyse inter-radiculaire ou une rhizalyse.
• l’intégrité de l’espace péri-apicale.
• la qualité de l’obturation canalaire.
• la présence ou non d’un élargissement desmodontal  
• apprécie le niveau osseux.

 Instrumentation :

• Turbine.
• contre angle.
• forets de gates.
• forets Largo.
• broche de kerr. 

La préparation proprement dite se déroule en 3 temps :

• Préparation camérale .
• Préparation périphérique externe .
• Désobturation et élargissement canalaire.

1. Préparation camérale :

Elle consiste en une mise de dépouille des parois internes par rapport à l’axe du tenon après avoir éliminé les matériaux coronaires hétérogènes : ciments temporaires, composite ou amalgame ,cureter les zones cariés et retirer les matériaux d’obturation jusqu’aux entrées canalaires.

Le logement est évasé à son entrée créant ce qui est communément appelé le cône de raccordement, boîte  ou verrou cervical. 

Cette zone constitue la transition entre le tenon et la partie coronaire de la restauration.

 Elle a pour objectif d’éviter les fractures dans cette région qui présente une zone de faiblesse mécanique.    La boîte, ne doit pas être de forme arrondie (en coupe), mais plutôt ovalaire ou rectangulaire afin de garantir un effet antirotationnel à la restauration et permettre une mise en place d’emblée sans risque d’erreur de positionnement.

2  Préparation périphériques externes 

                                                                                                                        La limite cervicale de la future couronne doit recouvrir la totalité de la reconstruction corono radiculaire et être partout en contact avec le tissu dentaire.

La préparation des faces axiales externes sera fonction de la restauration prévue.

Elimination de l’émail et dentine non soutenue. On taille la partie vestibulaire en pente douce vers le rebord gingival, jusqu’à un niveau sous-gingival 0.5mm à peu près (taille en bec de flûte).

3  Désobturation et élargissement canalaire.

1. Prendre une radiographie pré-opératoire ;
2. Mesurer la longueur du canal sur la radiographie afin de déterminer la limite de la désobturation canalaire  qui doit être à  5 mm de la zone apicale
3. Isoler la dent.
4. Commencer la désobturation avec un foret de gâtes n° 1 jusqu’à la limite préalablement déterminée, augmenter progressivement son diamètre en fonction de la largeur canalaire.
5. Utiliser des forets largo de différents diamètres pour compléter la désobturation et élargir le canal ; ils représentent les instruments de choix, leur extrémité mousse et non coupante permet de suivre le trajet de moindre résistance. la desobturation peut se faire aussi manuellement à laide de broche rigide de kerr n5 ou on combine les deux méthodes et c’est le plus fréquent.

                                      Foret de gates

                                                                                   Foret de largo                   

6. Placer une broche de Kerr dans le canal, le stop est glissé jusqu’à l’entré, retirer la broche  et vérifier l’importance de la désobturation à l’aide d’une réglette endodontique.

                  Les étapes de réalisation clinique de l’inlay core

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7. Prise d  Empreintes :

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’empreinte d’une préparation corono-radiculaire pose un problème technique particulier : celui de l’enregistrement du logement canalaire, la problématique consiste à y faire pénétrer le matériau d’empreinte de manière homogène et complète.

Il existe deux  techniques pour la prise d’empreinte des préparations corono-radiculaires.

 Technique directe:

Technique simple très répondue qui offre une grande précision car elle  limite les déformations inhérentes aux matériaux d’empreintes et à la prise du plâtre, elle consiste au montage par le praticien, directement en bouche de la maquette de l’inlay-core en résine calcinable ou en cire bleu à inlay, cette maquette sera secondairement coulée en alliage métallique au laboratoire de prothèse. 

Cette technique est  indiquée pour les reconstitutions unitaires et les reconstitutions de petit étendu.et ne peut être utilisé Dans le cas des préparations plurales de grande étendu (grand bridge ou nombreuses couronnes solidarisées) pour des raisons de gestion du parallélisme.

