L’équilibration en prothèse amovible complète / Prothèse Dentaire

L’équilibration en prothèse amovible complète / Prothèse Dentaire

Introduction

L’équilibration occlusale participe à la préservation de l’intégrité de l’appareil manducateur, par la répartition harmonieuse des charges occlusales transmises aux surfaces d’appui. Prévenant ainsi l’apparition des phénomènes douloureux et la réaction inflammatoire dont les conséquences sont une atteinte de l’intégrité tissulaire en particulier une résorption osseuse accentuée.

En raison d’imprécision technique lors de la réalisation de la prothèse, l’équilibration occlusale est indispensable. Elle répond à un protocole parfaitement défini.

Définitions

L’équilibration constitue la dernière étape d’une conception et d’une construction prothétique. Elle est destinée à assurer en relation centrée et au cours de toutes les autres occlusions une répartition harmonieuse et durable de la charge occlusale sur l’ensemble des tissus de support et sur leur infrastructure osseuse.

Les préalables aux corrections occlusales

• Remontage du modèle maxillaire avec une clef de positionnement. La tige incisive est bloquée à 0.
• Enregistrement de la relation centrée (Mordu de Tench).
• Remontage du modèle mandibulaire sur l’articulateur. La tige incisive est réglée selon l’épaisseur de cire Aluwax® utilisée.

La faisabilité des corrections occlusales

• Après élimination de la cire d’enregistrement, les blocages en centrée sont déverrouillés, la prothèse en occlusion d’intercuspidie maximale et la tige incisive est amenée au contact de la table incisive.
• Ensuite, les blocages en centrée sont verrouillés, la prothèse en occlusion de relation centrée, l’extrémité de la tige incisive se situe au-dessus du plateau, met en évidence l’importance des corrections occlusales qui doivent être pratiquées.
• L’examen porte sur les relations sagittales et frontales qui s’établissent entre les cuspides d’appui et les fosses de réception antagonistes. La faisabilité découle de l’application des règles des tiers.

Matériels

• Pour les dents en porcelaine : pointes diamantées de forme et de granulation différentes, pointes vertes, pointes d’Arkansas et des meulettes caoutchouc pour polir la céramique.
• Pour les dents en résine : les matériels de correction et de marquage sont identiques ; seuls diffèrent les systèmes de polissage, qui doivent être adaptés au matériau.
• Les marqueurs nécessaires (rouge, bleu, vert) : des papiers à articuler fins ou des soies dentaires, portés par des pinces de Miller.
• Les instruments rotatifs : pour les dents en porcelaine, la turbine peut être utilisée ; les dents en résine préfèrent les basses vitesses (pièce à main ou contre-angle).

Principes généraux de l’équilibration

1. Répartir la charge occlusale d’une façon harmonieuse sur toute l’étendue de la surface occlusale des deux arcades en relation centrée.
2. Préserver au maximum la dimension verticale d’occlusion.
3. Préserver la convexité des cuspides actives primaires.
4. Augmenter les versants cuspidiens stabilisants et diminuer tous les versants cuspidiens basculants.
5. Établir les versants cuspidiens aptes à assurer un glissement harmonieux généralisé au cours de toutes les occlusions excentrées.
6. Conserver le pouvoir sécant et triturant des cuspides secondaires de préhension.
7. Réduire l’étendue des surfaces en contact afin d’améliorer l’écrasement des aliments avec une force moindre, soumettant ainsi les surfaces d’appui à des pressions mieux réparties.
8. Augmenter les canaux ou dépressions d’écoulement alimentaire.
9. Pratiquer le meulage sélectif avant le rodage car celui-ci risque de supprimer ou de réduire une cuspide qui serait utile ultérieurement à l’équilibre d’ensemble.

Les différentes séquences de l’équilibration

Selon Le Joyeux, c’est une équilibration sur montage équilibré engrené, elle doit être conduite de façon progressive et doit être décomposée dans les temps suivants :

1. Une équilibration immédiate le jour de l’insertion.
2. Une ou plusieurs équilibrations médiates selon le degré de la mal-relation acquise de dysfonction articulaire et de dysharmonie existant entre les trajectoires condyliennes droite et gauche.
3. Une équilibration secondaire définitive deux à quatre semaines après l’insertion, assurant un contact inter-arcade généralisé au cours de toutes les occlusions.
4. Une équilibration périodique annuelle destinée à corriger les dysharmonies inter-occlusales pouvant résulter de l’évolution des tissus de supports des prothèses complètes.

