Les Amalgames Dentaires / Anatomie dentaire

Les Amalgames Dentaires / Anatomie dentaire

Introduction

Un amalgame dentaire est un alliage de mercure et d’autres métaux utilisés depuis plus de 150 ans dans le traitement des caries en raison de sa solidité et de sa durée de vie. En outre, les amalgames sont suffisamment souples pour s’adapter à la taille et à la forme des cavités mais durcissent suffisamment rapidement pour être pratiques. Cependant, des inquiétudes ont été exprimées à propos de possibles effets néfastes du mercure présent dans les amalgames dentaires.

Définitions

L’amalgame est une combinaison d’un alliage métallique et d’un métal pour le mercure. La poudre d’alliage est essentiellement constituée d’argent, d’étain et de cuivre. Elle se présente sous la forme de limaille ou de sphères. Le mercure est liquide.

Structure et Composition

Poudres pour Amalgame

Les poudres interviennent sur les propriétés de l’amalgame par leur composition chimique, leur morphologie, leur granulométrie et leur état de surface. Chacune de ces caractéristiques influence de façon considérable les propriétés physiques et les qualités de manipulation de l’amalgame.

Classification des Poudres d’Amalgames

Selon la Morphologie

Particules en forme de copeaux :

• Sous formes de copeaux, polyédriques.
• Répondent au terme de limailles.
• État de surface irrégulier.
• Une géométrie mal contrôlée.
• Une granulométrie variée définie par des tamisages successifs.
• Une faible réactivité avec le mercure associée à une résistance accrue à la condensation.
• Exige la plus grande quantité de mercure pour réaliser la réaction d’amalgamation.

Particules sphériques :

• Une géométrie parfaitement contrôlée.
• État de surface régulier.
• Très réactives, ce qui entraîne une cinétique de prise élevée et une quantité de mercure limitée pour obtenir l’amalgamation.

Particules sphéroïdales :

• Proches des particules sphériques dans leur processus d’élaboration.
• Le refroidissement intervient très rapidement, ce qui empêche les gouttes de métal liquide de retrouver leur forme sphérique.
• État de surface régulier et résistance à la condensation plus proche de celle des particules en copeaux.

Taille des particules :

• La tendance actuelle correspond à des particules petites ou moyennes mélangées (moyenne des particules de 15 à 35 mm avec un mélange compris entre 5 et 100 mm).

Selon la Composition Chimique

Classification AFNOR :

• Les poudres conventionnelles.
• Les poudres pour alliages à phase dispersée.
• Les poudres pour alliages ternaires.
• Les poudres de composition originale.

Les différents éléments :

• Ag (Argent) : Représente de 40 à 70 % de la composition et se combine avec le mercure pour former la matrice. Il procure la résistance mécanique.
• Sn (Étain) : De 22 à 30 %. Facilite l’amalgamation, donne une plus grande plasticité, réduit l’expansion de prise et le temps de prise. Effet néfaste sur le plan mécanique et électrochimique.
• Cu (Cuivre) : De 2 à 40 %. En se combinant avec l’étain, il améliore les propriétés mécaniques et électrochimiques.
• Zn (Zinc) : Toujours inférieur à 2 %. Rôle controversé. Sert d’agent désoxydant lors de la coulée de l’alliage.

Type I – Les poudres conventionnelles :

• À faible teneur en cuivre.
• Cette formulation est issue des travaux de BLACK de 1896.
• Métaux sous forme de composés intermétalliques phases.
• La phase principale : phase γ « Ag3Sn » + phase epsilon « Cu3Sn ».
• Propriétés :
  • Propriétés mécaniques insuffisantes.
  • Fluage élevé.
  • Faible résistance à la corrosion.
• Note : L’obligation d’utilisation de l’amalgame sous forme de capsule prédosée (décision du 14 décembre 2000) pour des raisons liées à l’émission de vapeurs de mercure lors de la préparation des amalgames dentaires conditionnés en vrac, fait que ces amalgames conventionnels ont disparu du marché.

