Les allergies en odontologie

Les allergies en odontologie

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Rappeler les différents mécanismes à l’origine de réactions allergiques ainsi que les potentiels allergènes présents au cabinet dentaire
• Connaître les différentes pathologies professionnelles allergiques causées par les allergènes du cabinet dentaire ainsi que leurs manifestations cliniques.
• Décrire les diverses possibilités de prise en charge de ces pathologies et les mesures préventives

INTRODUCTION

En odontostomatologie, les allergies sont de plus en plus fréquentes en raison de la multiplicité des substances et des matériaux utilisés, ainsi que des médicaments prescrits. Ces allergies affectent non seulement les patients mais aussi, et surtout, les professionnels de la santé ; elles exigent une prise en charge spécifique pour garantir le bien-être du patient et assurer la sécurité des praticiens.

1. Définitions
   1. L’allergie

Le terme allergie est un nom féminin, crée à partir de deux mots grecs allos « autreetergon « action », qui signifie « autre façon de réagir ». Il fut utilisé pour la première fois en 1906 par le pédiatre autrichien Clémens Von Pirquet (1874-1929) et le pédiatre hongrois BelaSchick (1877- 1967), pour désigner une modification des réponses l’organisme à l’introduction d’une substance étrangère.

L’allergie est définie par l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique (EAACI) comme étant une réaction d’hypersensibilité initiée par un mécanisme immunologique dirigé par des immunoglobulines (IgE ou IgG) ou de cellules (lymphocytes T).

2. L’allergène

L’allergène est un antigène capable, chez les individus prédisposés et dans un environnement favorable, d’induire des réponses immunes de type allergique. Ils ne sont donc normalement pas pathogènes chez le sujet sain. La capacité d’un allergène à induire une réponse immunitaire disproportionnée augmente avec sa taille, sa complexité moléculaire, sa stabilité physico-chimique et son ubiquité.

Parmi les allergènes on distingue :

• Les pneumallergènes ou aéroallergènes
• Les trop allergènes ou allergènes alimentaires
• Les allergènes médicamenteux
• Les allergènes professionnels.

3. L’hypersensibilité

L’hypersensibilité est une réponse anormale et excessive vis-à vis d’une substance étrangère que l’on appelle antigène.

L’hypersensibilité est définie par l’EAACI comme « l’ensemble des manifestations cliniques provoquées par l’exposition à un stimulus précis, à une dose tolérée par des sujets normaux. Sont donc exclus de cette définition des réactions à des infections, des symptômes d’auto-immunité ou de toxicité et des réactions normales mais exagérées ».

4. L’intolérance ou hypersensibilité non allergique

Il s’agit d’une réponse anormale et excessive vis-à-vis d’une substance étrangère mais dont le mécanisme n’est pas lié à la reconnaissance spécifique par le système immunitaire.

5. Atopie et atopique

terme fréquemment utilisé pour désigner des sujets génétiquement prédisposés et atteints des maladies allergiques à caractère héréditaire .celles –ci évoluant souvent dans le temps et sont actuellement décrite sous le nom de « marche allergique».

6. Allergie croisée

L’allergie croisée consiste à l’apparition des symptômes allergiques lors de l’exposition à un allergène différent de celui auquel on est déjà sensibilisé. Les manifestations apparaissent mêmes dès le premier contact avec le nouvel allergène, donc sans sensibilisation préalable. ».

2. .Classifications et physiopathologie des hypersensibilités

Il existe deux grandes classifications pour distinguer les hypersensibilités : celle de S.G.O Johansson (2001) et celle de G.P.Gell et R.R.Coombs (1963 – 1975).

1. Classification actuelle de Johansson

La classification de S.G.O.Johansson datant de 2001 sépare l’allergie autrement dit hypersensibilité allergique de l’hypersensibilité non-allergique.

2. Classification de G.P.Gell et R.R.Coombs (1963 – 1975)

La classification de G.P.Gell et R.R.Coombs (1963 – 1975) a été établie en fonction de la chronologie des réactions et de leurs mécanismes physiologiques. Elle fait encore référence aujourd’hui.

La classification se compose de quatre grands types. Les types I, II et III sont liés aux anticorps se manifestant rapidement après l’exposition à l’allergène, alors que la réaction de type IV dite hypersensibilité retardée est cellulaire.

1. Hypersensibilité de type I

L’hypersensibilité de type I est la plus fréquente et la plus importante du point de vue clinique. Elle correspond à l’hypersensibilité immédiate. Elle regroupe les réactions immunologiques, dues à des anticorps de classe IgE, développées lors d’un second contact avec l’allergène. Les réactions surviennent immédiatement, en règle générale 10 à 20 minutes, après l’introduction de l’allergène et sont dues à l’activation des mastocytes tissulaires et des basophiles sanguins. Ce mécanisme est impliqué lors des allergies respiratoires telles que la rhinite et l’asthme allergique, et lors de manifestations cutanées ou de choc anaphylactique.

2. Hypersensibilité de type II

L’hypersensibilité de type II appelée aussi hypersensibilité cytotoxique, fait intervenir des anticorps circulants (IgM et IgG) qui vont se fixer sur un antigène à la surface d’une cellule ou d’un tissu. L’antigène peut être naturellement exprimé ou exogène. Le temps de réaction varie de quelques minutes à quelques heures. L’anémie hémolytique médicamenteuse, la granulocytopénie et la thrombocytopénie en sont des exemples.

3. Hypersensibilité de type III

L’hypersensibilité de type III peut être appelée hypersensibilité à complexes immuns ou hypersensibilité semi-retardée, car l’apparition des symptômes survient trois à dix heures après l’exposition. Ceux-ci sont également médiés par des anticorps IgM et IgG qui réagissent avec des antigènes solubles pour former des complexes antigène-anticorps (complexes immuns).

Des réactions d’hypersensibilité de type III sont classiquement observables dans les cas de maladie sérique.