Équilibration immédiate

Objectifs de l’équilibration immédiate

L’équilibration immédiate réduit au maximum les blessures et les séances interminables de retouches et de correction. Elle élimine l’éventualité d’une réfection de la base de toute prothèse mal équilibrée. Elle ne doit pas être réalisée en bouche pour les raisons suivantes :

• Certains contacts prématurés imprécisables en bouche risquent de provoquer des phénomènes de dérapage et un déséquilibre ultérieur de la prothèse.
• La précision des corrections effectuées en bouche au stade de l’insertion est inférieure à celle pratiquée au laboratoire.
• Le degré de résilience de la fibromuqueuse, l’instabilité relative des prothèses et la persistance des réflexes d’occlusion erronée en sont les principaux responsables (proprioception).

Différentes étapes de l’équilibration immédiate

• Préparation préliminaire au laboratoire.
• Localisation arbitraire et transfert de l’axe charnière.
• Détermination précise de la relation intermaxillaire centrée (Mordu de Tench) et son transfert sur un articulateur semi-adaptable.
• Coronoplastie éventuelle de la morphologie des dents artificielles.
• Suppression des contacts prématurés en relation centrée.
• Correction des grosses dysharmonies occlusales.

Coronoplastie de la morphologie des dents artificielles

Loi 1 : Les surfaces planes n’existent pas et ne sauraient exister sans créer un blocage inter-cuspidien en occlusion centrée et sans provoquer des composantes horizontales ou obliques au cours de toutes les occlusions excentrées.

La morphologie occlusale constitue la meilleure thérapeutique prothétique de mise en condition neuromusculaire et neuroarticulaire. Elle seule peut assurer un retour progressif vers une symétrie physiologique des trajectoires condyliennes.

Loi 2 : Dans le plan sagittal, toutes les cuspides actives doivent se situer dans l’aplomb d’une embrasure ou d’un sillon intercuspidien. La coronoplastie doit être entreprise d’emblée. Elle constituera une restructuration morphologique devant aboutir aux objectifs suivants :

• Créer une morphologie idéale à l’arcade supérieure fixe devant servir de guide à l’arcade inférieure mobile.
• Corriger la forme et l’orientation des cuspides actives linguales supérieures de telle sorte que leur sommet convexe se situe dans la fosse ou dans l’embrasure physiologique opposée correspondante et de ménager un surplomb de la cuspide linguale inférieure.
• Donner aux cuspides vestibulaires de valeur secondaire le relief aigu, nécessaire à leur mission de préhension et de dilacération.
• Une cuspide entre en contact avec une fosse ou une gouttière intercuspidienne.

Le problème posé à l’opérateur est le suivant : doit-on réduire la cuspide ou approfondir la fosse ? À cette question précise, quatre lois permettent de répondre :

Loi 3 : Les cuspides actives à préserver sont les cuspides palatines supérieures et les cuspides vestibulaires inférieures. Elles doivent avoir le relief sphéroïdal et n’être jamais bloquées au fond d’une fosse ou d’une gouttière intercuspidienne.

Loi 4 : Les cuspides de valeurs secondaires pouvant être modifiées sont les cuspides vestibulaires supérieures et les cuspides linguales inférieures ne jouant aucun rôle dans l’occlusion centrée.

Loi 5 : Le contact généralisé nécessaire et suffisant doit exister entre toutes les cuspides actives supérieures et les versants internes de la gouttière intercuspidienne inférieure.

Loi 6 : Toute cuspide active responsable d’un contact prématuré ne sera réduite qu’au cours d’un mouvement de diduction, elle général le contact bicuspidien du côté opposé. Dans le cas contraire, c’est la fosse qui sera approfondie.

Deux dysharmonies interocclusales peuvent exister :

• Un dérapage antérieur passé inaperçu : Le meulage s’effectuera aux dépens des versants cuspidiens mésiaux supérieurs et distaux inférieurs, soit la formule : MS DI.
• Un dérapage latéral : Celui-ci est important, il y a lieu de procéder à un démontage et à un remontage de toute l’arcade inférieure. Cette opération peut coïncider avec une réfection totale de la prothèse inférieure.

