Les affections potentiellement malignes de la muqueuse buccale

Introduction

Les lésions potentiellement malignes (LPM) sont des affections à priori bénignes, cependant le risque de transformation maligne est possible.
Le dépistage précoce par un examen systématique de toute la cavité buccale est de règle.
La surveillance régulière de ces lésions permet un traitement précoce et donc un pronostic meilleur.
Les derniers travaux du groupe d’experts de l’OMS sur les lésions précancéreuses datent de 2007. Ils ont analysé tous les systèmes existants en tenant compte des dernières connaissances de la biologie du cancer de la muqueuse orale. Ils se sont attachés à clarifier nomenclature, définitions et classifications pour un diagnostic aisé dans la pratique clinique;Ils ont recommandé d’abandonner la distinction entre lésions et conditions précancéreuses. Le terme à utiliser est « affections potentiellement malignes ».

Intérêt de l’étude des affections potentiellement malignes
- Reconnaître ces affections potentiellement malignes et les traiter pour prévenir la cancérisation,
- Les surveiller
- Evaluer l’évolution pour mieux comprendre la genèse des cancers de la C.B.

Etiologie

Le tabac et le tabac à chiquer
L’alcool
L’association alcoolo-tabagique
Le papillomavirus humain (HPV)
L’hygiène, le soleil, l’alimentation, l’âge

Définition

Selon l’OMS, une lésion précancéreuse correspond à un tissu morphologiquement altéré où, le risque d’apparition d’un cancer est plus élevé que sur un tissu homologue sain.

Classification

Classification de l’OMS 2007

La leucoplasie
L’érythroplasie
Lésions palatines des fumeurs inversés
Fibrose sous muqueuse
Les chéilites actiniques
Le Lichen plan buccal
lupus érythémateux discoïde
Affections héréditaires : la dyskératose congénitale et l’épidermolyse bulleuse

Modifications pathologiques
Anomalie de kératinisation : Kératose
- Soit superficielle :
  - Orthokératose

Disparition des noyaux cellulaires de la couche cornée et la couche granuleuse

Parakératose

Disparition de la couche granuleuse et conservation des noyaux pycnotiques dans la couche cornée

Soit interstitielle et plus ou moins profonde :
- Dyskératose : anomalies de constitution de kératine

Hyperacanthose

Epaississement important de l’épithélium par augmentation du nombre de couches cellulaires du corps muqueux de Malpighi, avec apparition d’expansions épithéliales s’enfonçant dans le chorion sous-jacent.

Atrophie

C’est une diminution de l’épaisseur de l’épithélium par diminution du nombre de couches cellulaires.

Dysplasie épithéliale

C’est un trouble de la multiplication, de la croissance, de la différentiation et de la maturation des kératinocytes.

Dépistage

Il consiste dans la détection d’une lésion lors d’un examen systématique pratiqué chez tout patient nouvellement vu ou anciennement connu, au cours d’une consultation.

Cet examen doit être encore plus rigoureux et attentif chez un patient à risque évident

« alcoolo-tabagique » ou patient de plus de 50 ans.

Diagnostic des lésions potentiellement malignes

a. Examen clinique

Age, mode de vie et facteurs de risque
Signes fonctionnels
Circonstances et conditions d’apparition des lésions
Les antécédents médicaux
Examen endobuccal
Examen de la lésion coloration, forme, consistance et son rapport avec les organes voisins
Examens complémentaires
- Biopsie

C’est le prélèvement d’une partie de la lésion, en vue de confirmer ou d’infirmer le diagnostic clinique, ou d’apporter des précisions complémentaires

choisir une zone représentative de l’ensemble de la lésion, de préférence à cheval sur la lésion et muqueuse périphérique
éviter les ulcérations inflammatoires et les zones de nécrose
pour les lésions diffuses et multiples, le prélèvement de plusieurs échantillons est préféré à un prélèvement plus étendu
la pièce prélevée doit être de volume suffisant, en longueur, en largeur, en épaisseur :2 à 3 mm de diamètre et 4 à 5 mm d’épaisseur.
Forme générale sera soit elliptique dite en « quartier d’orange », triangulaire
Inciser suffisamment en profondeur pour avoir le plus possible de tissus lésés
Fixation :
Le fragment prélevé est plongé dans un flacon contenant le liquide fixateur portant une étiquette ou la fiche de renseignement
Le liquide de Bouin est habituellement utilisé pour les biopsies buccales.
Le formol à 10% est surtout employé pour les grandes pièces d’exérèse.
- L’immuno-histochimie

l’IHC est une méthode de localisation de protéines dans les cellules d’une coupe de tissu, par la détection d’antigènes au moyen d’anticorps.