2.2.4. Hypersensibilité de type IV

L’hypersensibilité de type IV appelée hypersensibilité retardée à médiation cellulaire, se différencie des trois autres car elle n’est pas produite par des anticorps mais par des cellules immunocompétentes, les lymphocytes. Elle se caractérise par un délai de 24 à 72 heures nécessaire à l’apparition des manifestations après la réintroduction de l’antigène .Leurs traductions cliniques sont par exemple les dermatites de contact ou encore les réactions tuberculiniques positives.

3. Le risque allergène en médecine dentaire

Au cours de la pratique quotidienne en odontostomatologie, l’utilisation d’une variété de produits et de matériaux dentaires est incontournable. Ces éléments, bien que essentiels à la discipline, présentent le potentiel d’être des allergènes et d’entrer en contact avec la peau ou la muqueuse orale des patients. Certains de ces composants, indispensables à la pratique dentaire, peuvent déclencher des réactions allergiques chez certains individus. La diversité des manifestations buccales liées à ces réactions comprennent des affections telles que les chéilites, les stomatites, la dermite périorale, les lésions lichénoïdes buccales, et le burningmouth syndrome. Particulièrement, les métaux présents dans les matériaux dentaires sont fréquemment identifiés comme des déclencheurs potentiels d’allergies buccales.

1. Allergènes médicamenteux

Ce sont le plus souvent des médicaments absorbés par voie générale. Toutefois, des médicaments d’usage local peuvent aussi induire des symptômes d’allergie immédiate peuvent engager le pronostic vital.

Les principales familles responsables les pénicillines et leurs dérivés ; l’aspirine et les anti- inflammatoires non stéroïdiens, y compris lorsqu’ils sont administrés par voie topique (gels utilisés en traumatologie et stomatologie).

• Médicaments à usage topique

Citons, dans la pratique odontostomatologique, les colles biologiques d’origine animale, des substances Enzymatiques et le para formaldéhyde, rapportés comme responsables d’accidents anaphylactiques.

Ils se présentent sous forme de pommades, pastilles, collutoires… Parmi ceux-ci, les antibiotiques et les sulfamides sont les plus à risque de sensibilisations.

Le sont également les antifongiques, les antiseptiques mais aussi les anti-inflammatoires y compris les corticoïdes à usage local, les antiviraux, voire le lysozyme et surtout les anesthésiques de contact.

La propolis émerge comme une alternative prometteuse en odontostomatologie, particulièrement en application topique.

Tous ces produits peuvent être associés à des conservateurs, à des parfums ou arômes allergisant.

• Médicaments à usage générale

Les antibiotiques sont parmi les classes de médicaments le plus souvent impliquées dans les réactions allergiques.

Les pénicillines sont la classe d’ATB la plus souvent responsable de manifestations allergiques. Il s’agit également du médicament responsable des réactions allergiques les plus graves, comme le choc anaphylactique.

En effet, les céphalosporines possèdent dans leur structure un noyau bêta lactame qui peuvent être également la cause de réaction allergique. Chez les patients ayant une allergie à la pénicilline, l’administration de céphalosporine doit donc être considérée comme à risque et contre-indiquée. Cette allergie au médicament se déclare dans les 12 à 24h pour les urticaires, mais les réactions graves telles que l’œdème de Quincke et le choc anaphylactique surviennent dans l’heure.

2. Les anesthésiques locaux

Le plus souvent, les signes d’une mauvaise tolérance à l’anesthésie locale sont provoqués par :

• Réponse exagérée du Système Nerveux Autonome entrainant un malaise pouvant aller jusqu’à la syncope vagale.
• Intolérance à l’adrénaline
• Toxicité systémique suite à une injection intravasculaire
• Allergies aux excipients dans la préparation injectable : les conservateurs. Ainsi, l’allergie vraie aux agents anesthésiques reste rare.

Lors de l’administration de l’anesthésie locale, les réactions allergiques vraies peuvent être en rapport avec les composants des produits anesthésiques locaux ainsi qu’avec d’autres substances en relation avec ces produits.

1. L’agent anesthésique local ou la molécule anesthésique

Cette molécule peut être un « amino-ester » ou un « aminoamide.La majorité des auteurs s’accorde à dire que l’allergie vraie aux anesthésiques locaux à base d’aminoamides reste exceptionnelle.

Les réactions allergiques concernent donc essentiellement les molécules à fonction ester dont le principal catabolite, l’acide para-amino-benzoïque (PABA), possède des propriétés allergènes.

2. Le parabène : parahydroxybenzoates

Ces conservateurs sont à l’origine de phénomènes d’allergie, du fait de leur structure chimique se rapprochant de celle du métabolite majeur des molécules d’analgésie locale à fonction ester : PABA (remplacement d’un groupement amine par un groupement hydroxyle en position para).

De plus, il existe des réactions allergiques croisées entre les parabènes et les molécules amino esters.

3. Les vasoconstricteurs

Parmi les vasoconstricteurs qui ont été présentés et commercialisés, l’adrénaline reste actuellement le vasoconstricteur le plus utilisé.

L’allergie vraie à l’adrénaline est impossible et ne se produit jamais chez l’homme.

4. Les bisulfites

Le risque d’intolérance au méta -bisulfite est d’autant plus important que le patient est asthmatique et il est encore augmenté s’il est porteur de la triade « polypose naso-sinusienne, asthme, intolérance à l’aspirine» (syndrome de Widal).Selon certains auteurs, il n’est pas clairement démontré dans la littérature que la quantité de sulfite présente dans les cartouches anesthésiques puisse être à l’origine d’accidents de type anaphylactique. En fait, il semble que le seuil de sensibilité soit de 0,6 à 0,9 mg. Cette quantité est souvent supérieure à celle contenue actuellement dans les cartouches anesthésiques.

Néanmoins, il convient chez des patients ayant présenté une réaction allergique prouvée au sulfite de bannir l’utilisation d’une solution contenant des vasoconstricteurs. En outre, il faut tenir compte de l’éventuel effet cumulatif possible par voie alimentaire et par voie injectable, pouvant causer la survenue de telles manifestations.

5. Le latex

L’herméticité des cartouches est assurée par un opercule en caoutchouc destiné à être percuté par l’aiguille.