Type II – Les poudres pour alliage à phase dispersée :

• À haute teneur en cuivre.
• Sont hétérogènes.
• Particules sous forme de copeaux + particules sphériques constituées d’un binaire eutectique (Ag-Cu : 71,9 % – 28,1 %).
• Phases γ + phase η + l’eutectique.
• Propriétés :
  • Propriétés mécaniques renforcées.
  • Fluage faible.
  • Résistance à la corrosion améliorée.
• Les amalgames à phase dispersée démontrent une amélioration significative des propriétés mécaniques et électrochimiques. Ces amalgames sont toujours sur le marché.

Type III – Les poudres pour alliages ternaires « HCSC » :

• Composées de trois constituants répartis de façon identique dans toutes les particules.
• Phases Ag3Sn et Cu3Sn.
• Teneur en cuivre peut atteindre 20 %.
• Propriétés :
  • Propriétés mécaniques optimisées.
  • Fluage négligeable.
  • Bonne résistance à la corrosion.
• Les amalgames de type HCSC sont les plus performants pour les propriétés mécaniques et électrochimiques. Ils représentent le matériau de choix pour un résultat clinique optimal, dans les secteurs postérieurs.

Le Mercure

• Métal liquide à température ambiante.
• Métal lourd, toxique.
• Une toxicité du mercure qui vient :
  • De son extrême volatilité (facilement respiré).
  • De sa relative solubilité dans les graisses (facilement transporté dans le corps).
  • De sa capacité à se lier avec d’autres molécules.
• Le mercure rend possible l’obtention d’une masse plastique qui peut être insérée dans une cavité finie.

Réaction d’Amalgamation

Définition

C’est la réaction à froid du mercure liquide sur une poudre métallique qui conduit à la formation d’un alliage solide cristallisé.

Les Étapes de la Réaction d’Amalgamation

• L’imprégnation : Correspond à la diffusion des atomes de Hg dans l’alliage et des atomes de Ag et Sn dans le Hg (lacunes, diffusion à l’état solide).
• L’amalgamation proprement dite : Correspond au début de la réaction chimique entre l’alliage et le mercure et à la formation d’une structure cristalline composée de plusieurs phases.
• La cristallisation : Correspond au durcissement.

Propriétés des Amalgames Dentaires

Propriétés Physiques

Variations Dimensionnelles Associées à la Réaction d’Amalgamation

• Domaine 1 : Phase de contraction, à ce stade, la dureté est presque nulle.
• Domaine 2 : Stabilité dimensionnelle. Les cristaux des nouvelles phases sont en cours de formation.
• Domaine 3 : Expansion due à la fin de la croissance des nouvelles phases, la dureté est stabilisée.
• Domaine 4 : Légère contraction.

Facteurs pouvant influencer les variations dimensionnelles des amalgames :

• Facteurs dépendants du fabricant :
  • La proportion poudre/mercure : l’expansion augmente avec la quantité de mercure libre retenu.
  • Composition de l’alliage : l’argent est un facteur de dilatation, par contre l’étain est un facteur de rétraction.
  • Effet de la dimension des particules : ce sont les plus petites particules qui donnent le moins d’expansion.
• Facteurs dépendants du praticien :
  • Effet de la durée de trituration : lorsque la durée est respectée, contraction initiale et expansion moindre.
  • Effet de la condensation : lorsque la pression de condensation est augmentée, on aura moins d’expansion.
  • Effet de la contamination : il peut se produire une expansion après quelques mois, voire quelques années, après contamination de l’amalgame par l’humidité (dilatation retardée).

Conductibilité Thermique

• La conductibilité de l’amalgame est 25 fois supérieure à celle de la dentine, ce qui explique certaines sensibilités postopératoires.
• Une protection pulpaire est souvent nécessaire afin de prévenir les chocs thermiques et l’agression de la pulpe.

Propriétés Mécaniques

Dureté

• L’évolution de la dureté dans le temps reflète mieux les différences qui existent entre les amalgames.
• Un amalgame HCSC est plus dur à une heure qu’un amalgame conventionnel à 7 jours.
• Pour un amalgame à phase dispersée, la dureté ne soit maximale qu’au bout de 7 jours.

Résistance à la Compression et à la Traction

• Mesurée à 1 heure et à 7 jours.
• La valeur de la résistance à la compression à 7 jours d’un alliage HCSC est sensiblement deux fois plus élevée que celle d’un amalgame conventionnel.
• À 1 heure, un HCSC est plus résistant qu’un conventionnel à 7 jours.