Loi 7 : Lorsque le dérapage est insignifiant, il conviendra d’élargir la gouttière intercuspidienne supérieure du côté vers lequel le dérapage existe aux dépens des versants internes des cuspides de valeur secondaire et la gouttière intercuspidienne inférieure du côté opposé aux dépens des versants internes des cuspides de valeur secondaire.

Après la coronoplastie et les meulages sélectifs, un polissage avec meulettes en caoutchouc doit être conduit d’une façon très soigneuse.

• Au terme de ces manipulations, en relation centrée, les contacts entre les deux arcades doivent être également répartis sur les prémolaires et sur les molaires.
• Toutes les cuspides actives supérieures doivent entrer simultanément en contact avec la gouttière intercuspidienne inférieure.
• Le patient doit éprouver une sensation de confort due à une répartition harmonieuse de la charge occlusale.

Équilibrations médiates

Elles interviennent entre l’équilibration immédiate réalisée le jour de l’insertion et l’équilibration secondaire finale, se situant nécessairement au moment où l’intégration organique et psychique sont jugées favorables.

Objectifs

Son objectif est de corriger progressivement les déséquilibres occluso-articulaires, même légers, pouvant apparaître au cours de la période plus ou moins longue de l’adaptation.

• Un nouvel enregistrement et un nouveau transfert de la relation inter-arcade s’imposent souvent.
• Tant que la relation maxillo-mandibulaire évolue, tant que le recul de la mandibule a des chances de continuer à s’effectuer, des meulages sélectifs appropriés mais limités sont conduits sur l’articulateur après enregistrement et transfert de la nouvelle relation centrée.

Équilibration secondaire

Définition

On appelle équilibration secondaire l’ensemble des manipulations conduites au cabinet dentaire et au laboratoire, intervenant au terme de la période plus ou moins longue de l’adaptation et destinées à assurer une répartition harmonieuse de la charge occlusale au cours de toutes les occlusions centrées et excentrées.

L’équilibration secondaire finale peut être entreprise lorsque les conditions suivantes sont réunies :

• Le confort est optimal.
• Le patient est capable d’effectuer sans aucune aide une relation condylienne pure dans la position axiale terminale.
• Chacun des points d’émergence de l’axe charnière se sont rapprochés de leur tragus respectif et sont à une distance symétrique de ces derniers.

Objectifs

L’équilibration secondaire a pour principal objectif d’assurer un contact inter-arcade généralisé au cours de toutes les occlusions centrées et excentrées, alors que le tassement physiologique des tissus de support peut être considéré comme provisoirement stabilisé et que tous les réflexes d’occlusion erronée acquis doivent avoir été éliminés par les équilibrations médiates successives.

Coronoplastie et suppression des contacts prématurés en relation centrée

Afin d’éviter la moindre source d’erreurs due à une mobilité même minime des prothèses, il est indispensable de solidariser avec du plâtre à empreinte les bases primaires aux bases secondaires des modèles supérieurs et les deux prothèses à leurs modèles respectifs.

Loi 1 : Au stade final de l’équilibration secondaire, le surplomb nécessaire des cuspides de valeur secondaire des prémolaires et des molaires doit être accentué ou recréé aux dépens des versants externes des cuspides actives, en respectant impérativement les points de contact assurant l’occlusion en relation centrée.

Loi 2 : Le recul mandibulaire s’accompagne toujours de contacts prématurés entre les versants cuspidiens antagonistes de rétrusion. La correction doit s’effectuer sélectivement aux dépens des versants mésiaux des cuspides supérieures et des versants distaux des cuspides inférieures de valeur secondaire : MS-DI.

Quant à la suppression en relation centrée, elle obéira aux sept lois présidant au meulage sélectif de l’équilibration immédiate.

Harmonisation de glissement interocclusal en propulsion

L’angle de Bennett est réglé à 0°, les trajectoires condyliennes de propulsion (pente condylienne) sont augmentées de 1° par 5° de réduction de l’angle de Bennett.

La propulsion initiale est fixée à 1 mm. Une toile bleue à articuler est disposée entre les deux arcades. Celles-ci sont entrechoquées en occlusion plusieurs fois afin de déceler les points de contacts prématurés.