Shojaei et Haas ont réalisé une étude sur les publications allant de 1996 jusqu’à 2001 pour rechercher une évidence sur l’allergie au latex associée avec la cartouche contenant la solution anesthésique.

En outre, il est important de souligner que les allergies aux anesthésiques locaux sont essentiellement des mécanismes allergiques de type I et, à moindre degré, de type IV, les allergies par hypersensibilité de type IV sont responsables d’eczéma et sont principalement le fait des esters. Les allergies par hypersensibilité de type I sont rarissimes, et se manifestent par une urticaire, un œdème local au point d’injection, un œdème de Quincke, voire un choc anaphylactique.

6. L’éthylène-diamine-tétra-acétique

L’éthylène-diamine-tétra-acétique ’est un agent conservateur des sulfites ; Quelques cas d’allergies liées à (EDTA) contenu dans un anesthésique local sont retrouvés dans la littérature depuis l’année 1969. En revanche, l’EDTA possédant des effets histamino-libérateurs consécutifs à une administration trop rapide, une injection lente du contenu est souhaitable.

3. Le Latex

Les allergies au latex suscitent des préoccupations notables, notamment en raison des allergies alimentaires croisées, où des aliments tels que l’avocat, banane, kiwi, ananas, fraise, amande et tomate peuvent déclencher des réactions similaires.

Pouvoir pathogène du latex

Le latex pur ne semble pas être allergénique, mais il le deviendrait au cours des diverses réactions chimiques nécessaires à sa transformation en caoutchouc .Les protéines du latex représentent la fraction allergénique. Actuellement, 13 allergènes ont été inscrits au registre du comité international de nomenclature des allergènes du latex (Hev b1-13).

Les principales sources d’exposition au latex dans les cabinets dentaires

Les sources d’exposition au latex dans les cabinets dentaires sont nombreuses mais ne sont pas toujours évidentes. Les gants, les digues, le porte-amalgame, les blocs d’occlusions, les masques à oxygène, les embouts de seringues à air ou à eau, les matériaux d’empreintes, les bols à mélanger, les élastiques d’orthodontie, les disques à polir, les cupules pour la prophylaxie, les bandages, les stéthoscopes et les brassards de tensiomètre sont des exemples de produits pouvant contenir du latex dans les cabinets dentaires.

Facteurs déclenchant l’allergie au latex

• Contact répété direct ou indirect généralement chez les professionnelles de santé (le caractère excessivement dangereux des contacts directs latex-muqueuses s’expliquant par la riche vascularisation des muqueuses et la faible épaisseur de l’épithélium.
• Terrain atopique (dermatite atopique, allergie à des aliments ou des allergènes de l’environnement comme le pollen…).
• Interventions chirurgicales répétées chez l’enfant (fréquemment retrouvée chez les patients multi- opérés .Les enfants ayant un spina bifida ont une susceptibilité particulière et sont considérés à risque élevé en raison de leur exposition répétée au latex pendant le développement de leur système immunitaire).

Expressions cliniques de l’allergie au latex

Les réactions d’hypersensibilité au latex peuvent prendre deux formes :

• une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV faisant intervenir les additifs incorporés dans le latex lors de sa fabrication
• une réaction d’hypersensibilité immédiat de type I dont l’allergène est constitué dans l’immense majorité des cas par les protéines hydrosolubles du latex naturel.

Les manifestations allergiques apparaissent au cours de soins dentaires et elles sont soit :

• Locales à type urticaire de contact ou œdème des lèvres et des joues,
• Locorégionales à type de rhinite, de toux ou d’œdème de Quincke.
• Enfin, les manifestations générales s’expriment par une urticaire généralisée, une respiration sifflante ou un choc anaphylactique.

4. Les matériaux dentaires

Les résines acryliques et les adhésifs

La stomatite allergique au méthacrylate de méthyle est caractérisée par un érythème diffus, un œdème et quelquefois de petites érosions ou vésicules localisées aux zones de contact avec la prothèse. Les patients se plaignent de brûlures intenses dans la cavité buccale et cette réaction peut s’étendre aux régions qui ne sont pas en contact direct avec la prothèse.

Si elle est bien polymérisée, la résine est inerte et ne relargue plus de constituants.

Matériaux d’empreinte dento-maxillo-faciale

Ce sont principalement des alginates, hydro colloïdes et silicones peu allergisants. Toutefois, leurs parfums, colorants et autres additifs (colophane) sont des allergènes potentiels mais la composition précise n’en est pas toujours connue.

Les métaux

• Le nickel
• Le chrome
• Le cobalt
• Le mercure
• Le titane.

L’alliage chrome-cobalt

L’alliage chrome-cobalt est utilisé pour la partie métallique des prothèses à châssis. L’alliage nickel-chrome est quant à lui utilisé pour la confection des couronnes métalliques, des coiffes pédiatriques préformées

Mercure (Amalgame)

Les métaux des amalgames sont responsables de trois ordres de symptômes de type allergique.

• Les symptômes précoces (rarement de siège buccal) apparaissent moins de 48 heures après la mise en place. On décrit dans ces cas un eczéma péribuccal, facial, parfois œdémateux, voire des lésions à distance au niveau des plis, ou un « érythème mercuriel » pustuleux généralisé, symptômes dont la survenue plus éloignée est aussi rapportée.
• Plus tard, ce sont plutôt des ulcérations aphtoïdes adjacentes à l’amalgame ou des lésions lichénoïdes avec des tests positifs pour le mercure.
• De rares observations relatent des signes cutanés à distance, même en l’absence de stomatite parfois. Les femmes semblent plus souvent concernées. La guérison est obtenue en quelques jours ou semaines après ablation de l’amalgame. Toutefois, elle a pu aussi être observée spontanément (ces cas correspondant probablement à des réactions toxiques mercurielles.