Facteurs d’influence :

• La composition de l’alliage Ag-Sn : la phase γ donne des amalgames de grande résistance, l’Ag et le Cu sont considérés comme les métaux les plus résistants.
• La taille et la forme des particules : les petites particules augmentent la résistance précoce. Les alliages à particules sphériques permettent d’obtenir des amalgames exigeant moins de mercure pour la trituration, présentant une résistance à la traction et à la compression plus grande.
• La durée de la trituration : la résistance augmente proportionnellement avec le temps de trituration.
• La quantité de mercure : un pourcentage trop élevé de Hg dans l’amalgame a tendance à diminuer sa résistance.
• La condensation : avec les amalgames classiques, plus la pression de condensation est grande, plus la résistance à la compression est importante. Cette résistance risque de diminuer si le laps de temps qui s’écoule entre la fin de la trituration et le moment où l’amalgame est condensé dans la cavité est trop long.

Le Fluage

• Le fluage traduit la déformation plastique subie par l’ensemble du matériau en fonction du temps sous l’action d’une charge constante.
• Suite aux contraintes occlusales dans le temps, on observe ce phénomène de fluage qui devra être le plus faible possible afin de conserver l’intégrité marginale.

Plasticité

• Cette plasticité se manifeste par la possibilité de déformation permanente sous une pression et son degré de plasticité est défini par la valeur de la pression nécessaire à l’obtention de cette déformation et la capacité du matériau à se laisser déformer.
• Une bonne plasticité est essentielle pour l’obtention d’une adaptation correcte de l’amalgame contre les parois de la cavité.

Propriétés Électrochimiques

La corrosion :

• Correspond pour l’amalgame essentiellement à la sulfuration de l’argent qui se traduit par un ternissement de surface, de la corrosion électrochimique responsable de la dégradation en profondeur de la restauration.

Conséquences de la corrosion :

• Négatives :
  • La corrosion favorise une détérioration marginale de la restauration.
  • Les ions métalliques libérés peuvent colorer la dentine et provoquer des tatouages gingivaux.
  • Très rarement : goût métallique, brûlures, picotements au sein de la cavité buccale.
  • Le mercure libéré va passer dans l’organisme.

Propriétés Biologiques

Libération du Mercure

• Les vapeurs de mercure libérées sont inhalées puis absorbées au niveau pulmonaire. Les organes cibles sont donc essentiellement le système nerveux central et le rein.
• Il semble aujourd’hui admis que le relargage et l’absorption de mercure à partir des amalgames dentaires restent limités à des valeurs tolérables, aussi bien pour les patients que pour le personnel soignant.

Actions sur les Tissus Mous

• À l’heure actuelle, les parodontologistes estiment que tous les matériaux d’obturation sont néfastes pour la gencive, dans la mesure où ils gardent un contact permanent avec elle.
• La perfection du polissage est un deuxième facteur capable d’influencer l’intensité de la réaction occasionnée par le matériau d’obturation.

Actions sur les Tissus Durs

• Une coloration des tissus dentaires entourant une obturation en amalgame, posée depuis un certain temps.
• Plus fréquemment, on observe une coloration de la dentine dans une ancienne cavité.
• Cette action sur les tissus durs, plus précisément sur la dentine, n’est pas due à l’amalgame en tant que tel, mais plutôt aux produits de corrosion de l’amalgame.

Action sur la Pulpe

• Granath et Moller ont montré que la pulpe peut être défavorablement influencée par la force déployée pour condenser l’amalgame dans la cavité.
• Se traduit par une légère sensibilité qui disparaît après quelques jours.
• La pose d’un matériau protecteur de fond de cavité, oblitérant d’une part les tubulis dentinaires et servant d’autre part d’amortisseur à l’égard des pressions de condensation, peut diminuer très sérieusement, ou supprimer même, ce genre de réaction.

Action sur l’Organisme

• Dans une étude très complète au sujet de la toxicité du mercure en provenance de l’amalgame, conclut en la non-toxicité de l’amalgame, mais signale que certains sujets peuvent être allergiques au mercure.