    Les étapes de réalisation :                                                                                                                                                       Le canal doit être nettoyé à l’aide d’alcool puis asséché

1. Essayage du tenon calcinable 
2. légère humidification du canal (pour éviter que la résine n’adhère aux parois canalaires).
3. Apposition au pinceau de la résine calcinable(liquide et poudre) sur le tenon en plastique
4. Mise en place du tenon dans le logement canalaire 

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 Dès le début de la prise de la résine,  on fait des petits mouvement de va-et-vient pour s’assurer de la désinsertion aisée du tenon (non adhérence aux parois canalaires, contre dépouilles éventuelles)

5.   mise en forme de la partie coronaire avec une préforme adaptée dans le sens occluso-cervical. Cette matrice est remplie de résine calcinable à l’aide d’un pinceau ou d’une spatule.

Après prise complète de la résine calcinable, la préparation est réalisée selon les principes classiques d’une préparation pour couronne céramo-métallique ou couronne céramo-céramique. Au niveau cervical, les excès de résine sont supprimés jusqu’au contact avec la limite cervicale préalablement établie.

La maquette est déposée (un rebasage peut être nécessaire au niveau des manques).

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6.    la reconstitution corono-radiculaire ainsi obtenue en matériau calcinable est prête à être coulée au laboratoire. Il est préférable de la conserver en milieu humide jusque là, pour éviter toute variation dimensionnelle.

7.     la pièce coulée peut être collée ou scellée avec des retouches minimales (éventuellement diminution d’une friction trop importante lors de sa mise en place).

8.  l’empreinte définitive pour la réalisation de la  couronne peut être effectuée

Technique indirecte :

-le matériau fluide de basse viscosité est injecté directement dans le canal radiculaire,on introduit un tuteur avant prise du matériau, Afin qu’il le soutienne. on peut même utiliser un lentulo pour optimiser la mouillabilité et l’adaptation aux parois canalaires.

-le porte empreinte standard choisit au préalable est chargé d’un élastomère haute viscosité et rebasé d’un élastomère basse viscosité en un seul temps- double mélange-,  puis insertion en bouche jusqu’à prise complète du matériau.

– La désinsertion du porte-empreinte doit se faire selon un axe unique et d’un coup sec pour éviter toute déformation.

Contrôle de l’empreinte

On doit vérifier l’absence de Bulles, manques et tirage au niveau de :

La limite cervicale.

Cône de raccordement.

Des parois de la préparation.

8. Conclusion

L

a restauration au moyen des ancrages coronoradiculaires, reste l’ultime possibilité thérapeutique avant le passage a l’avulsion de la dent.

La connaissance de l’anatomie dentaire (radiculaire et endodontique plus particulièrement), des contraintes occlusales et du comportement biomécanique de la dent dépulpée est indispensable pour chaque praticien afin qu’il puisse poser l’indication adéquate des RCR, assurer la pérennité  au moyen terme de l’ensemble dento-prothétique, ainsi que la compréhension des échecs potentiels de RCR.

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Bibliographie :

1. information dentaire publié 07-06-2017.
2. Rapport sur l’utilisation des reconstitutions coronaires preprothetiques, ancrage radiculaires. academie nationale de chirurgie dentaire 21-07-2003
3. La reconstitution corono-radiculaire preprothetique des dents depulpées. marc bolla, vincent bennani.edition cdp.
4. Reconstitution corono-radiculaire à l’aide de tenons à base de fibres de quartz et de resine composite. Les cahiers de prothese n-116. Decembre 2001.
5. Herbert shillingburg : les bases fondamentales en prothese fixée.1998
6. Shillingburg-jacobi-brackett : les preparations en prothese fixée, principes et applications cliniques.
7. E.d’incau,M.bartala,A.dos-santos :strategie de traitement de la dent dépulpée. Réalités cliniques 2011,vol 22 n1 :273-280 

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  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
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