Alliage Nickel-Chrome-Cobalt (prothèses, couronnes, coiffe pédiatrique préformée

Titane (implants)

Le titane se comporte comme un perturbateur du système immunitaire. Les particules de titane se lient aux protéines et ces protéines dénaturées sont identifiées comme des éléments étrangers que l’organisme va tenter d’éliminer, pouvant générer des troubles tels qu’éruptions cutanées, douleurs musculaires, syndrome de fatigue chronique, voire des maladies auto-immunes.

L’Or

Certaines prothèses fixes peuvent contenir de l’or. L’allergie à l’or réalise généralement des stomatites lichénoïdes. Ces symptômes cliniques localisés à la cavité buccale doivent alerter et orienter le chirurgien-dentiste.

5. Les produits détergents /désinfectants et antiseptiques

Les produits d’hygiène du cabinet (détergents/désinfectants/antiseptiques) constituent des allergènes et irritants potentiels pour le chirurgien-dentiste pouvant entrainer des manifestations cliniques cutanéo-muqueuses.

6. Pâtes dentifrices et solutions pour bains de bouche

Les dentifrices sont rarement à l’origine d’allergies de contact (eczémas débordant alors souvent les lèvres), toutefois ils contiennent un grand nombre d’allergènes :

• conservateurs sensibilisants comme parabènes, benzoates, isothiazolinones, chlorhexidine, formol, triclosan,
• parfums, correcteurs du goût : essences balsamiques, essences naturelles de menthe, badiane, anis, vanille, cannelle, thym, essences chimiques comme les dérivés cinnamiques, limonène, menthol, eugénol, géraniol, girofle.

7. Appareillage orthodontique

Les réponses allergiques aux appareillages orthodontiques sont peu fréquentes et peuvent impliquer des métaux, des résines, ainsi que des accessoires en caoutchouc (latex).

Il est même envisageable que les sujets présentent une meilleure tolérance aux métaux dans ce contexte spécifique.

Les symptômes observés, tels que des érosions, des aphtes et des perlèches, sont plus souvent associés à une réaction d’irritation ou à une hyper salivation plutôt qu’à une allergie directe.

4. Particularités physiologiques de la muqueuse buccale

La muqueuse buccale présente des particularités physiologiques qui rendent les allergies à ce niveau extrêmement rare. Les conditions anatomiques et immunologiques incluent un flux salivaire constant avec un pH neutralisant, une vascularisation abondante permettant une dispersion et une absorption rapide des allergènes, ainsi qu’une faible présence de cellules de Langerhans et de protéines porteuses.

Les réactions allergiques de contact au niveau de la muqueuse buccale se produisent de manière similaire à celles de la peau, mais leur détection est plus difficile. Les allergènes atteignent les tissus cibles par voie sanguine ou par contact direct. La muqueuse buccale, dépourvue de follicules pileux, de glandes sébacées et sudorales, et de couche cornée (à l’exception des lèvres), absorbe rapidement les allergènes.

La vascularisation abondante et la présence de salive facilitent la dispersion et l’absorption des substances en contact, favorisant leur élimination. De plus, la salive a un effet neutralisant (pH légèrement acide) et contient des facteurs immunologiques tels que les IgA sécrétoires.

La muqueuse buccale, tout comme la peau, joue un rôle crucial dans la réponse immunitaire, avec la présence de lymphocytes T et de cellules de Langerhans dans l’épithélium.

5. Principales manifestations cliniques des réactions allergiques

Les réactions allergiques peuvent être banales à type d’érythème muqueux chez les patients ou à type d’urticaire, voire d’eczéma cutané chez les praticiens et le personnel de santé, mais elles peuvent prendre d’autres formes plus graves telle un œdème de Quincke, échec implantaire inexpliqué.

1. Réactions allergiques immédiates

L`allergie peut être de type I immédiat et s`exprimer cliniquement par le choc anaphylactique, l`urticaire ou l`œdème de Quincke ou de type IV tardif et se traduire cliniquement par un eczéma ou une toxidermie.

1. Le choc anaphylactique

L’anaphylaxie aiguë ou choc anaphylactique constitue la forme clinique la plus grave de l’allergie immédiate. Elle associe de façon variable l’ensemble des symptômes de l’allergie, de l’urticaire à l’atteinte cardio-respiratoire avec une présentation clinique aiguë.

2. L’angioœdème ou œdème de QUINCKE

L’angioœdème ou œdème de QUINCKE décrit par Quincke, en 1882 est un œdème hypodermique d’apparition brutale causé par un exsudat de liquide affectant les tissus sous-cutanés et sous- muqueux. Il peut toucher la peau ou les muqueuses et peut-être isolé ou associé à une urticaire superficielle.

3. L’urticaire

L’urticaire est une dermatose inflammatoire fréquente. Affection inflammatoire fréquente.

Elle se manifeste par une poussée bien délimitée de papules œdémateuses, érythémateuses ou rosées, de taille variable. Ces papules sont soit isolées soit confluentes formant alors de larges plaques d’urticaire. Le prurit est permanent, parfois très douloureux.

Cliniquement, on trouve deux types d’urticaires :

• L’urticaire superficielle
• L’urticaire profonde ou angio-œdème

4. Asthme allergique

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires inférieures relevant de mécanismes IgE-médiée survenant après sensibilisation à des allergènes inhalés.

Il se manifeste sous forme d’une dyspnée laryngée avec sifflement respiratoire, toux et une sensation d’oppression dans la poitrine avec des difficultés à respirer ou à parler.

5. Syndrome oral (syndrome de Lessof)

Le syndrome oral, ou syndrome de Lessof, est la manifestation immédiate au contact de la muqueuse buccale de l’allergie alimentaire IgE dépendante. Il s’agit en quelque sorte d’une urticaire de contact. Limité à une sensation subjective de prurit buccopharyngé accompagné ou non d’inflammation locale, il est souvent relaté par le malade comme « aphtes » récidivants. Mais la description de ceux-ci est bien différente.

2. Réactions allergiques retardées
   1. Eczéma de contact ou dermatite allergique de contact (DCA)

L’eczéma de contact allergique survient après différents types de contacts (peau, air, mains) avec un élément extérieur agissant comme un allergène aboutissant à une réaction d’hypersensibilité de type IV médiée par les lymphocytes T. L’eczéma de contact peut prendre quatre formes cliniques: érythémateuse, vésiculeuse, suintante et croûteuse.

