L’endodontie : généralités, principes et cavités d’accès
- Introduction :
La médecine dentaire moderne tant à garder la dent et éviter son avulsion, pour cela des déférentes méthodes et démarches thérapeutiques ont été mis au point .Une de ces démarches thérapeutiques le traitement endodontique.
- L’endodontie:
Selon Machtou et Lasfargues, 2004 : «L’endodontie est une discipline qui concerne la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies de la pulpe et des manifestations péri-radiculaires associées.
Selon FÉDÉRATION DES DENTISTES SPÉCIALISTES DU QUÉBEC, l’endodontie est la discipline de la médecine dentaire qui s’adresse à la morphologie, la physiologie et la pathologie de la pulpe dentaire et des tissus péri-radiculaires. Son étude et sa pratique couvrent les sciences cliniques de base comprenant la biologie de la pulpe normale, l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des lésions et maladies de la pulpe et des tissus péri-radiculaires qui y sont associés.
Son objectif est la conservation des dents atteintes de ces pathologies, après leur avoir redonné préalablement un état de santé biologiquement, cliniquement et radiologiquement contrôlable, ainsi qu’une fonction normale
- Rappel sur l’endodonte:
Pulpe:
- Tissu conjonctivo-vasculaire. On distingue 2 portions :
- la chambre pulpaire : la partie la plus occlusale de la cavité pulpaire. Ses parois sont constituées par la couche la plus interne de la dentine. Sur les pluri-radiculées, il existe le plancher de la chambre situé dans la partie
cervicale, accompagné d’un orifice d’ouverture pour chaque canal radiculaire.
Les canaux pulpaires : occupant la zone radiculaire. Ils sont reliés à la chambre pulpaire au niveau des orifices canalaire
- Configuration canalaire:
Wiene a proposé une classification de l’anatomie canalaire en 4 types :
- Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seul foramen apical (1-1).
- Type II : deux canaux se rejoignant en un seul canal et présentant une seule sortie foraminale (2-1).
- Type III : deux canaux distincts, de l’entrée canalaire au foramen apical (2-2).
- Type IV : un seul canal qui se divise en deux canaux distincts (1-2).
Classification de deus:
Canal principal (A) : se prolonge le long de la racine dès l’entrée canalaire au foramen apical.
Canal latéral (B) : émanation du canal principal mettant en Communication l’endodonte et le desmodonte au niveau des deux tiers coronnaires de la racine, son axe est souvent Perpendiculaire à l’axe de la dent.
Canal secondaire (C) : naît à partir du canal principal au niveau du tiers apical, son axe est plutôt oblique par rapport à celui du canal principal.
Canal accessoire (D) : c’est une branche latérale du canal secondaire.
- Définition :
Le traitement endodontique : est une procédure qui consiste à traiter les maladies de la pulpe et du périapex ainsi à transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade, s’appliquant de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine dentaire.
- Objectif du traitement endodontique:
Éliminer et neutraliser toutes substances organiques contenues dans le réseau canalaire .Il s’agit du débridement ou parage canalaire
Élargir le canal principal, en suivant sa forme initial Obturer le réseau canalaire (obturation tridimensionnelle)
- Indications :
Echec de la thérapeutique dentinogéne. Pulpite irréversible
Pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou radiographiques de parodontite apicale
Pulpe vivante dans les cas suivants: probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant pas le coiffage direct.
La restauration prothétique
Les fractures coronaires ou corono radiculaires compliquées avec atteinte pulpaire et les fractures radiculaires avec complication pulpaire.
- Contre-indication:
Contre-indications médicales :
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée Dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable. Dent avec un support parodontal insuffisant.
Dents isolées sans antagonistes : présentant un intérêt prothétique mineur.
- Protocole opératoire d’un traitement endodontique :
- Radiographie préopératoire
- Anesthésie
- Reconstitution pré-endodontique
- Champs opératoire
- Curetage dentinaire complet
- Réalisation de la cavité d’accès
- Repérage et cathétérisme des canaux
- Etablissement de la longueur de travail (radio peropératoire)
- Mise en forme canalaire
10 . Obturation canalaire
13. Radio postopératoire
- Les cavités d’accès en Endodontie :
A) Définition ;
La cavité d’accès endodontique est la première phase de la préparation canalaire. Elle consiste à réaliser une voie d’accès intra-coronaire de forme, de dimensions et de positions bien déterminées, et qui doit
permettre un passage direct à l’orifice des canaux ainsi qu’une pénétration aisée et sans contrainte du système canalaire en direction apicale
- Objectifs :
Eliminer complètement le contenu de la chambre pulpaire (Cet objectif ne peut être atteint que par l’ablation totale du plafond).
Visualiser toutes les entrées canalaires en respectant le plancher pulpaire.
Permettre l’accès en ligne directe au tiers apical des instruments endodontiques sans interférence avec les parois canalaires.