Avantages et Inconvénients des Amalgames

Avantages

• Manipulation aisée.
• Temps de prise rapide.
• Rigidité.
• Adaptation marginale acceptable.
• Facile à polir.
• Insoluble dans les fluides buccaux.
• Bien toléré dans le milieu buccal.
• Ne provoque pas d’élévation thermique lors de sa prise.
• Bonne résistance mécanique à l’écrasement.

Inconvénients

• Il peut être toxique (libération de mercure, électro-galvanisme buccal).
• Cassant sous une faible épaisseur.
• Corrodable.
• Bon conducteur thermique.
• Coefficient de dilatation thermique élevé.
• Inesthétique.
• Difficile à déposer.
• N’adhère pas aux parois de la cavité.
• Plus dur que la dent (risque de fracture de la dent en cas de reconstitution de volume important).

Indications et Contre-Indications

Indications

• Classes I, II, V des prémolaires et molaires.
• Cavités complexes des dents postérieures.

Contre-Indications

• Surtout d’ordre esthétique.
• Classes III, IV, V antérieur.
• Cavité à parois minces et fragiles.
• Bimétallisme.

Étapes Cliniques de Manipulation de l’Amalgame

1. Isolement du champ opératoire.
2. Le curetage dentinaire, thérapeutiques pulpo-dentinaires et la mise en forme cavitaire sont réalisés.
3. La mise en place d’un fond protecteur (si la profondeur de la cavité l’exige).
4. Amalgamation :
   • L’amalgamation, malaxage ou trituration de l’alliage avec le mercure a pour but de préparer une pâte d’amalgame d’une plasticité judicieusement calculée.
   • Préparation de l’amalgame d’argent :
     • La capsule : L’amalgame d’argent se présente sous forme d’une capsule contenant la poudre et le liquide. Le mélange s’effectue avec un vibreur.
     • Porte-amalgame : Une sorte de seringue qui sert au transport de l’amalgame.
     • Matrice et porte-matrice : La matrice est une bande métallique qui sert à redonner à la dent son anatomie initiale.
     • Fouloir : Sert à condenser l’amalgame.
     • Brunissoir : Est utilisé pour brunir l’amalgame.
5. Transport et condensation de l’amalgame dans la cavité :
   • Le but de la condensation est de forcer les particules à se serrer entre elles autant que possible, dans toutes les parties de la cavité et, en même temps, à enlever l’excès de mercure de la masse.
   • Condensation manuelle : On fait usage de fouloirs à amalgame à bout plat lisse ou strié et de fouloirs à bout rond en différentes dimensions.
   • Condensation mécanique : Elle se fait à l’aide de petits fouloirs actionnés par le tour au moyen d’un contre-angle. Elle doit obéir aux mêmes principes de remplissage progressif à l’aide de petites portions.
   • Objectifs :
     • L’adaptation parfaite aux parois de la cavité.
     • La condensation complète sans porosité.
     • La réduction maximale ou optimale de la quantité du mercure.
6. Finition des amalgames d’argent :
   • Dégrossissage (3 à 4 minutes après) : Consiste à enlever éventuellement la matrice, à débarrasser l’obturation du surplus d’amalgame.
   • Présculpture : On reproduira la morphologie correcte des cuspides en creusant les sillons et les fossettes et en veillant à l’inclinaison exacte des versants qui doivent être convexes, on fait usage pour cela des instruments spéciaux.
     • Intérêt :
       • Assure la longévité de la restauration.
       • Restitue une morphologie protectrice du parodonte.
       • Contacts proximaux.
   • Brunissage ou surfaçage :
     • Le brunissage consiste à exercer à l’aide d’un brunissoir une certaine contrainte sur les bords de l’obturation.
     • Objectifs :
       • Améliorer l’état de surface et l’adaptation marginale optimale de la restauration.
       • Obtenir une continuité parfaite entre les tissus dentaires et le matériau d’obturation.
   • Vérification de l’occlusion : On verra aux endroits de contacts prématurés, des zones ou points brillants, dus à l’affleurement des dents antagonistes. Il faudra dans ce cas diminuer encore la hauteur et refaire une nouvelle vérification.
   • Polissage :
     • Diminue la rugosité de surface pour éviter la rétention et l’accumulation de plaque.
     • Permet à la restauration de mieux résister à la corrosion.