2. Stomatite allergique de contact

La stomatite allergique de contact est l’équivalent muqueux de l’eczéma, modèle de l’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire par les lymphocytes T spécifiques d’un antigène. La symptomatologie est modifiée par les conditions du milieu buccal avec une vascularisation

abondante et par la présence d’une salive qui tendent à diluer ou à évacuer les allergènes rapidement.

3. Réactions lichénoïdes ou lésions orales lichénoïdes

Les réactions lichénoïdes ou lésions orales lichénoïdes présentent des similitudes cliniques et histologiques avec le lichen plan buccal, rendant parfois difficile leur distinction.

Ces lésions peuvent être déclenchées par l’utilisation de certains médicaments systémiques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antihypertenseurs, les antidiabétiques, les anticonvulsivants et les immuns modulateurs.

4. Chéilite de contact allergique

• Eczéma de contact des lèvres : il se traduit cliniquement par une chéilite aiguë ou chronique. Il prédomine sur la demi-muqueuse des lèvres, débordant souvent en avant, sur le bord cutanéo muqueux et la peau voisine, et parfois latéralement sous forme de perlèche, qui peut exister seule, unilatérale ou bilatérale.
• Chéilite atopique : Chéilite chronique, sèche, fissurée, desquamative peut être une localisation d’une dermatite atopique rarement isolée, parfois limitée à un épaississement de la demi- muqueuse.

5. Les Toxidermies

Les médicaments peuvent être responsables de manifestations urticariennes et d’œdème de Quincke par voie systémique ou induire par voie locale une urticaire de contact.

Syndrome de Lyell

Nécrolyse épidermique totale avec décollement sous- et intra épithélial avec signe de Nikolsky.

Syndromes de Stevens-Johnson et Erythème polymorphe médicamenteux :

L’éruption bulleuse est profuse, associée à des macules et à des papules érythémateuses plus ou moins centrées par les bulles réalisant des aspects en cocarde constituant rapidement au niveau muqueux une stomatite érosive à enduit fibrineux.

3. Autres symptômes dont l’origine allergique est discutée

1. Manifestations allergiques au niveau des glandes salivaires ; Parotidite allergique

Les parotidites allergiques se manifestent par une augmentation brutale du volume d’une ou des deux glandes parotides (plus rarement des sous-maxillaires) avec sensation de tension sans douleur vraie, sans signes généraux d’accompagnement. À l’examen, l’augmentation de volume est ferme, homogène, non dure, sans point douloureux. À l’origine du canal de Sténon, parfois tuméfié, la salive est normale.

L’évolution est spontanément régressive en quelques heures. Ce caractère fugace et la récidive qui se fait dans un délai variable sont les éléments les plus évocateurs d’une origine allergique faisant reconsidérer les diagnostics initialement portés, d’oreillons par exemple, et rejeter des étiologies plus préoccupantes d’anomalie parotidienne.

2. Macrochéilite et macro glossite

La macrochéilite du syndrome de Melkersson-Rosenthal est attribuée dans certains cas à un phénomène allergique : allergie alimentaire par exemple (avec à l’appui de ce diagnostic étiologique des tests de provocation positifs) ; dans d’autres cas, c’est une allergie de contact qui est à l’origine de ces manifestations chroniques. Ailleurs, une candidose chronique, une infection bactérienne ou un herpès récidivant sont en cause.

3. Stomatodynie et allergie

Ces symptômes affectent volontiers la femme et désignent une sensation subjective de brûlures buccales douloureuses en l’absence de tout signe objectif.

Les stomatodynie sont classées en trois groupes ; le type 3 correspond à des douleurs aiguës et intermittentes.

4. Aphte

Les aphtes sont bien rarement d’origine allergique. Toutefois, certains patients décrivent comme

« aphtes » des lésions qui sont en fait des papillites et des manifestations d’urticaire de contact (syndrome de Lessof).

6. Allergies professionnelles du dentiste

Les allergies professionnelles des dentistes peuvent survenir en raison de leur exposition régulière à divers allergènes présents dans l’environnement de travail. Cette constante exposition peut conduire à divers problèmes de santé et affections odontostomatologiques.

6.1 Les affections cutanées : Les dermatoses de contact

Au sein des pathologies professionnelles, les dermatoses sont des affections très répandues notamment chez les chirurgiens-dentistes, se manifestant préférentiellement au niveau des mains. Parmi tous les types de dermatoses existantes, De nombreux et divers facteurs peuvent être responsables de ces dermatoses au sein des professions de santé. Parmi eux, les produits d’hygiène (détergents/antiseptiques/désinfectants), les composants des gants, les résines, le contact avec les métaux, l’humidité ambiante.

• La dermatite de contact d’irritation (DCI)

Il s’agit d’une dermatite non allergique, inflammatoire, s’exprimant sous forme de lésions cutanées principalement sur les mains. Elle est très répandue en milieu dentaire car le chirurgien- dentiste est confronté quotidiennement à de nombreux irritants (lavage des mains, port de gants, produits d’hygiène).

• Dermatite atopique

Dermatite atopique est un ensemble de symptômes touchant la peau associé à une prédisposition le plus souvent familiale à produire des IgE. C’est une dermatite qui est peu fréquente.

• Eczéma/dermatite de contact allergique (DCA)
  • Urticaires

6.2. Les affections respiratoires

• L’asthme allergique

6.3. Les affections allergique de contact oculo-palpébrale

L’allergie de contact oculo-palpébrale est répandue dans la population et son traitement est pluridisciplinaire.

Elle survient après différents types de contacts (peau, mains, air). Parmi les allergènes du cabinet dentaire pouvant causer une allergie oculaire, sont incriminés : le latex, les résines et colles, les antiseptiques et désinfectants car ce sont des produits capables de se retrouver en suspension dans l’air (vapeur, poudres) pouvant ainsi atteindre les yeux.