Elle est utilisée pour le diagnostic et/ou le suivi de cancers par détection de cellules anormales cancéreuses.

Les colorants vitaux :

Les solutions sont appliquées localement. Elles interagissent avec une lésion tissulaire selon des modes divers.

Une coloration plus intense ou particulière de la lésion est observée

L’épreuve au bleu de toluidine :

Un colorant vital basique qui se fixe sur les acides nucléiques, ce qui explique son affinité pour les lésions néoplasiques, mais aussi sur les lésions inflammatoires et traumatiques.
Un simple bain de bouche, les zones pathologiques vont retenir le colorant, il permet de préciser les dimensions et les limites de la zone suspecte.
Elle n’est que la 1^ère phase localisatrice d’un prélèvement biopsique ou cytologique.
- La cytologie exfoliative :

Il s’agit de prélever sur une lésion, par grattage appuyé au moyen d’une spatule mousse, spatule en bois ou métallique, par un rouleau de coton ou par une curette des cellules épithéliales.

L’utilisation de brossettes assez rigides permet de prélever des couches cellulaires épithéliales plus profondes.

Le prélèvement est ensuite délicatement étalé sur une lame, puis séché et protégé avant d’être envoyé au laboratoire

Cet examen trouve toute son indication dans certaines dermatoses comme candidoses, et ne trouve pas d’indication dans les lésions précancéreuses, le prélèvement ne rapportera que des cellules d’aspect normal ou, le cancer peut rester muet sur le frottis.

Le prélèvement à la brosse :

La cytobrosse explore toute la hauteur de l’épithélium jusqu’au chorion. Elle ne nécessite aucune anesthésie locale et ne provoque peu ou pas de douleur et de saignement.

Il répond aux mêmes reproches : trop de faux négatifs et pas d’analyse architecturale des tissus.

Les bio-marqueurs tumoraux P53 phosphoprotéine :

Une surexpression de P53 a été rapportée dans 11 à 80% des cas de cancers des VADS.

Selon certains, la détection de P53 est possible dans les muqueuses dysplasiques et même dans les muqueuses histologiquement normales au voisinage d’un cancer.

L’immunofluorescence : à la recherche des Ac spécifiques.
Bilan photographique : permet d’apprécier l’évolution.

Formes cliniques :
La leucoplasie :

Actuellement, la leucoplasie est définie comme une tache blanche à risque discutable excluant les autres pathologies connues qui ne comportent pas de risque accru de cancer (selon Warnakulasuriya et al, 2007).

La leucoplasie est un terme purement clinique et n’a aucune spécificité histologique.

Elle peut correspondre histologiquement à une atrophie, une hyperplasie et éventuellement à une dysplasie.

Ons’accorde à distinguer actuellement 2 formes de leucoplasies :

-La forme homogène: aucune variation de sa couleur et/ou de son épaisseur

-La forme non homogène: présence des zones d’épaisseurs différentes, associée à un érythème, une érosion ou une ulcération.

Elle est de moins bon pronostic que la forme homogène.

– Histologie :

Histologiquement la leucoplasie ne présente pas de spécifié.

Au plan histologique, une leucoplasie comporte une hyperplasie épithéliale (acanthose et/ou papillomatose) d’intensité variable avec une hyperkératose expliquant la couleur blanche de la lésion, et qui a fait utiliser à certains auteurs le terme de « kératose »

🙐 Une hyperkératose,

🙐 Une dysplasie épithéliale +/- prononcée,

🙐 Une hyperacanthose et un infiltrat lymphoplasmocytaire dans le chorion ;

🙐 La membrane basale est toujours intacte et respectée.

Diagnostic différentiel :
Kératose traumatique
Lichen plan buccal
Dysplasie ou la transformation sur lichen plan
Carcinome intraépithéliale
Lupus érythémateux discoïde
Kératose candidosique

Traitement :
Elimination des facteurs de risque
La surveillance
Exérèse chirurgicale
Autres thérapeutiques : Laser CO2
Thérapeutiques à déconseiller : Vitamine A par voie orale, cryothérapie, les rétinoïdes

L’érytroplasie :

Définition :
C’est une lésion précancéreuse, qui se manifeste par une plaque ou une plage rouge, non spécifique qui ne peut être classée cliniquement et anatomopathologiquement dans aucune maladie
Sa définition par l’OMS n’a pas été modifiée depuis 1978.
Il s’agit d’une plage veloutée, rouge brillant, le plus souvent uniforme sans trace de kératinisation, souvent très étendue mais ayant une limite nette, ce qui la distingue des érythèmes
inflammatoires.