Conséquences d’une Mauvaise Manipulation

Causes de Fracture Marginale

• Chauffage lors du brunissage et de polissage.
• Mauvaise préparation de la cavité.
• Mauvaise sculpture.

Causes de Fracture Complète

• Mauvaise préparation.
• Prématurité sur un amalgame fraîchement inséré.

Causes de Corrosion

• Phase γ2 en grande quantité : teneur en étain (Sn).

Causes de Porosité

• Mauvaise condensation (pression faible, mélange riche en Hg).
• Mauvaise plasticité : sous-trituration, intervalle trop long entre trituration et condensation.

Mercure et Environnement

• L’Organisation mondiale de la santé a annoncé que la plus grande source de mercure pour la population générale non exposée de façon industrielle provenait des amalgames dentaires.
• Une obturation dentaire moyenne en amalgame contient suffisamment de mercure pour excéder la limite recommandée par l’Agence de la protection de l’environnement américain (EPA) pour un adulte pendant 100 ans.
• Les experts en toxicologie du mercure ont énoncé que la plus petite quantité de mercure qui ne cause pas de dommage est encore inconnue. En 1998, l’EPA a déclaré que les déchets d’amalgame sont une source de contamination.

Le Mercure au Cabinet Dentaire : Quelles Voies de Contamination pour l’Équipe Soignante ?

• Amalgamateur défectueux.
• Capsules non étanches.
• Sollicitations mécaniques du matériau.
• Déchets et capsules.
• Instruments contaminés.

Le Mercure, un Élément Toxique dans l’Environnement Professionnel

• Pour le praticien et son équipe, la toxicité mercurielle relève essentiellement de la forme vapeur Hg°.
• L’absorption du mercure à l’état de vapeur se fait entre 65 % et 85 % au niveau pulmonaire.
• Effets :
  • Éréthisme.
  • Tremblement.
  • Encéphalopathie.
  • Atteinte nerveuse périphérique.

Comment Prévenir ?

• Respect des règles d’hygiène générale.
• Stockage des capsules d’amalgame dans un endroit frais et ventilé.
• Manipulation précautionneuse du matériau.
• Condensation adaptée du matériau.
• Travail sous spray avec aspiration à haute vélocité lors de la dépose.
• Récupération des déchets.
• Stérilisation des instruments après décontamination et nettoyage.
• Respect d’un environnement professionnel (revêtements lisses et surfaces décontaminables).

Les Recommandations Générales de l’Amalgame

1. Respecter les indications actuelles du matériau : choisir l’amalgame en fonction du rapport bénéfice/risque individuel.
2. N’utiliser que des alliages non γ2, conditionnés en capsules prédosées.
3. Respecter les règles de manipulation de l’amalgame : condenser sans ultrasons, éliminer les excès de mercure et polir les restaurations.
4. Respecter les règles d’hygiène et de sécurité au cabinet : surfaces de travail propres, aération quotidienne des locaux, personnel informé.
5. Collecter tous les déchets d’amalgame (secs, humides et capsules) dans des containers spécifiques étanches destinés aux sociétés de récupération.
6. Des lésions lichénoïdes peuvent témoigner d’une intolérance au mercure justifiant alors la dépose de l’amalgame.
7. Proscrire les couplages galvaniques : pas d’amalgame au contact d’alliages précieux, pas de reconstitutions prothétiques et/ou corono-radiculaires inhomogènes au plan métallique.
8. Fraisage et polissage doivent être réalisés sous spray d’eau, aspiration et champ opératoire.
9. Par mesure de précaution, éviter la pose et la dépose d’amalgame durant la grossesse.
10. Chez les porteurs de nombreux amalgames, la consommation fréquente de chewing-gum doit être évitée.

Conclusion

L’amalgame dentaire a été le matériau d’obturation direct le plus populaire au cours du siècle dernier. C’est encore un substitut raisonnable pour les pertes de substance dentaires lorsque l’esthétique n’est pas de première importance.

Les Amalgames Dentaires / Anatomie dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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