• La conjonctivite allergique

La conjonctivite allergique est une pathologie fréquente, souvent retrouvée en association avec une rhinite et/ou un asthme allergique.

• Eczéma de contact aigu des paupières

L’eczéma de contact aigu des paupières est le plus souvent bilatéral et se manifeste par une poussée prurigineuse de vésicules érythémateuses, suintantes évoluant en croûtes qui, par la suite, vont

desquamer. Dans la majorité des cas, cet eczéma n’est pas isolé, il faut rechercher d’autres atteintes cutanées associées.

7. Démarche diagnostique

Le diagnostic d’allergie repose sur la mise en évidence de symptômes provoqués par un ou plusieurs allergènes et sur les notions d’unité de temps, de lieu et d’action.

1. Motif de la consultation / Situations Cliniques

• 1ere éventualité : Patient avec allergène connu :

• Pas de prise en charge particulière sauf éviction de l’allergène ;
• Rechercher la notion d’allergie croisée : latex-fruits.

• 2ème éventualité : Patient avec suspicion d’allergie mais sans prise en charge

• Il est considéré comme allergique jusqu’à preuve du contraire ;
• Le praticien doit déterminer s’il s’agit réellement d’une allergie, en fonction des signes décrits par le patient puis l’orienter pour des tests allergologiques.

• 3ème éventualité : Patient sans antécédents personnels d’allergie, mais antécédents familiaux et suspicion de terrain atopique donc sujet à haut risque de développer une allergie.

2. Anamnèse

Etape fondamentale pour la confirmation de l’origine allergique des manifestations cliniques évoquées par le malade ainsi que pour la recherche du ou des allergènes en cause, on se renseignera donc sur :

• Histoire de la maladie
• Notion de récidive ;
• Notion de guérison après éviction de l’allergène ;
• Antécédents familiaux ou d’atopie :
• Antécédents personnels
• Environnement, mode et lieux de vie

3. Enquête clinique

• Examen clinique

Pour une meilleure prise en charge, notre patient sera orienté à son médecin allergologue afin d’identifier l’allergène par les différents tests allergologiques.

• Les tests allergologiques

1. Tests explorant l’hypersensibilité immédiate

• Prick-tests

Les Prick tests sont utilisés pour explorer toutes les manifestations atopiques (asthme, rhinite ou conjonctivite allergique, dermatite atopique, allergie alimentaire et médicamenteuses, les allergies au latex, mais aussi les urticaires avec leurs formes plus graves : angio-œdème et le choc anaphylactique

• Tests intradermiques ou intradermo-réactions (IDR)

Il s’agit d’une injection dans le derme superficiel de l’avant-bras ou du dos d’une solution d’allergène à tester. La lecture du test s’effectue en deux temps, immédiatement après injection pour caractériser la papule initiale et en tenir compte lors du second temps de lecture dans 24 à 48

heures. Pour être positif, la papule doit avoir 02 fois le diamètre par rapport à la papule initiale. Le témoin négatif dans ce type de test est le sérum physiologique.

• Tests de frottement

Ces tests s’effectuent par frottement, avec l’allergène, par 10 mouvements circulaires successifs au niveau de la face interne de l’avant-bras.

• Tests biologiques par dosage des IgE

La recherche et le dosage des IgE spécifiques sériques est l’examen le plus répandu permettant, selon le cas, de quantifier une sensibilisation et de suivre son évolution ou d’apprécier le pronostic et de guider le choix thérapeutique.

• Dosage de la tryptase sérique

La tryptase est une protéase mastoctaire dont la concentration sérique augmente en cas de dégranulation importante et reste élevée dans les 6 heures. Le dosage avec cinétique de la tryptase sérique est désormais l’examen recommandé en cas de suspicion de choc anaphylactique.

2. Tests Explorant l’hypersensibilité retardée

• Patch test ou test épi-cutané

Ces tets explorent les réactions allergiques retardées cutanées. Leur utilisation principale est l’exploration de l’eczéma de contact. Ils sont également utilisés dans certaines allergies alimentaires ou médicamenteuses, réactions non IgE-dépendantes

• Test MELISA : Memory Lymphocyte Immuno-Stimulation Assay

Bien que très délicate, la méthode MELISA est de conception simple et sa sensibilité est beaucoup plus grande que celle des méthodes classiques de dosages des métaux. Sa sensibilité se situe en effet au niveau cellulaire et immunologique, non plus au niveau pondéral, elle est basée sur le fait que la mémoire du contact avec l’Ag est maintenue pendant des années à la surface de certains « LT mémoires ».

• Test de transformation lymphocytaire ou TTL

Le TTL est un test qui explore une hypersensibilité retardée de type IV, c’est-à-dire avec implication des LT mémoires.

8. Le traitement de l’allergie

Le traitement de l’allergie sera prescrit par le médecin allergologue, il convient de s’intéresser à la gravité et à la fréquence des manifestations cliniques.

1. Les traitements symptomatiques

Ce sont des traitements capables d’éliminer tous les symptômes cliniques de l’allergie durant leur effet. Toutefois, ils n’agissent pas sur la cause de l’allergie. I.8.1.1.Les antihistaminiques

Antihistaminiques de 1ère génération

• Molécules les plus courantes : hydroxyzine, dexchlorphéniramine, prométhazine ;
• Administration orale en dehors de la dexchlorphéniramine (Polaramine) qui peut aussi être utilisée par voie IM ;

Antihistaminiques de 2ème génération

Ces molécules ont supplanté les précédents en raison de leur bonne tolérance pour une même efficacité.

• Molécules les plus couramment prescrites : cétirizine, lévocétirizine, fexofénadine, loratadine, desloratadine, mizolastine et ébastine ;

Les corticoïdes

• Mécanisme d’action

Ces médicaments agissent en inhibant de manière indirecte un grand nombre de facteurs de transcription. En bloquant ces facteurs, les éléments requis (cytokines, molécules d’adhésion) à la migration des cellules inflammatoires dans les organes cibles ne sont pas sécrétés.

