L’endodontie : Généralités, Buts, Principes et cavités d’accès – Odontologie Conservatrice

L’endodontie : Généralités, Buts, Principes et cavités d’accès – Odontologie Conservatrice

Introduction

• La cavité d’accès est un élément clé pour la réussite du traitement endodontique.
• La suite du traitement dépend de sa réalisation.
• La conception et la réalisation de la cavité d’accès reposent sur des connaissances solides en anatomie et en histologie dentaire, une technique et une interprétation radiographique sans faille, un plateau technique adapté et des règles opératoires qu’il convient de respecter avec discernement et bon sens.

Rappels

La cavité endodontique

La cavité endodontique est délimitée par la dentine sur tout son pourtour et ouverte apicalement par le foramen, elle renferme le système pulpaire. Cet espace inextensible est divisé en deux entités distinctes :

• La chambre pulpaire (ou pulpe camérale) : délimitée coronairement par le plafond pulpaire et apicalement par le plancher pulpaire et/ou les entrées canalaires.
• Le canal radiculaire (ou pulpe radiculaire) : délimitée coronairement par le plancher pulpaire et/ou les entrées canalaires et apicalement par le foramen apical.

Le canal radiculaire

Le canal radiculaire se divise en :

• Canal principal : majeure partie, se termine par le foramen apical.
• Canal latéral : partie moyenne de la racine.
• Canal secondaire : région apicale.
• Canal accessoire : ramification du canal secondaire.

Structures anatomiques dans la zone apicale

Plusieurs structures anatomiques sont identifiables dans la zone apicale de la racine :

• Apex anatomique : dôme apical, vertex de la racine.
• Apex radiographique : extrémité du canal, c’est l’image projetée de la partie la plus apicale de la dent.
• Constriction apicale : la zone la plus rétrécie du canal.
• Foramen apical : sortie principale du canal vers le parodonte.
• Jonction cémento-dentinaire (JCD) : lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.

Définition

La cavité d’accès est la première phase de préparation canalaire, elle consiste à réaliser une voie d’accès intracoronaire de forme, de dimension et de position bien déterminées et qui doit permettre un passage direct des instruments vers les orifices canalaires en direction apicale.

Objectifs de la cavité d’accès

• L’élimination complète du plafond de la chambre pulpaire et de son contenu.
• Mettre les parois camérales dans les prolongements des parois canalaires.
• Visualiser les entrées canalaires en préservant le plancher pulpaire.
• L’accès direct des instruments au 1/3 apical sans interférences avec les parois coronaires.
• La mise en place du champ opératoire.
• La création d’un réservoir étanche pour la solution d’irrigation.
• La tenue du pansement provisoire, donc l’étanchéité de la cavité endodontique pendant les interséances.

Préalable à toute cavité d’accès

• Avoir une bonne connaissance de l’anatomie dentaire et endodontique.
• Disposer d’un bon cliché radiographique pris avec un angulateur en technique parallèle.
• Prendre un cliché supplémentaire rétro-coronaire si la pulpe est rétractée.
• La réalisation d’une restauration pré-endodontique : les parois coronaires absentes doivent être reconstituées (assurer l’étanchéité et/ou la stabilité de la digue).

Règle générale

• La cavité d’accès sera toujours située sur les faces palatines ou linguales des dents monoradiculées et sur les faces occlusales des dents pluricuspidées.
• La chambre pulpaire se trouve toujours au centre de la couronne et se situe, en général, dans le tiers cervical de la couronne dentaire. Chez un sujet jeune, les cornes pulpaires se trouvent à la moitié, parfois au 2/3 de la couronne coronaire.
• Le plancher pulpaire est toujours situé 1 ou 2 millimètres plus apical que le collet anatomique ; il n’est jamais plus coronaire.
• Le canal radiculaire est toujours au centre de la racine.