Un contact généralisé doit exister entre toutes les facettes de propulsion constituées par les versants cuspidiens mésiaux inférieurs et distaux supérieurs, un contact prématuré en propulsion peut concerner : MI-DS.

• Soit les cuspides vestibulaires : la correction → versants distaux des cuspides vestibulaires supérieures jusqu’au contact généralisé.
• Soit les cuspides linguales : la correction → versants mésiaux des cuspides linguales inférieures.

Soit la formule : MI-DS → cuspides secondaires.

Toute suppression d’interférences au niveau de la région incisivo-canine s’effectuera aux dépens de la convexité vestibulaire des dents inférieures et la concavité linguale des dents supérieures, en respectant à chaque fois les points de contacts éventuels en relation centrée au cours de la propulsion de 1 mm.

Harmonisation du glissement interocclusal en latéralité

Loi 1 : Le meulage devra toujours s’effectuer transversalement du côté travaillant et diagonalement du côté non travaillant, il préservera toujours les points de contact en relation centrée.

Loi 2 : Le meulage devra respecter la morphologie occlusale :

• Du côté travaillant : il s’effectue de préférence aux dépens des versants internes des cuspides de préhension de valeur secondaire vestibulaires supérieures et linguales inférieures : VS LI.
• Du côté non travaillant : il s’effectue aux dépens des versants internes mésiaux des cuspides actives inférieures ou distaux internes des cuspides actives supérieures, en respectant la courbe de Wilson : MIVI-DILS. Versants Mésiaux Internes des cuspides Vestibulaires Inférieures ou Distaux Internes des cuspides Linguales Supérieures (palatines, actives).

Rodage et polissage

Une pâte abrasive est disposée sur la face occlusale mandibulaire, puis plusieurs mouvements de glissement en latéralité et propulsion sont effectués. Le polissage est effectué à l’aide d’instruments adaptés au matériau.

Équilibration périodique

Principe

• L’occlusion établie lors de la pose des prothèses évolue.
• Un contrôle occlusal semble logique lors d’une visite de routine ou après une réparation.
• Il peut être fait en bouche, mais on peut envisager un remontage sur un articulateur.
• Dans le cas où le désordre occlusal est dû à une forte résorption, notamment du secteur antérieur (ce qui entraîne un contact prématuré postérieur et un glissement), un rebasage préalable est impératif.
• Le tassement ultérieur des bases lié à la résorption et l’altération des faces triturantes liée à l’abrasion impose des contrôles réguliers suivis de rééquilibration.

Montage lingualé

• Les corrections occlusales en relation centrée doivent préserver les cuspides d’appui et ne s’adresser qu’aux fosses et fossettes.
• Les corrections occlusales sont ensuite réalisées lors de la propulsion, puis des mouvements de latéralité. Seuls les versants bordant les fosses sont corrigés pour assurer un glissement harmonieux des cuspides d’appui de manière à créer une occlusion bilatéralement équilibrée.

Montage de Sears

Cette équilibration sera simplifiée vu l’absence des reliefs cuspidiens.

• Lors de la propulsion : supprimer tout contact déséquilibrant entre les dents antérieures soit par un meulage sur les bords incisifs supérieurs ou inférieurs, dans les limites tolérées par les nécessités esthétiques, soit par un meulage des faces vestibulaires inférieures et par un meulage des faces palatines supérieures.
• Pour l’équilibration en occlusion centrée : tout contact occlusal au niveau des hémi-surfaces triturantes vestibulaires inférieures ou supérieures devra être supprimé.
• Pour l’équilibration en occlusion excentrée : il est bien évident que le contact du côté balançant devra exister en même temps que le contact du côté travaillant.

Pour Le Joyeux, l’équilibration est toujours difficile à réaliser pour ce type de montage qui se traduit par un glissement dès que la dimension verticale n’est plus correcte. Pour assurer le retour à la relation centrée, il convient de procéder au démontage et montage des unités occlusales triturantes ou réfection des bases prothétiques après mise en condition tissulaire.

Conclusion

Seule une équilibration occlusale précise assure à long terme la préservation des surfaces d’appui prothétique grâce à la répartition harmonieuse des charges occlusales et à l’orientation des forces assurant la stabilisation et la rétention prothétique.

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