• Médicaments de l’urgence dès que le tableau le nécessite, leur utilisation au long cours doit en revanche être évitée en raison de leur effets secondaires ;
• Effets secondaires traitement au long cours : rétention hydro-sodée, ostéoporose, insuffisance surrénalienne, cataracte, immunosuppression….

Les anti-leucotriènes/Les antagonistes de la lipoxygénase

Lors d’une réaction inflammatoire notamment allergique, des lipides, appelés leucotriènes sont formés par notamment par l’action de la lipoxygénase sur l’acide arachidonique. Les anti- leucotriènes, comme leur nom l’indique, sont des médicaments qui vont inhiber ces lipides. Ils trouvent leur indication contre l’asthme mais aussi contre la rhinite allergique.

Les bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs, comme leur nom l’indique, vont favoriser la dilatation des bronches, libérant ainsi les voies respiratoires. Ce sont des médicaments indiqués lors d’une crise d’asthme.

Les cromones

Considérés comme des anti-inflammatoires, ils agissent à différents niveaux du mécanisme allergique : au niveau des mastocytes en inhibant leur dégranulation, au niveau des macrophages et polynucléaires éosinophiles en les empêchant de produire des cytokines et sur l’extravasation des leucocytes.

2. Les traitements de fond L’immunothérapie allergénique (ITA)

• Définition

L’immunothérapie allergénique, communément appelée « désensibilisation », est l’unique thérapie capable d’éradiquer toutes manifestations cliniques des allergies au long cours. Elle a pour objectif de permettre à l’organisme de vivre au contact des allergènes en modulant le comportement du système immunitaire et en induisant« une tolérance » aux allergènes.

9. la prévention de l’allergie
   1. Prévention au cabinet dentaire

De façon générale, la prévention au cabinet dentaire consiste à :

• Identifier les patients allergiques par un questionnaire médical précis (agent en cause, type de manifestations, complications…) ;
• Ne pas prescrire et/ou ne pas utiliser toute substance pour lesquels le patient rapporte être allergique ou présente des réactions atopique (urticaire, asthme, angio-œdème) ;
• Prescrire une prémédication à base d’antihistaminiques ou de corticostéroïdes chez les patients connus comme étant allergiques. Les antihistaminiques permettent de limiter les effets de la libération d’histamine (démangeaisons, gonflements…). Dans les cas d’allergie sévère, des corticoïdes peuvent être prescrits ;
• Savoir poser un diagnostic de présomption d’hypersensibilité, connaitre les conduites à tenir en cas d’urgence et disposer du matériel adapté.

10. Conduite à tenir en cas d’accident allergique

L’urgence allergique correspond à des manifestations allergiques d’apparition brutale constituant un risque vital à court terme et nécessitant des soins immédiats. Les principales urgences allergiques sont l’asthme aigu grave, l’œdème laryngé (œdème de Quincke) et le choc anaphylactique.

1. Crise d’urticaire

• Arrêter les soins dentaires immédiatement après l’observation des signes cliniques de la crise d’urticaire.
• Placer le patient dans la position assise ou en décubitus dorsal avec les jambes surélevées.
• Évaluer la liberté des voies aériennes, de la respiration et de la circulation.
• Traitement

Administration d’antihistaminiques : ils peuvent être prescrits au patient lorsque la réaction allergique devient sérieusement gênante. La prescription est recommandée pour une durée de 2 à 3 jours. L’administration par voie orale est réalisée à raison de 50mg de diphénhydramine 3 à 4 fois par jour ou de 4mg de chlorphéniramine 3 à 4 fois par jour.

• Une consultation auprès du médecin traitant ou d’un allergologue doit être demandée pour déterminer la nature de l’allergène, le traitement médical à suivre ainsi que les modifications éventuelles concernant les soins dentaires.

2. Œdème de Quincke

• Arrêter les soins, s’assurer de la vacuité de la cavité buccale et interrompre l’exposition du patient au produit suspecté.
• Contrôler les paramètres vitaux : fréquence respiratoire, fréquence cardiaque et pression sanguine artérielle. La fréquence respiratoire est de 12 à 20 cycles par minute chez l’adulte comprenant l’inspiration et l’expiration. La fréquence cardiaque normale est de 60 à 100 battements par minute et la valeur normale de la pression artérielle est de 120/80mmHg.
• Si le patient est conscient et que la pression sanguine artérielle est conservée, laisser le patient en position assise.
• Initier une oxygénothérapie avec un débit de 6L/min dans tous les cas.
• Faire appel au CRRA, le médecin régulateur pourra donner les consignes suivantes :

• Injection d’adrénaline (Anapen®), par voie intramusculaire (IM). La posologie recommandée pour l’adulte est de 0,30mg. Une nouvelle dose peut être injectée après un délai de 10 à 15 minutes.
• Administration de corticoïdes sublinguaux, type prednisolone (Solupred®) à la dose de 1mg/kg.
• Surveiller le patient.
  • Si la pression sanguine chute, allonger le patient et surélever les jambes.
  • Face à une perte de conscience, mettre en position latérale de sécurité.
  • En cas d’arrêt cardio-respiratoire, débuter la réanimation cardio-pulmonaire.

3. Bronchospasme

• Arrêter les soins, s’assurer de la vacuité de la cavité buccale et interrompre l’exposition du patient au produit suspecté.
• Placer le patient en position demi-assise pour faciliter la respiration si le patient est conscient.
• Appeler le CRRA, noté l’heure de survenue de l’accident.
• Administrer 2 à 3 bouffées d’un bronchodilatateur, mimétique d’action brève type salbutamol (Ventoline®). Une évolution favorable doit être observée en quinze minutes. Il est possible de répéter l’opération plusieurs fois si le résultat initial n’est pas suffisant, à raison de deux inhalations toutes les 10 -15 minutes, avec un maximum de 8 bouffées par 24 heures.
• Initier une oxygénothérapie avec un débit de 6 à 9 L/min.
• Si le bronchospasme évolue vers une crise d’asthme sévère ou d’asthme aigu grave, marquée par la persistance des symptômes, une injection sous-cutanée de 0,5mg de terbutaline (Bricanyl®) est préconisée.
• Surveiller les constantes vitales jusqu’à̀ l’arrivé de l’équipe médicale.