Histopathologie :
Une atrophie de l’épithélium maximale au niveau du toit des papilles du chorion et dépourvue de kératinisation de surface ,
Des anomalies du chorion,
Des lésions de dysplasie épithéliale caractérisées par la présence de cellules de grande taille à noyau vésiculeux et nucléolé , à cytoplasme clair et parfois dyskératosique.

Diagnostic différentiel :
dermatoses, tel le lichen plan érythémateux, le lupus ou la pemphigoïde cicatricielle.
les infections bactériennes ou mycosiques chroniques (candidoses, histoplasmose).
les réactions à` des agressions physiques ou chimiques,
les réactions immunitaires d’hypersensibilité
les plages érythémateuses symptomatiques d’une anémie, les hémangiomes ou les lésions débutantes de maladie de Kaposi.
Traitement :
Le traitement et le pronostic dépendent des caractéristiques histologiques .
L’excision chirurgicale est recommandée pour les érythroplasies avec une dysplasie épithéliale sévère ou au stade de carcinome in situ et un suivi régulier pour les stades en dessous de la dysplasie modérée

Lésion palatine des fumeurs inversés :

Cette affection est spécifique des populations qui fument avec l’extrémité incandescente de la cigarette dans la bouche.

Les lésions sont palatines, rouges, blanches ou mixtes.

Chéilites actiniques chroniques :

Les chéilites actiniques s’observent surtout chez les hommes de plus de 45 ans que leur profession expose pendant plusieurs années au soleil et aux intempéries (agriculteurs, montagnards, marins) , d’autant plus que leur phototype est plus clair( blond ou roux)
Les chéilites actiniques atteignent plus fréquemment la lèvre inférieure, plus exposée aux rayons U.V Ceux-ci entraînent des altérations de l’ADN des kératocytes basaux et une diminution de leur activité mitotique.

Traitement :
Il doit être avant tout prophylactique.
Eviter l’exposition prolongée et répétée. Protection antisolaire vestimentaire
on peut proposer dans un premier temps des applications locales de 5 fluoro-uracile (Efudix®), une destruction superficielle au laser CO2.
Le traitement des chéilites pré carcinomateuses est chirurgical (vermillectomie).

Le lichen plan :

Le lichen plan est une affection inflammatoire chronique cutanéomuqueuse, bénigne.
La description clinique initiale a été réalisée par Wilson en 1869 et la description histologique par Dubreuil en 1906. Il se caractérise par un trouble de la kératinisation dont les aspects cliniques sont polymorphes.
Les hépatopathies chroniques, cirrhoses, hépatite virale
Réaction du greffon contre l’hôte
Certaines médications: AINS, antihypertenseurs, diurétiques,….
Produits dentaires: amalgame, nickel, cobalt…
Facteurs neurologiques et psychosomatiques
Tabac, alcool.

Formes cliniques :
Formes cliniques témoignant d’une activité marquée observées principalement au cours d’un LP plus ou moins récent, ou en poussée.
-Formes cliniques témoignant d’une activité souvent réduite observées principalement au cours d’un LP plus ou moins ancien, ou de l’état post-lichénien.
-État post-lichénien.
Lichen plan en réseau :
Lésions blanches, forme de stries, symétriques, bilatérales et asymptomatiques.
La joue+++
- Lichen plan érythémateux
L’aspect érythémateux est prédominant, les stries blanches du
LP moins évidentes, parfois réduites à de vagues marbrures

Lichen plan érosif :

Les stries blanches du LP sont prédominantes. Les érosions plus
ou moins douloureuses
souvent limitées par
un très fin sillon, leurs contours sont
anguleux, leur fond est fibrineux jaunâtre, leur pourtour érythémateux

Lichen plan bulleux :

Il précède la forme érosive, le toit de la bulle est alors
quelques fois retrouvé en périphérie

Lichen plan atrophique :

La forme atrophique concerne
des LPO anciens, évoluant depuis
au moins 5 à 10 ans, parfois plusieurs décennies, mais
toujours actifs, avec plus ou
moins d’érythème.
L’atrophie épithéliale se
traduit par une dépapillation de la langue, de siège souvent
marginal et symétrique, et/ou par la perte du relief papillaire
« peau d’orange » avec aspect lisse de la gencive.
Lichen plan hyperkératosique et/ou verruqueux :
L’hyperkératose prédomine, tantôt fine , tantôt épaisse et blanche, et siège sur les zones de prédilection du
LPO.