Protocole général de réalisation de la cavité d’accès endodontique

1. Matérialisation des repères anatomiques sur la face d’accès de la dent et dessin de la cavité idéale.
2. Création d’une cavité occlusale ou palatine dont la forme générale répond à celle de la cavité idéale (fraise boule diamantée ou en carbure de tungstène montée sur turbine).
3. Approfondissement de cette cavité en direction de la chambre pulpaire jusqu’à obtenir une effraction pulpaire.
4. Suppression du reste du plafond pulpaire (fraise boule long col montée sur contre-angle bague bleu) ou bien (fraise dont la pointe est mousse : Endo Z® ou batt permettant de prévenir toute mutilation du plancher pulpaire).
5. Finition de la cavité d’accès (avec la fraise à pointe mousse). La cavité terminée doit :
   • Avoir été réalisée à minima avec un souci d’économie tissulaire.
   • Permettre à l’opérateur de voir les entrées canalaires sans avoir à bouger le miroir.
   • Présenter des parois lisses.
   • Fournir des repères fiables pour le positionnement des stops en silicone des instruments de mise en forme, sinon les pointes cuspides devront être réduites d’environ 1 mm pour des points de référence coronaire plats.

Contrôle de la cavité d’accès

• Visuel : visibilité des entrées canalaires.
• À la sonde N°17 : contrôle la suppression complète du plafond pulpaire, elle doit pouvoir glisser sur les parois de la cavité sans rencontrer de заметcontre-dépouille.
• Accès aux canaux : à l’aide de la sonde de Rheine N°3, ou par la mise en place d’une lime de petit diamètre.

Description des cavités d’accès par type de dent

On considérera que les dents sont intactes, mais rarement le cas puisque c’est généralement une destruction tissulaire importante de la couronne qui justifie la nécessité d’un traitement canalaire.

Cavité d’accès sur les dents antérieures maxillaires

Rappels anatomiques

• Monoradiculées, les incisives centrales et latérales maxillaires sont inclinées, alors que la canine est presque verticale.
• L’incisive latérale présente de façon quasi constante une courbure apicale en distopalatin qui passe inaperçue à la radiographie.
• Le canal unique a une section triangulaire qui a tendance à devenir circulaire dans la région apicale.
• La présence d’un second canal est exceptionnelle.
• La présence de canaux latéraux est beaucoup plus fréquente.

Dessin de la cavité d’accès idéale

• Pour les incisives centrales :
  • Se situe au centre de la face palatine au-dessus du cingulum.
  • L’axe de la cavité est parallèle à l’axe de la dent.
  • La forme est triangulaire à sommet arrondi avec une base vestibulaire et un sommet palatin.
• Pour les incisives latérales :
  • Le point d’élection est le même que pour l’incisive centrale.
  • La forme est plus ovalaire (déportée du côté mésial parfois).
• Pour la canine :
  • Le point d’élection est toujours le même.
  • La forme est ovalaire aplatie dans le sens vestibulo-palatin (parfois il faut entamer la cuspide pour pouvoir nettoyer la chambre pulpaire).

Approfondissement de la cavité

• Les incisives centrales et latérales maxillaires sont inclinées, alors que la canine est presque verticale. Ces axes sont à prendre en considération lors de l’approfondissement de la cavité.
• L’angulation entre l’axe de la dent et l’instrument est perpendiculaire. Elle doit être redressée pour devenir parallèle au grand axe de la dent, dès la réalisation d’une effraction pulpaire.
• Le toit de la chambre est supprimé à l’aide d’une fraise boule long col, en travaillant en retrait.
• Les triangles vestibulaire et palatin sont éliminés avec la fraise boule long col montée sur turbine dans un mouvement de retrait.
• Une fois terminée, la cavité est mise en dépouille et les différentes aspérités sont supprimées, soit à l’aide d’un instrument rotatif, soit avec les inserts sonores.