4. Choc anaphylactique

• Arrêter les soins entrepris dès les premiers signes de réaction allergique et interrompre l’exposition du patient au produit suspecté.
• Mettre le patient en décubitus dorsal, jambes surélevées ou en position latérale de sécurité s’il est inconscient. Les voies aériennes seront libérées. Les paramètres vitaux doivent être enregistrés fréquemment.
• Le SAMU doit être appelé : il permettra d’ajuster les premières médications.
• Pratiquer une oxygénothérapie avec un débit de 10 à 15 L/min.
• Injecter de l’adrénaline par voie intra musculaire (Anapen®). La posologie recommandée pour l’adulte est de 0,30mg. Une nouvelle dose peut être injectée après un délai de 10 à 15 minutes en fonction de la réaction.
• En cas d’arrêt cardiorespiratoire, débuter la réanimation cardio-pulmonaire.

5. Les médicaments de la trousse d’urgence allergique au cabinet dentaire

Les médicaments doivent être rangés dans une trousse d’urgence, à l’abri de la poussière et de la chaleur. Il faut signaler la présence de la trousse par une étiquette sur la porte. Les médicaments sont renouvelés selon leur date de péremption et tracés. La trousse d’urgence doit être présentée à tout nouveau personnel du cabinet. La formation dans le domaine de la réanimation est conseillée tous les 3 ans. L’équipe dentaire (praticien, assistante, secrétaire) doit être aussi formée à l’urgence médicale et entraînée régulièrement aux différentes situations d’urgence qui peuvent survenir.

Une liste des numéros de téléphone utiles en cas d’urgence doit être affichée (SAMU, pompiers, hôpital, cliniques et médecin de proximité).

1. Adrénaline (Anapen®)

L’adrénaline (épinéphrine) est une molécule vasoconstrictrice, elle augmente la puissance et la fréquence des battements cardiaques et permet ainsi l’augmentation de la pression artérielle. L’adrénaline a une action bronchodilatatrice et inhibe la libération des médiateurs de l’inflammation et de l’allergie. Elle sera utilisée au cabinet dentaire par voie intramusculaire (IM).

Avec ce type d’injection, la molécule agit en 3 à 5 minutes. Malgré son action bronchodilatatrice, l’adrénaline n’est pas recommandée en première intention dans le traitement de l’asthme aigu grave, on utilisera de préférence des bêta-2 mimétiques comme le Bricanyl®.

La voie intramusculaire est contre-indiquée chez les patients sous anticoagulants ou ayant des troubles de la coagulation. L’injection d’adrénaline sera alors réalisée en sous-cutané en

attendant l’équipe médicale.

2. Oxygène

La respiration d’oxygène à haute concentration a pour but d’augmenter de façon importante la quantité d’oxygène dissout dans le sang artériel approvisionnant les cellules, permettant ainsi de compenser une hypoxie ou un manque d’oxygène cellulaire. Une détresse respiratoire ou un arrêt respiratoire, de même qu’un malaise avec perte de connaissance, nécessitent la mise du patient sous oxygène.

3. Salbutamol (Ventoline®)

Le Salbutamol est un agoniste spécifique des récepteurs Bêta2-adrénergiques des muscles lisses des bronches. Il induit une broncho dilatation d’action rapide, mais de courte durée.

Au cabinet dentaire, il est utilisé sous forme d’aérosol permettant de délivrer la molécule par bouffée (Tableau 9). Son action est quasiment immédiate. Cette technique est contraignante et ne peut pas être appliquée lorsque la crise est trop importante (asthme aigu grave). Il faut alors préférer la terbutaline en injection sous-cutanée.

4. Terbutaline (Bricanyl®)

La terbutaline est un agoniste spécifique des récepteurs Bêta2-adrénergiques des muscles lisses des bronches. Elle induit une broncho dilatation d’action rapide, mais de courte durée.

Au cabinet dentaire, elle sera utilisée par voie sous-cutanée (SC) Par cette voie, son action est quasiment immédiate.

5. Prednisolone (Solupred®)

La prednisolone est un corticostéroïde, c’est-à-dire un analogue synthétique de la cortisone, hormone naturelle sécrétée par les glandes surrénales. Les corticostéroïdes ont une durée d’action plus longue que la cortisone, avec une action anti-inflammatoire plus importante. Les corticoïdes ont également un effet antiallergique en inhibant la libération des médiateurs des réactions allergiques.

Au cabinet dentaire, elle sera utilisée par voie orale.

Conclusion

Les réactions allergiques en odontostomatologie concernent majoritairement l’utilisation de de certains médicaments (avec en chef de file les pénicillines) mais aussi de certaines substances ou matériaux comme le Latex. Il est important de faire la distinction entre allergie et intolérance liées à certaines molécules, l’allergie étant une réaction exacerbée du système immunitaire et l’intolérance étant le plus souvent due à un déficit dans leur métabolisme. Les réactions allergiques ne doivent pas être confondues non plus avec les effets secondaires provoqués par certains traitements.

L’interrogatoire du patient doit être correctement réalisé afin d’identifier les patients à risque mais aussi anticiper certaines réactions croisées possibles (notamment alimentaires …) De même, il est important de savoir identifier les réactions de type allergique car même si beaucoup se manifestent de façon retardée et minime, elles peuvent parfois être immédiates et graves. Il faut donc aussi connaitre les conduites à tenir.

Les prescriptions réalisées au cabinet dentaire doivent être réfléchies et justifiées. Dans le cas d’allergies connues à certains médicaments, il est possible d’anticiper la prise en charge en ayant recours à des prescriptions de substitution.

Enfin, travailler conjointement avec un allergologue permettra, dans les cas où il est impossible d’éviter l’utilisation d’une molécule ou d’un matériau, de trouver l’agent causal mais aussi d’écarter tout faux diagnostic.

Les allergies en odontologie

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les allergies en odontologie