Constituer un réservoir à quatre murs pour les solutions d’irrigation. Procurer une assise convenable au pansement temporaire.
- Instrumentation :
- plateau standard:
- Les fraises :
Fraise boule diamantée: pour l’ouverture et la trépanation de la chambre pulpaire ; correspondant au volume pulpaire.
Fraise boule en carbure de tungstène à long col : permet de dégager la vision du champ opératoire
Une fraise endo z (Zekrya Endo) : à lame active, elle permet d’élargir et de finir la cavité tout en évitant une action iatrogène par sa pointe mousse
Les sondes :
Sondes exploratrices disposant d’un petit crochet permettant de localiser les surplombs (ex : sonde n°17)
Sonde de Rhein : qui vérifie l’accessibilité des canaux et leur orientation.
Excavateurs endodontiques : permettant d’éliminer la pulpe camérale.
- Méthodologie clinique :
Avant d’entreprendre le traitement, l’opérateur aura soin de corréler les donnée morphologiques externes de la dent à traiter et les données du cliché radiographique préopératoire rétro-alvéolaire. Par une observation clinique et une lecture poussée de la radiographie préopératoire, il faut évaluer :
- La position et l’axe de la dent sur l’arcade.
- L’axe corono-radiculaire.
- Le volume pulpaire : la taille et l’extension coronaire de la chambre.
- La situation présumée des cornes pulpaires, avec ou sans rétraction.
- La distance à parcourir par les instruments rotatifs pour atteindre la pulpe.
- La topographie, le nombre et la forme présumée des orifices canalaires.
- L’anatomie interne de la chambre pulpaire conditionne la forme et la taille de la cavité d’accès.
- Etapes de la réalisation de la cavité d’accès :
Pour toutes les dents les étapes de la cavité d’accès restent les mêmes, seuls les repères anatomiques et la forme générale de contour de la cavité varient en fonction de la dent concernée et de son anatomie. Curetage dentinaire complet
Matérialisation des repères anatomiques sur la face d’accès de la dent
Création d’une cavité occlusale ou palatine dont la forme générale répond à celle de la cavité idéale
Approfondissement de cette cavité en direction de la chambre pulpaire jusqu’à obtention d’une effraction pulpaire
Suppression du reste du plafond pulpaire
Une fois le tout supprimé, la cavité est mise de dépouille et les parois sont régularisées
F) Description des cavités d’accès dent par dent :
GROUPE INCISIVO-CANIN :
Rappels anatomiques :
Sont rectilignes dans la majorité des cas, l’Incisive latérale présente de façon quasi constante une courbure apicale disto palatine, elles présentent un canal unique de section triangulaire qui a tendance à devenir circulaire dans la région apicale.
Dessin de la cavité idéale
Situation : face palatine, au-dessus du cingulum
Point d’élection : 3 à 4 mm au-dessus du cingulum, moitié supérieure de la face linguale.
Forme : triangle à sommet arrondi dont la base est proche du bord libre, le sommet est cingulaire, et les côtés restent limités par les sillons marginaux.
Approfondissement de la cavité :
Contrairement aux dents cuspidées, l’approfondissement ne se fait pas selon l’axe de la couronne de la dent. L’axe de la dent est modifiée, la lecture de la radiographie préopératoire est par conséquent très
importante. L’approfondissement se fait jusqu’à l’effraction pulpaire.
Suppression du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin :
Le plafond pulpaire est supprimé avec une fraise boule long col. La cavité obtenue génère la forme de contour triangulaire.
Finition de la cavité d’accès :
Une fois terminée, la cavité est mise de dépouille et les différentes aspérités sont supprimées.
Canines : Situation : identique que pour les incisives Point d’élection : centre d’arête palatine
Forme : ovalaire étendue dans le sens vestibulo-lingual
PREMOLAIRES MAXILLAIRES :
Rappels anatomiques :
La chambre pulpaire de la 1ère Prémolaire maxillaire est ovalaire et possède deux cornes pulpaires; très souvent bifide, la racine présente deux canaux (un par racine). Ces canaux peuvent parfois se rejoindre au niveau de la région apicale notamment quand la dent est monoradiculée.
La 2ème Prémolaire maxillaire est majoritairement monoradiculée mais présente néanmoins deux canaux.
Dessin de la cavité idéale :
La cavité idéale devra être ovalaire et aplatie à grand axe vestibulo-palatin, étroite dans le sens mésio-distal, elle englobe les entrées canalaires, les cornes pulpaires vestibulaire et palatine se trouvant sous les cuspides correspondantes
Approfondissement de la cavité :
Comme pour toutes les dents cuspidées, l’approfondissement de la cavité occlusale selon le grand axe de la couronne. La cavité est approfondie jusqu’à la mise en évidence d’une corne pulpaire. Enfin à l’aide d’une longue fraise boule utilisée en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé.
Finition :
La mise de dépouille des parois ne présente ici aucune particularité.