Cavité d’accès sur les dents antérieures mandibulaires

Dessin de la cavité d’accès idéale

• Pour les incisives centrales et latérales :
  • Point d’élection situé sur la face linguale dans la moitié supérieure au-dessus du cingulum.
  • Forme triangulaire dont la base est parallèle au bord incisif et le sommet est situé au niveau du cingulum.
• Pour la canine :
  • Forme ovalaire, l’axe de la cavité déportée du côté lingual.

Approfondissement de la cavité

• La fraise boule long col est orientée perpendiculairement à la face palatine des incisives jusqu’à l’effraction pulpaire. Dès que celle-ci est obten notorious, l’orientation de la fraise est redressée selon le grand axe de la dent afin d’éliminer totalement le plafond.
• Les triangles amélo-dentinaires vestibulaires et dentinaires linguaux sont à éliminer pour obtenir un accès direct au canal.
• Afin d’éviter toute manœuvre iatrogène, l’orientation des instruments rotatifs doit être la plus linguale possible.

Cavité d’accès sur les prémolaires maxillaires

Rappels anatomiques

• Les prémolaires maxillaires peuvent être biradiculées (1ère prémolaire maxillaire) ou monoradiculées (2ème prémolaire maxillaire).
• Des variations anatomiques majeures des deux prémolaires sont possibles, allant de la présence d’un canal-une racine à trois canaux-trois racines.
• La chambre pulpaire est allongée dans le sens vestibulo-lingual, aplatie dans le sens mésio-distal.

Dessin de la cavité d’accès idéale

• La première prémolaire :
  • Cavité d’accès se situe au centre de la dent (l’axe de la cavité parallèle à celui de la dent).
  • Forme ovalaire (en forme de 8) dans le sens vestibulo-palatin.
  • Le sillon central de la face occlusale ne divise pas la dent en deux parties égales, la partie vestibulaire est plus grande que la partie palatine. Donc le centre de la dent se trouve à l’intersection de la droite séparant la table occlusale en deux parties égales et de l’axe joignant les deux sommets cuspidiens.
  • Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d’autre du milieu de cet axe intercuspidien : le canal palatin est à proximité du sillon central et le canal vestibulaire en est éloigné.
• La deuxième prémolaire :
  • Contour plus rond et moins déporté vers les cuspides.

Approfondissement de la cavité

• La première prémolaire :
  • Possède une angulation marquée entre l’axe de la couronne et l’axe radiculaire.
  • Après l’effraction pulpaire, l’axe de l’instrument rotatif est redressé pour être parallèle au grand axe de la dent afin d’éliminer totalement le plafond de la chambre pulpaire.
• La deuxième prémolaire :
  • La forme de contour est ovalaire ou exceptionnellement arrondie ; allongée dans le sens vestibulo-lingual.
  • L’approfondissement de la cavité ne présente pas de difficulté particulière et l’orientation des instruments rotatifs reste perpendiculaire à la table occlusale de la dent.

Cavité d’accès sur les prémolaires mandibulaires

Dessin de la cavité d’accès idéale

• La première prémolaire :
  • La forme de contour est ovalaire et centrée sur la face occlusale.
  • L’asymétrie de la table occlusale tend à déplacer la forme de contour en direction vestibulaire.
• La deuxième prémolaire :
  • La forme de contour est ovalaire ou exceptionnellement arrondie ; allongée dans le sens vestibulo-lingual.

Approfondissement de la cavité

• L’approfondissement de la cavité ne présente pas de difficulté particulière et l’orientation des instruments rotatifs reste perpendiculaire à la table occlusale de la dent.

Cavité d’accès sur les molaires maxillaires

La première molaire

• Cavité d’accès déportée mésialement.
• La forme de contour est trapézoïdale à grande base vestibulaire et à petite base palatine.
• Trois canaux (palatin, disto-vestibulaire et mésio-vestibulaire) avec possibilité de la présence d’un 4ème canal (mésio-vestibulaire 2).