Lichen plan pigmenté (ou nigricans) :
La pigmentation gris noirâtre du LP pigmenté est la conséquence de l’attaque par les lymphocytes de l’assise basale de l’épithélium, qui entraîne une migration du pigment mélanique dans le chorion

Diagnostic différentiel :

Lésions blanches :

Leucoplasie
Les lignes blanches en réseau
Lupus érythémateux chronique discoïde

Les lésions érythémateuses et érosives :

le pemphigus vulgaire buccal
Les manifestations buccales de l’érythème polymorphe

Traitement :
Arrêt de l’alcool et du tabac
Remise en état de la cavité buccale
Le lichen plan érosif :
Corticothérapie locale
En l’absence de résultats : la rétinoïde qui est un dérivé de la vitamine A
Formes érosives sévères ou ne répondant pas aux thérapeutiques locales 🡪 Corticothérapie générale, ciclosporine A, thalidomide
La survenue d’une dysplasie légère à modérée nécessite une exérèse chirurgicale localisée .
Lorsqu’un lichen se complique d’un cancer, le traitement est chirurgical associé à la chimiothérapie. La radiothérapie est déconseillée.

Le lupus érythémateux discoïde

Définition :
Le lupus érythémateux discoïde est une affection chronique auto-immune d’étiologie inconnue. dans laquelle le système immunitaire de la peau est anormalement ciblé, entraînant une inflammation et une éruption cutanée.
Traitement :
les corticoïdes sont prescrits pour diminuer la réponse du système immunitaire.
Crèmes topiques qui sont efficaces dans la réduction de la propagation et la gravité.
Une injection de cortisone directement dans les lésions est une autre alternative.
Les médicaments antipaludéens sont aussi des traitements efficaces contre le lupus discoïde.
Auniveau de la cavité buccale :
Souvent les lésions sont asymptomatiques
Abstention thérapeutique
On peut, en cas de lésions buccales sont gênantes (érosions), prescrire une corticothérapie locale

La dyskératose congénitale :

La dyskératose congénitale ou Syndrome de Zinsser-Engman-Cole, est une maladie très rare à transmission autosomique récessive, dont la forme classique atteint les garçons au plus tard vers l’âge de 10 ans.
Elle était initialement définie comme une aplasie médullaire constitutionnelle avec anomalies de la peau et des muqueuses.
En effet, la triade diagnostique classique associe une pigmentation réticulée de la peau, des leucoplasies muqueuses et une dystrophie unguéale.
Une dégénérescence maligne de ces lésions buccales est à craindre après 10 à 15 ans d’évolution, d’où la nécessité d’examens périodiques pour déceler les signes d’une transformation.
Aucun traitement efficace n’est rapporté, en dehors des rétinoïdes au long cours mais qui sont très mal tolérés aux doses efficaces.

L’épidermolyse bulleuse :

Il s’agit d’une maladie génétique rare extrêmement douloureuse et handicapante, transformant la peau, et parfois les muqueuses, en plaie géante.
Cette maladie est due à une anomalie sur un des gènes qui intervient dans la fabrication des protéines permettant la cohésion entre les différentes couches de notre peau.
Ces plaies chroniques peuvent entraîner des surinfections bactériennes mais aussi des cancers cutanés. C’est la principale cause de mortalité à l’âge adulte.
Mais ces enfants souffrent aussi souvent de dénutrition et de retard de croissance : d’abord parce qu’ils ont du mal à s’alimenter à cause de l’atteinte des muqueuses.
Le seul véritable traitement pour cette maladie sont les soins de pansements pour désinfecter les plaies et aider à la cicatrisation. Des séances longues et parfois si douloureuses que certains enfants sont placés sous morphine
Le seul espoir pour ces enfants reste la thérapie génique. Il s’agirait alors de réparer le gène défaillant.
L’idée étant ensuite de pouvoir greffer des cellules de l’épiderme ou du derme génétiquement corrigé. Plusieurs équipes européennes y travaillent mais on est malheureusement encore loin d’une application concrète

Conclusion :

Malgré les progrès qu’a connus la dermatologie buccale ces dernières années, le diagnostic des lésions précancéreuses et des cancers buccaux demeure tardif entraînant souvent un mauvais pronostic.

Bibliographie

Bahbah. S et al. Lésions potentiellement malignes de la muqueuse buccale. Web J du Dentiste ; 2015
Benslama. L. Affections potentiellement malignes de la muqueuse : nomenclature et classification. RevStomatol Chir Maxillofac 2010 ; 111 :208-212.
Reychler, H et al. Dépistage et diagnostic des lésions pré cancereuses de la muqueuse orale. RevStomatol Chir Maxillofac.2010 ;111 :203-207.