Première et deuxième molaires maxillaires :
Rappels anatomiques :
Il est de nos jours acquis, que la 1ère Molaire supérieure présente très fréquemment quatre canaux ( 1P, 1DV, 2MV)
Dessin de la cavité d’accès idéale :
La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent, elle englobe
l’ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale et ne dépasse pas en général le pont d’émail.
Approfondissement de la cavité :
La cavité est approfondie dans l’axe de la couronne, une fois l’effraction pulpaire obtenue, la cavité est mise de dépouille, les parois régularisées et les pointes cuspidiennes légèrement diminuées
Deuxième et troisième molaires maxillaires :
La description reste la même pour les trois molaires cependant l’anatomie varie et la présence du quatrième canal diminue statiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire. D’autre
Part plus la dent est distale plus la corne pulpaire disto vestibulaire a tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal MV et le canal Palatin. Le triangle tend donc à s’aplatir. Il n’est pas rare d’ailleurs de noter un alignement de 3 canaux sur une deuxième ou troisième molaire maxillaire.
Incisives et canines mandibulaires :
Rappels anatomiques :
Ce sont les dents les plus petites de la cavité buccale de l’adulte. Les racines sont fines et aplaties dans le sens mésio-distal.
Forme de la cavité :
La cavité d’accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent, elle a la forme d’un triangle dont le
sommet arrondi est situé au niveau du cingulum et dont la base est parallèle au bord incisif sans jamais s’en approcher.
Approfondissement :
De la même façon que pour l’incisive supérieure, le choix de l’axe d’approfondissement se fait en fonction de la situation de la chambre pulpaire. La cavité est approfondie jusqu’à effraction pulpaire.
Première prémolaire mandibulaire :
– Rappels anatomiques ;
La 1ère Prémolaire inférieure présente dans la majorité des cas un seul canal.
Forme de la cavité :
La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d’accès ovalaire est faite aux dépens de la cuspide vestibulaire
Approfondissement :
L’approfondissement se fait selon l’axe de la couronne qui est différent de celui de la dent. La cavité est agrandie jusqu’à effraction pulpaire.
Finition :
La forme finale de la cavité est allongée dans le sens Vestibulo lingual
2ème prémolaire mandibulaire :
Rappels anatomiques :
La 2ème Prémolaire inférieure présente une cuspide Vestibulaire et 2 cuspides Linguale, et le sillon principal divise la face occlusale en deux parties presque égales.
Forme de la cavité :
Cavité centrée ovalaire, allongée dans le sens Vestibulo lingual
Molaire mandibulaire :
La cavité d’accès est toujours située sur la partie mésiale de la dent, elle est de forme trapézoïdale, le contour de la cavité suit le forme générale de la dent.
Rappels anatomiques :
La molaire inférieure présente en général 3 canaux (2Mésiaux et 1 Distale), néanmoins il n’est pas rare de trouver 2 canaux distaux qui peuvent se fusionner dans la partie apicale.
Approfondissement de la cavité :
Doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire. Une mauvaise orientation de la fraise lors de l’approfondissement de la cavité entraîne inévitablement une erreur qui peut conduire à la perforation
2ème et 3ème molaires mandibulaires :
La couronne est plus petite que celle de la 1ère Molaire, et la table occlusale présente quatre cuspides.
Les repères sont les mêmes que pour la 1ère Molaire, cependant, plus la dent est distale, plus les canaux
mésiaux ont tendance à se rapprocher l’un de l’autre voire parfois fusionner, la forme générale de la cavité sera plutôt rectangulaire
Les erreurs à éviter :
La réalisation de la cavité d’accès est une étape indispensable pour la réussite de notre traitement. Pourtant, il arrive que sa réalisation soit entachée d’erreurs. Nous distinguerons:
Les perforations : du plancher pulpaire ont pour origine une méconnaissance de la morphologie interne des dents, une mauvaise utilisation de l’instrumentation rotative, et/ou une mauvaise évaluation préopératoire.
Les ouvertures insuffisantes :
Les conséquences néfastes sont multiples :
L’élimination incomplète de la pulpe camérale peut être à l’origine de saignement extemporané incontrôlable, de coloration ultérieure de la couronne, de complications infectieuses.
La mauvaise visibilité et l’accès difficile aux orifices canalaires peut être à l’origine de canaux non traités car non localisés.
Conclusion :
Il n’existe pas de forme de cavité d’accès Universel, admise pour toutes les dents d’un même groupe, mais une cavité d’accès adaptée à chaque dent. Cette cavité d’accès est dictée par l’anatomie interne .La réalisation de la voie d’abord doit se baser sur des connaissances fondamentales et une analyse attentive de cas. Elle doit se faire pour assurer un accès visuel et instrumental tout en respectant ce qui reste de capital tissulaire
L’endodontie : généralités, principes et cavités d’accès
Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.