Repérage des cornes pulpaires

• Corne palatine : placée à l’intersection du sillon intercuspidien vestibulaire et du sillon principal, légèrement en palatin.
• Corne mésio-vestibulaire : située sous la pointe cuspidienne.
• Corne disto-vestibulaire :
  • Tracer une droite passant par la corne mésio-vestibulaire et parallèle à la face vestibulaire de la dent.
  • Tracer une droite passant par la corne palatine et parallèle à la face mésiale.
  • Tracer une droite joignant les deux cornes pulpaires mésio-vestibulaire et palatine.
  • Un triangle se dessine.
  • Tracer la hauteur du triangle perpendiculaire à la droite (mésio-vestibulaire – palatine).
  • La position la plus reculée de la corne disto-vestibulaire est située au niveau du sommet du triangle, elle peut varier mais se situe invariablement sur.’- la hauteur du triangle.
• 4ème canal (mésio-vestibulaire 2) : prolongement de la hauteur du triangle (en mésial de l’axe mésio-vestibulaire et palatin).

Mise en évidence du quatrième canal

• Hypochlorite de sodium : réagit avec les débris organiques et induit la production d’une effervescence visible sous forme de bulle (indique la position d’un orifice canalaire supplémentaire).
• Bleu de méthylène : une boulette de coton imbibée du colorant est placée pendant une minute dans la cavité d’accès. Après rinçage et séchage, seules les zones contenant des matières organiques et le tissu pulpaire du canal recherché restent colorées en bleu.

La deuxième et troisième molaires

• La description de la cavité d’accès reste identique pour les trois molaires maxillaires.
• L’anatomie canalaire tend à se simplifier.
• Le canal mésio-vestibulaire 2 est moins fréquent pour la deuxième molaire que pour la première (60 % contre plus de 90 %).
• Plus la dent est distale, plus la corne disto-vestibulaire a tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal mésio-vestibulaire et le canal palatin. Donc, il n’est pas rare de constater un alignement des trois canaux.

Cavité d’accès sur les molaires mandibulaires

La première molaire

• Cavité d’accès déportée mésialement.
• La forme de contour est trapézoïdale à grande base mésiale et à petite base distale, préservant la crête marginale mésiale et restant homothétique à la table occlusale.
• Corne distale : située dans l’intersection de la zone neutre limitée par les deux sillons vestibulaire et lingual des cuspides vestibulaire et linguale correspondantes et l’axe matérialisant le milieu de la dent.
• Corne mésio-linguale : située à proximité de la fossette marginale mésiale.
• Corne mésio-vestibulaire : l’intersection de l’axe (passant par la corne mésio-linguale et parallèle à la face mésiale de la dent) et la pointe cuspidienne mésio-vestibulaire.

Approfondissement de la cavité

• L’axe de la couronne est différent de celui des racines. Lors de l’approfondissement, l’inclinaison linguale de la couronne doit également être prise en compte afin d’éviter une perforation linguale de la dent.

Mise en évidence d’un second canal distal

• Si la lime endodontique est lâche au sein d’un canal large et centré sur la racine, un seul canal distal est attendu.
• Si la lime présente des difficultés d’insertion et que son orientation est angulée en direction vestibulaire ou linguale, un second canal distal est attendu dans la direction opposée.

La deuxième molaire

• Les canaux mésiaux se rapprochent, et la cavité d’accès est rectangulaire.

La troisième molaire

• Les canaux mésiaux sont très proches, et peuvent parfois fusionner.

Conclusion

La cavité d’accès endodontique est une étape de base, elle nécessite une parfaite connaissance de la morphologie radiculaire et des repères coronaux ainsi que l’élimination préalable de tous les tissus dentinaires infectés. Un bon accès coronaire aux canaux nous permet une bonne préparation canalaire et par conséquent un traitement endodontique réussi.

L’endodontie : Généralités, Buts, Principes et cavités d’accès – Odontologie Conservatrice

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• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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